單媛媛，甘譜琴，王婷，尤敏

吞咽障礙為腦卒中后病人常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率可達(dá)51%～73%[1-2]。腦卒中后吞咽障礙的臨床表現(xiàn)主要為飲水嗆咳、吞咽困難、誤吸等[3]。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，最終可造成病人發(fā)生營養(yǎng)不良、吸入性肺炎、窒息等一系列疾病，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[4-5]。因此，病人極易出現(xiàn)焦慮，抑郁等負(fù)性情緒狀態(tài)，進(jìn)而加重病人的生理障礙，降低了病人對生活的滿意度，生活質(zhì)量下降明顯[6]。近年來，心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的評定已成為醫(yī)學(xué)界越來越重要的指標(biāo)[7]。目前，對腦卒中后吞咽障礙病人抑郁狀態(tài)的研究較多，但對腦卒中吞咽障礙焦慮狀態(tài)及其與生活質(zhì)量關(guān)系的綜合研究少有報(bào)道。為了解吞咽功能障礙病人的焦慮狀態(tài)與生活質(zhì)量的關(guān)系及其相關(guān)影響因素，本文選用焦慮自評量表(SAS)以及生活質(zhì)量問卷(SF-36)對腦卒中后吞咽障礙病人的心理狀態(tài)及生活質(zhì)量進(jìn)行評估，并分析其相關(guān)影響因素，為制定更加合理的干預(yù)措施提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1臨床資料采取隨機(jī)抽樣方法，選取2017年3—8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科及康復(fù)科共80例卒中后吞咽功能障礙病人進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)與全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]相符合；經(jīng)由頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查確診為腦卒中者；生命體征平穩(wěn)，意識清楚者；病人自愿配合調(diào)查，可自行填寫問卷或由調(diào)查者代寫；簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病癥導(dǎo)致吞咽障礙者；伴有嚴(yán)重言語功能及認(rèn)知障礙者；不愿配合者。80例中男38例(47.5%)，女42例(52.5%)；年齡(71.10±12.574)歲，年齡范圍為45～92歲：文化程度：小學(xué)或以下14例(17.5%)，中學(xué)18例(22.5%)，高中、?？萍按髮W(xué)48例(60.0%)；工作狀況：職工53例(66.3%)，農(nóng)民16例(20.0% )，自由職業(yè)者11例(13.8%)；費(fèi)用支付方式：省、市醫(yī)保42例(52.5%)，農(nóng)村合作醫(yī)療19例(23.8%)，普通19例(23.8%)；收入：1 000～<2 000元16例(20.0%)，2 000～<4 000元39例(48.8%)，4 000～<6 000元25例(31.3%)；診斷狀況：腦梗死49例(61.3%)，腦出血31例(38.8%)；吞咽障礙等級[9]：二級23例 (28.8%)，三級31例(38.8%)，四級26例(32.5%)。本研究得到了安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 吞咽等級評價(jià)方法 采用洼田飲水實(shí)驗(yàn)對吞咽障礙病人進(jìn)行等級評價(jià)[9]。評價(jià)由專人負(fù)責(zé)，在病人入院時(shí)及接受問卷調(diào)查前分別進(jìn)行等級評價(jià)。

1.2.2 調(diào)查工具 (1)基礎(chǔ)資料調(diào)查問卷：采取自編式基礎(chǔ)資料問卷獲取病人的基礎(chǔ)資料情況，包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、收入、診斷、吞咽障礙等級以及醫(yī)藥費(fèi)支付方式等。(2)焦慮自評量表(SAS)：是一種評定病人焦慮主觀癥狀的臨床測量工具[10]。共包含20個(gè)條目問題，依據(jù)病人最近1周的感覺進(jìn)行評分，應(yīng)用4級分值制度，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮?？偡衷礁?，其焦慮程度越重。(3)生活質(zhì)量問卷(SF-36)[11]：該問卷涵蓋了8 個(gè)領(lǐng)域，總共36條選項(xiàng)，其中包含生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、身體疼痛(BP)、總體健康(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)、精神健康(MH)?？偡衷礁?，生活質(zhì)量越好。

1.2.3 資料收集 選擇無治療護(hù)理操作的時(shí)間段，保證安靜環(huán)境無干擾，由兩位調(diào)查者通過交談的方式來收集資料。告知病人調(diào)查目的，征求其同意，另外若病人因各種原因不便填寫者則由調(diào)查者逐項(xiàng)問答并確認(rèn)后代寫。問卷填寫完成約需10～20 min，問卷結(jié)束后檢查核對填寫情況并當(dāng)場回收。此次研究發(fā)放調(diào)查問卷80份，回收80份，有效率為100%。

2 結(jié)果

2.1SF-36各維度評分情況本組病人SF-36總評分為(43.209±11.992)分。各維度得分及其排序見表1(得分越高，則說明生活質(zhì)量越好)。

表1 吞咽障礙80例SF-36各維度評分情況

2.2SAS與SF-36各維度相關(guān)性分析本組病人SAS均與SF-36總分呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.800)，且SAS與SF-36各維度間的負(fù)相關(guān)程度均較強(qiáng)，見表2。

表2 吞咽障礙80例SAS與SF-36各維度相關(guān)性分析

2.3吞咽障礙病人SF-36的單因素分析SF-36評分的單因素分析結(jié)果顯示，9項(xiàng)指標(biāo)/變量中的4項(xiàng)指標(biāo)/變量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，分別為：收入、診斷、吞咽障礙等級以及病人的焦慮程度,見表3。

表3 吞咽障礙80例SF-36的單因素分析

2.4logistic回歸分析以本研究資料為樣本，建立非條件logistic回歸模型，因變量為SF-36評分(經(jīng)兩分類轉(zhuǎn)化后賦值：2為≤60分，1為>60分)，自變量為前述單因素分析中P<0.10的各因素，賦值情況為：收入(3=1 000～<2 000元，2=2 000～<4 000元，1=4 000～<6 000元)；診斷(2=腦梗死，1=腦出血)；吞咽障礙等級(3=四級，2=三級，1=二級)；焦慮程度(3=重度，2=中度，1=輕度)，回歸過程采用后退法，α剔除=0.05。結(jié)果：有3個(gè)變量被保留于回歸模型中(P<0.05)，提示：低收入、高吞咽障礙等級、高焦慮程度的病人其生活質(zhì)量差。其中最重要的影響因素是病人的焦慮程度，OR值高達(dá)4.71，見表4。

表4 吞咽障礙80例logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近些年，我國腦血管疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的態(tài)勢，其中腦卒中致死率最高，腦卒中后最常見的并發(fā)癥則為吞咽障礙[12]。由于吞咽障礙常導(dǎo)致眾多的病癥，如營養(yǎng)不良、誤吸、肺部感染等[13]，降低了病人的生活質(zhì)量以及戰(zhàn)勝疾病的信念，最終造成病人罹患情緒障礙性疾病，如焦慮、抑郁等。有研究顯示[14]，腦卒中后吞咽障礙病人焦慮等不良情緒發(fā)生率高，這與本研究結(jié)果相同。

本研究調(diào)查結(jié)果顯示，本組病人的SF-36總分為(43.209±11.992)分，得分最低的3項(xiàng)為PF、GH、VT。Brandao等[15]采用SF-36和日常生活活動(dòng)能力量表對老年急性吞咽障礙病人與非吞咽障礙病人進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)非吞咽障礙組生活質(zhì)量得分高于吞咽障礙組，表明年齡對病人生存質(zhì)量存在影響，而本調(diào)查研究中的病人年齡差異較大，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中后吞咽障礙病人的GH、PF得分最低，而Brandao的研究發(fā)現(xiàn)非吞咽障礙組在GH、PF、BP三方面優(yōu)于吞咽障礙組，表明吞咽障礙病人在GH、PF、BP三方面均低于正常，這與本研究結(jié)果類似。分析本文研究結(jié)果，可能由于病人的健康狀況妨礙了其活動(dòng)，使得病人日常生活行為受限，從而降低了病人對自身健康情況及精力的認(rèn)識。同時(shí)，根據(jù)本調(diào)查結(jié)果，腦卒中后吞咽功能障礙病人的SAS與SF-36呈現(xiàn)出顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，表明病人焦慮評分越高，其生活質(zhì)量越差。由于生理功能受損，腦卒中后吞咽障礙病人身心失衡，容易造成心理障礙，不僅降低病人生活質(zhì)量，還對疾病的康復(fù)效果及預(yù)后造成嚴(yán)重影響[16]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對此類病人的心理護(hù)理，及時(shí)改善其不良情緒，指導(dǎo)病人積極配合康復(fù)鍛煉，提高生活質(zhì)量[17]。

另外，本研究還表明：4個(gè)相關(guān)因素對生活質(zhì)量有不同程度的影響。在顯著性水平α=0.05下進(jìn)行有序多分類回歸分析，該分析顯示，收入、吞咽障礙等級以及病人的焦慮程度與生活質(zhì)量有顯著相關(guān)關(guān)系。Ekberg等[18]對歐洲360例吞咽障礙病人進(jìn)行心理調(diào)查，并對病人的臨床疾病因素、人口學(xué)特征與生活質(zhì)量的關(guān)系進(jìn)行了分析，多因素分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，女性病人較男性病人更易出現(xiàn)吞咽問題；年齡越大，吞咽困難發(fā)病率越高；社會(huì)支持、飲食焦慮和恐懼情緒對病人生活質(zhì)量有明顯影響。由此表明，性別、吞咽狀況、不良心理狀態(tài)、社會(huì)支持等對病人生活質(zhì)量有明顯影響，該結(jié)果與本研究結(jié)果大致相同。本調(diào)查研究結(jié)果中，收入的回歸分析表明，相較于收入低的病人，收入越高其生活質(zhì)量越好，分析可能原因?yàn)椋杭膊‘a(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)比之較??；吞咽障礙等級的回歸分析表明，相較于吞咽障礙等級高的病人，吞咽障礙等級越低其生活質(zhì)量越好，分析可能原因?yàn)椋旱燃壴降偷牟∪似淇祻?fù)的可能性越高；焦慮程度的回歸分析表明，相較于焦慮程度高的病人，焦慮程度越低其生活質(zhì)量越好，分析可能原因?yàn)椋贺?fù)性情緒障礙對病人的生理及心理均產(chǎn)生不良影響，這與官小莉等[19]研究結(jié)果相一致。

綜上所述，對于腦卒中后吞咽功能障礙病人來說，其焦慮狀態(tài)與生活質(zhì)量呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，且與多種因素相關(guān)，主要包括病人的經(jīng)濟(jì)能力、吞咽障礙等級等。因此護(hù)理人員在常規(guī)治療腦卒中后吞咽障礙病人的基礎(chǔ)上，同時(shí)要重視病人的心理康復(fù)，幫助病人消除消極的心理刺激，增強(qiáng)其心理適應(yīng)能力，從而能夠更好地控制病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于提高病人生活質(zhì)量[20]。