程金慶 李文貴

腎盂癌起源于尿路上皮細(xì)胞，多為移行上皮乳頭狀癌，為腎臟少見腫瘤，約占腎腫瘤的6%[1]。早期腎盂癌多以腎盂腎盞為中心，呈向心性生長，后期可浸潤周圍腎實(shí)質(zhì)，致受侵的腎實(shí)質(zhì)向各方向均勻增大。多數(shù)腎盂癌的診斷可通過其特征性的生長位置確定，但部分腎癌（透明細(xì)胞癌）也可向腎竇內(nèi)突入生長，侵犯腎盂腎盞[2]，不易與腎盂癌鑒別。但兩者在手術(shù)方式及后期隨訪方面存在較大差異：腎盂癌應(yīng)行腎輸尿管切除術(shù)，而腎癌應(yīng)行腎切除術(shù)；腎盂癌切除后膀胱尿路上皮癌的復(fù)發(fā)率較高，因此對該類病人較腎癌病人應(yīng)行更密切的隨訪檢查[3]。術(shù)前穿刺活檢可明確腫瘤的病理類型，但為有創(chuàng)性，病人接受度差[4]，因而臨床常應(yīng)用多層螺旋CT（MDCT）三期增強(qiáng)掃描對兩者進(jìn)行術(shù)前鑒別。本研究旨在探討腎盂癌與腎癌在MDCT三期增強(qiáng)方面的特征，以期提高對兩者的術(shù)前診斷與鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院2014年1月—2017年12月間經(jīng)病理證實(shí)的腎盂癌及腎癌病人共37例，其中腎盂癌11例，腎癌26例。腎盂癌病理類型均為移行細(xì)胞乳頭狀癌，腎癌病理類型均為透明細(xì)胞癌。病人具體臨床資料見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病人術(shù)前均在我院行腎臟平掃及三期增強(qiáng)掃描；②CT掃描前均未接受手術(shù)或放化療等治療；③腎盂癌病人病理證實(shí)存在腎實(shí)質(zhì)侵犯，腎癌病人經(jīng)病理證實(shí)存在腎盂或腎盞侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性腎臟畸形或有腎臟手術(shù)史者；②各種原因?qū)е碌哪I功能不全者；③患精神系統(tǒng)疾病和其他原因不能配合研究者。

表1 2組病人臨床資料

1.2 檢查方法 采用美國通用電氣公司64層螺旋CT（GELightSpeed VCTXT）進(jìn)行掃描。所有病人取仰臥位，雙手抱頭，采用腳先進(jìn)掃描體位，掃描范圍自腎上腺區(qū)至腎下級下緣。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，管球轉(zhuǎn)速0.35 s/r，螺距1，準(zhǔn)直64×0.625 mm，層厚 5 mm，層間距 5 mm；同時(shí)行三維多平面重組（MPR），重組層厚 0.625 mm，層間距0.625 mm。常規(guī)先行腎臟平掃，后行腎臟三期增強(qiáng)掃描。經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子碘對比劑（碘海醇注射液，含碘 350 mg/mL），劑量 1.5～2 mL/kg，注射流率3 mL/s。動脈期延遲30 s，實(shí)質(zhì)期延遲80 s，排泄期延遲 3～5 min。

1.3 影像分析 由2名主治醫(yī)師（分別為從事腹部影像診斷5年和7年）對影像進(jìn)行評價(jià)，如結(jié)果不一致，經(jīng)協(xié)商確定。主要增強(qiáng)掃描評價(jià)指標(biāo)為腫瘤/皮質(zhì)CT比值和腫瘤-皮質(zhì)CT差值。每個(gè)腫瘤選取3個(gè)興趣區(qū)（ROI）進(jìn)行測量，選取部位為腫瘤各期（平掃+三期增強(qiáng)）強(qiáng)化均勻一致區(qū)域（避開壞死、出血等區(qū)域），每個(gè)ROI大小為10 mm2，3個(gè)ROI的平均值即為腫瘤CT值。同樣，皮質(zhì)CT值為各期皮質(zhì)區(qū)域 3個(gè)ROI的平均值（每個(gè) ROI大小為10 mm2）。兩者相除即為腫瘤/皮質(zhì)CT比值，相減即為腫瘤-皮質(zhì)CT值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，2 組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)。 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 病人男，72歲，腎盂癌。A圖 CT平掃呈等密度；B圖 動脈期呈輕度不均勻強(qiáng)化；C圖 實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度略升高但仍低于腎實(shí)質(zhì)，可見腫瘤相鄰腎竇脂肪模糊，鄰近腎實(shí)質(zhì)受侵；D圖 排泄期強(qiáng)化略減低，呈充盈缺損影。

2 結(jié)果

2.1 腎盂癌及腎癌病人CT表現(xiàn) CT平掃時(shí)腎盂癌及腎癌與腎皮質(zhì)相比呈等或略低密度。腎盂癌三期增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化，部分腫瘤呈漸進(jìn)性強(qiáng)化，至排泄期呈明顯的充盈缺損影，與同側(cè)正常腎皮質(zhì)相比CT值較低（圖1）。而腎癌血供明顯較腎盂癌豐富，動脈期即呈明顯不均勻強(qiáng)化，而后至實(shí)質(zhì)期及排泄期腫瘤強(qiáng)化程度明顯較動脈期減低，整體呈“快進(jìn)快出”方式，因此腎癌病人動脈期的腫瘤與同側(cè)正常腎皮質(zhì)相比CT值相當(dāng)，而實(shí)質(zhì)期與排泄期CT值均較腎皮質(zhì)低（圖2）。

2.2 腎盂癌及腎癌病人CT參數(shù)比較 腎盂癌病人動脈期及實(shí)質(zhì)期的腫瘤/皮質(zhì)CT比值均低于腎癌病人（均P＜0.05），2組病人平掃及排泄期的腫瘤/皮質(zhì)CT比值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。腎盂癌病人實(shí)質(zhì)期的腫瘤-皮質(zhì)CT差值低于腎癌病人（P＜0.05），而2組病人平掃、動脈期及排泄期的腫瘤-皮質(zhì)CT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

圖2 病人男，67歲，腎癌。A圖 CT平掃呈等密度；B圖 動脈期邊緣可見不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部可見大片狀囊變壞死區(qū)，左側(cè)腎盞受累；C圖 實(shí)質(zhì)期腫瘤實(shí)質(zhì)部分輕度強(qiáng)化；D圖 排泄期實(shí)質(zhì)部分強(qiáng)化明顯較前減低。

表2 2組病人平掃及三期增強(qiáng)CT參數(shù)比較

3 討論

術(shù)前精確區(qū)別腎盂癌及腎癌具有重要臨床意義。部分腎盂癌病人由于術(shù)前診斷為腎癌而致使術(shù)中只單純切除了患側(cè)腎臟，當(dāng)病理結(jié)果證實(shí)為腎盂癌后，又行第2次手術(shù)切除同側(cè)輸尿管及行膀胱袖狀切除術(shù)，增加了病人的二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及痛苦[5]。同時(shí)，由于腎盂癌病人易伴發(fā)輸尿管及膀胱腫瘤等[6]，故需要更加密切的臨床監(jiān)測，隨訪密度及檢查項(xiàng)目均多于腎癌病人。穿刺活檢是術(shù)前診斷兩者最為準(zhǔn)確的方式，但其應(yīng)用率并不高，現(xiàn)有的臨床指南也不推薦所有病人行穿刺活檢確診，此外，穿刺活檢存在著一定的缺陷，包括較高的假陰性率[7-8]。

腎臟三期增強(qiáng)CT掃描可通過描繪腫瘤位置、形態(tài)及血流動力學(xué)特征對腎盂癌及腎癌進(jìn)行鑒別，因而在臨床上應(yīng)用廣泛。Baron等[9]將腎盂癌的CT表現(xiàn)分為3型：Ⅰ型為腎盂內(nèi)腫塊型；Ⅱ型為腫塊浸潤實(shí)質(zhì)型；Ⅲ型為盂壁增厚型。其中，Ⅰ、Ⅲ型在CT增強(qiáng)掃描時(shí)表現(xiàn)較為直觀，診斷相對容易，而Ⅱ型腎盂癌可侵犯、壓迫腎實(shí)質(zhì)，向腎盂外生長，與部分腎癌不易區(qū)分[10]。Raza等[11]通過研究提出腎盂癌的6個(gè)特征：①腎內(nèi)腎盂癌位于集合系統(tǒng)；②表現(xiàn)為腎盂腎盞內(nèi)的充盈缺損；③腎臟輪廓得以維持；④無囊變或壞死；⑤腫瘤呈均勻、中等強(qiáng)化；⑥可延伸至腎盂輸尿管連接部。本研究中腎盂癌的獨(dú)特血流動力學(xué)特征與腎癌相比也具有重要的鑒別意義。腎盂癌與腎癌在CT三期增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式上有一定的特征，典型的腎盂癌呈輕度強(qiáng)化或漸進(jìn)性強(qiáng)化，腎癌呈快進(jìn)快出的強(qiáng)化方式，一般易于區(qū)分。但當(dāng)腎盂腎盞均受累時(shí)，單純利用腫瘤位置或強(qiáng)化方式難以鑒別兩者。此時(shí)，利用CT后處理工作站對腫瘤區(qū)域各期的CT值進(jìn)行準(zhǔn)確測量，可量化腫瘤的強(qiáng)化程度，對兩者的鑒別提供更多依據(jù)。本研究中腎盂癌在動脈期及實(shí)質(zhì)期強(qiáng)化程度低于腎癌，其腫瘤/皮質(zhì)CT比值在上述兩期均存在差異，而腫瘤-皮質(zhì)CT值只在實(shí)質(zhì)期存在差異，表明腫瘤/皮質(zhì)CT比值更能夠量化反映腫瘤強(qiáng)化程度上的差異，對兩者的鑒別具有更大的價(jià)值。本研究結(jié)果顯示三期增強(qiáng)CT掃描可準(zhǔn)確提供腎盂癌的腫瘤血供特征，這為部分不適于穿刺的病人提供了良好的診斷依據(jù)，并有望成為腎盂癌的又一CT特征。

本研究采用的腫瘤/皮質(zhì)CT比值和腫瘤-皮質(zhì)CT值較單純的CT值可提供更為個(gè)性化的強(qiáng)化特征表現(xiàn)。由于每例病人的CT掃描時(shí)相相對一致，而腎臟血供特征卻因人而異，單純測量CT值的方式在實(shí)際應(yīng)用中并不準(zhǔn)確。因此，本研究采取了與腎皮質(zhì)CT值相比及相減的方式來縮小個(gè)體間差異，以達(dá)到更準(zhǔn)確評估腎腫瘤強(qiáng)化特征的目的。本研究結(jié)果也表明，腫瘤/皮質(zhì)CT比值具有更佳的鑒別診斷價(jià)值。本研究中采取的3個(gè)小ROI取平均值的方式也可相對消除腫瘤異質(zhì)性的差異，有研究中采用的大ROI的測量方法，將腫瘤整體盡可能包括，這增大了腫瘤異質(zhì)性帶來的影響，對鑒別效果也產(chǎn)生了不良的影響。因此，采用多個(gè)小ROI的測量方式對測量腎盂癌的血流動力學(xué)特征更為準(zhǔn)確。Bata等[5]的研究也表明小ROI多點(diǎn)測量的方式能夠區(qū)別腎盂癌及腎癌的血流動力學(xué)特征，而采用大ROI時(shí)兩者各期間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與本研究結(jié)果一致。

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，MRI及CT灌注技術(shù)也逐步應(yīng)用于腎盂癌的診斷[12-14]，但MRI腎臟掃描存在著部分人群禁忌及掃描配合要求高的缺點(diǎn)，因而應(yīng)用率明顯低于CT增強(qiáng)掃描。CT灌注成像獲得的腎臟腫瘤血供特征更為確切，但其輻射劑量較高，且缺乏排泄期掃描時(shí)相，病人接受度較普通CT三期增強(qiáng)掃描仍較低。

本研究應(yīng)用小ROI測量的方式鑒別了腎盂癌與腎癌三期增強(qiáng)掃描CT強(qiáng)化特征的差異，該方法操作簡單、易行，且對兩者有良好的鑒別效果。但本研究尚存在以下不足：樣本量較小，特別是腎盂癌數(shù)量；未能收集到其他腎癌病理類型，如腎嫌色細(xì)胞癌等，因而對其他特殊類型的腎癌與腎盂癌的鑒別價(jià)值有限。在后續(xù)的研究中將加大樣本量，為提高腎臟三期增強(qiáng)CT掃描的診斷效能提供更多參考。