唐 坤 鄭泳娟 黃進(jìn)城

廣東省東莞市第三人民醫(yī)院，廣東東莞 523326

臨床上較為常見的嚴(yán)重威脅女性健康的疾病之一就是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）[1]。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變與高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染密切相關(guān)，SIL形成后繼續(xù)發(fā)展，突破上皮下基底膜，浸潤間質(zhì)，形成宮頸浸潤癌，因此，它也被稱為宮頸癌的癌前病變[2]。對宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變早期發(fā)現(xiàn)和治療可以有效的抑制進(jìn)一步病變成為宮頸癌[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，陰道鏡檢查也得到了廣泛的運(yùn)用，它具有傷口小、操作簡單、不易交叉感染、可以多次檢查、對患者傷害小等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上具有重要的應(yīng)用價值。為了研究陰道鏡下定位活檢方案對于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變進(jìn)行診斷的臨床應(yīng)用價值，特選我院387例陰道鏡下定位活檢患者（入院時間為2018年11月～2019年4月）作為研究對象，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2018年11月～2019年4月我院收治的387例陰道鏡下定位活檢患者作為研究對象，對活檢標(biāo)本進(jìn)行病理檢查，采用簡單隨機(jī)抽樣將結(jié)果根據(jù)WHO女性生殖器腫瘤分類（2014）建議采用與細(xì)胞學(xué)分類相同的二級分類法（即LSIL和HSIL）， 將患者分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）、慢性宮頸炎共三組。其中低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）患者156例，年齡19～69歲，平均（34.2±2.1）歲；已婚患者132例，未婚患者24例；產(chǎn)次0～5次，平均產(chǎn)次（1.98±0.31）次。高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者60例，年齡25～59歲，平均（36.2±1.2）歲；已婚患者44例，未婚患者16例；產(chǎn)次0～4次，平均產(chǎn)次（1.67±0.21）次。慢性宮頸炎患者171例，年齡20～68歲，平均（35.0±1.1）歲；已婚患者151例，未婚患者20例；產(chǎn)次0～5次，平均產(chǎn)次（2.19±0.11）次。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）陰道鏡下多點(diǎn)活檢；（2）患者知情并自愿；（3）由組織病理學(xué)醫(yī)師診斷為宮頸鱗狀上皮病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有診斷或治療過的CIN或?qū)m頸癌者；（2）有任何其他惡性疾病；（3）有自身免疫疾病或正接受免疫抑制治療；（4）妊娠婦女。

1.3 儀器

本次研究采用深圳市理邦精密儀器股份有限公司生產(chǎn)的EDAN C3型電子陰道鏡，可以對患者資料和圖片進(jìn)行管理和計(jì)算。

1.4 陰道鏡檢查指征

（1）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查LSIL及以上、或ASCUS伴高危型HPV陽性；（2）HPV檢測16或18型陽性者，或其他高危型HPV陽性持續(xù)1年以上者；（3）肉眼檢查可疑宮頸腫瘤。

1.5 方法

在檢查前24h內(nèi)嚴(yán)禁患者進(jìn)行性生活或者任何陰道操作。在對患者進(jìn)行陰道鏡檢查時，要考慮患者感受，輕輕地將窺陰器置入患者陰道內(nèi)，充分暴露患者子宮頸，同時將患者子宮頸表面的分泌物使用干凈無菌棉球擦拭干凈，保持患者宮頸內(nèi)潔凈，防止檢查時出現(xiàn)不必要的失誤。然后觀察患者宮頸的顏色、形狀等全貌，根據(jù)患者病變情況，再用沾有3%冰醋酸的棉球均勻涂抹患者宮頸，30秒后對患者的子宮頸內(nèi)柱狀上皮和轉(zhuǎn)化區(qū)進(jìn)行觀察，對子宮頸內(nèi)的顏色、形態(tài)和血管變化進(jìn)行仔細(xì)觀察，尋找到異常病變位置。最后用沾有Lugol’s 碘溶液的棉球涂抹患者宮頸，在醋酸試驗(yàn)及碘試驗(yàn)異常圖像部位或可疑病變部位取活檢。用10%的福爾馬林對取出來的組織進(jìn)行固定分瓶，送去進(jìn)行病理檢查。

1.6 陰道鏡圖像

正常陰道鏡圖像：原始的鱗狀上皮、柱狀上皮和正常的轉(zhuǎn)化區(qū)。

異常陰道鏡圖像：1級病變（次要病變）：薄醋酸白上皮、邊界不規(guī)則地圖樣、細(xì)小鑲嵌、細(xì)小點(diǎn)狀血管；2級病變（主要病變）：厚醋酸白上皮、邊界銳利、粗大鑲嵌、粗大血管、袖口狀腺體開口等；非特異病變：白斑、糜爛、碘試驗(yàn)不染色[4]。

在有些患者的宮頸內(nèi)會出現(xiàn)多個異常，在鏡下圖像中也會呈現(xiàn)出許多異常疊加在一起，本研究統(tǒng)計(jì)時采取特異性較強(qiáng)的圖像為標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變（SIL）的檢出率

387例陰道鏡下定位活檢患者中宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變病變（SIL）患者216例，占55.81%，其中19～29歲患者37例，30～49歲患者151例，50歲以上患者28例。由此可見，30～49歲的患者發(fā)病率較高，是宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的高發(fā)年齡。其中低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）患者156例，高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者60例。慢性宮頸炎患者171例，占44.19%。

2.2 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道鏡圖像

患者異常陰道鏡圖像中主要有醋酸白上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌等病變，每一病例本研究選取特異性較強(qiáng)的圖像類型作為計(jì)數(shù)標(biāo)準(zhǔn)。低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）患者、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者、慢性宮頸炎患者中醋酸白上皮患者分別有醋酸白上皮101例、37例、42例；點(diǎn)狀血管43例、13例、36例；鑲嵌12例、10例、2例。其他為鱗狀上皮、柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)、碘試驗(yàn)不染色等非特異病變。見表1及圖1。

表2 三組患者的異常陰道鏡圖像合并

表1 三組患者的異常陰道鏡圖像

圖1 宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的陰道鏡圖像

2.3 三組患者的異常陰道鏡圖像合并

很多患者同時有多種異常陰道鏡圖像并存，宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變級別越嚴(yán)重，陰道鏡圖像的合并病變程度越高。低級別鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）患者、高級別鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）患者、慢性宮頸炎患者中醋酸白色上皮和鑲嵌19例、23例、1例；鑲嵌和點(diǎn)狀血管13例、15例、0例；醋酸白色上皮、鑲嵌和點(diǎn)狀血管三聯(lián)征2例、6例、0例。見表2。

2.4 三組患者中異常陰道鏡圖像分級情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，LSIL患者中出現(xiàn)陰道鏡下1級病 變121例（77.56%），2級 病 變35例（22.44%）；HSIL患者中出現(xiàn)1級病變7例（11.67%），2級病變53例（88.33%）；慢性宮頸炎患者中出現(xiàn)1級病變171例（100.00%），未發(fā)現(xiàn)2級病變患者。見表3。

3 討論

宮頸疾病為臨床上女性疾病中較為棘手的問題之一，其中宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變是與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的一組子宮頸病變[5]。宮頸癌是女性臨床上最常見的惡性腫瘤之一，它嚴(yán)重威脅了女性的正常生活和健康，但早期宮頸癌及時控制治療會有較好的治療效果[6-7]。因此，及時對宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的患者進(jìn)行診斷和治療，可以預(yù)防宮頸癌的發(fā)生。宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變無特殊癥狀，在臨床表現(xiàn)上無法準(zhǔn)確判斷，用肉眼觀察也無法及時判斷和診斷[8-9]。但陰道鏡下定位活檢可以通過鏡頭放大的優(yōu)勢觀察到患者宮頸上皮的細(xì)微病理變化，通過放大患者宮頸圖像，對宮頸異常部位進(jìn)行定位活檢，進(jìn)而及時發(fā)現(xiàn)患者宮頸問題[10]。它具有創(chuàng)傷小、不易交叉感染、操作簡單、對宮頸疾病的分辨率高等優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床的有效診斷[11-12]。

表3 三組患者中異常陰道鏡圖像分級情況[n（%）]

經(jīng)研究表明，醋酸白上皮、點(diǎn)狀血管、鑲嵌等為宮頸上皮內(nèi)病變患者陰道鏡的異常圖像表現(xiàn)；SIL病變級別越高，陰道鏡圖像的合并病變程度越高，且出現(xiàn)陰道鏡下2級病變（主要病變）的幾率越大，HSIL組顯著高于LSIL組，LSIL組顯著高于慢性宮頸炎組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，陰道鏡可以觀察到肉眼所見不到的微小病變，并且可以明確的顯示病變的形狀、顏色及位置[13-14]。于陰道鏡下異常圖像處定位活檢可以大大提高檢出率，具有明顯的優(yōu)勢[15-16]。

綜上所述，對于宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變患者采用陰道鏡下定位活檢是一個可靠的早期診斷手段，陰道鏡下定位活檢運(yùn)用價值較高，醫(yī)療費(fèi)用較少，診斷效果明顯，值得在臨床上廣泛推廣。