馬 春，趙建軍

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院老年病科，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病科，長春 130021）

趙建軍教授，博士，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，國家中醫(yī)藥管理局師承導(dǎo)師，吉林省名中醫(yī)，從事臨床工作數(shù)十載，曾任衛(wèi)生部重點(diǎn)?？茙ь^人、國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科帶頭人、重點(diǎn)?？茙ь^人、重點(diǎn)研究室主任。擔(dān)任中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病分會(huì)副主任委員，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)腦病分會(huì)副會(huì)長，中藥協(xié)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長，中華中藥協(xié)會(huì)腦病分會(huì)副會(huì)長。尤善于治療腦卒中、癡呆、偏頭痛、郁病、失眠證、癲癇等疑難病癥。對(duì)癲癇及其合病的治療有獨(dú)到的見解，現(xiàn)從用蟲類藥治療癲癇伴焦慮狀態(tài)的角度總結(jié)趙建軍教授的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 癲癇來源及歷史沿革

癲癇，民間俗稱“羊癲瘋”，是一種反復(fù)發(fā)作性神志異常的疾病[1]。首見于《內(nèi)經(jīng)》“人生而有病癲疾者……病名為胎病，此得之在母腹中時(shí)，其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發(fā)為癲疾也”[2-3]，指出癲癇可為先天之疾。隋·巢元方將癲與癇分開而論，還將癇以病因分為風(fēng)癇、驚癇、食癇、痰癇等，并指出癇病為醒后復(fù)發(fā)之疾。至宋代出現(xiàn)“癲癇”合稱，《三因極一病證方論·癲癇緒論》中指出癲癇的病機(jī)為五臟氣機(jī)不平，陰陽逆亂所致。明代朱丹溪對(duì)癲癇亦有很深刻的理解，認(rèn)為癲癇之病“無痰不做癇”[4]?！杜R證指南醫(yī)案·癲癇》中以龍薈丸治療癇之實(shí)證，養(yǎng)營湯或河車丸治療癇之虛證。明清時(shí)代的醫(yī)家對(duì)癲癇了解更為深入，治療方法亦各有不同，如龍馬自來丹、六君子湯、黃芪赤風(fēng)湯等從活血化瘀、健脾化痰等諸多方面著手，療效顯著[5-6]。

2 病因病機(jī)

長期癲癇患者發(fā)生心理疾病的概率較高，其中最突出的為焦慮狀態(tài)。趙建軍教授認(rèn)為，癲癇伴焦慮狀態(tài)的病因病機(jī)應(yīng)從以下兩方面入手。

2.1 從肝論治 《內(nèi)經(jīng)》中有“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”以及“諸風(fēng)掉弦，皆屬于肝”的論述[3]，結(jié)合《臨證指南醫(yī)案·癲》“狂由大驚大恐，病在肝膽胃經(jīng)，三陌并而上升，故火熾則痰涌，心竅為之閉塞。癲由積憂積郁，病在心脾包絡(luò)、三陰蔽而不宣，故郁則痰逃，志為之混淆”。可知癲癇的病因病機(jī)與“痰”密切相關(guān)，而痰的生成與肝密切相關(guān)，且肝失其職為癲癇發(fā)病主要原因之一[7-8]，焦慮狀態(tài)亦同。肝失疏泄，則氣機(jī)郁閉，日久化火，導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。阻遏水液運(yùn)行，釀液成痰，則痰熱擾神；劫爍津液，筋脈失養(yǎng)，則陰虛風(fēng)動(dòng)，發(fā)為癲癇。癲癇患者常因發(fā)病于人前，自尊心受到傷害；又因病程頗久，治療效果不佳，易引起患者焦慮及抑郁心態(tài)?！鞍俨∩跉狻?，機(jī)體因郁致病又因病致郁，周而復(fù)始，病情加重，郁久化火，引動(dòng)肝風(fēng)；“風(fēng)為百病之長”，最易與它邪合病，風(fēng)痰火相合，久病入絡(luò)，則痰瘀互結(jié)，蒙蔽清竅，致五臟氣血功能失常，氣機(jī)逆亂，發(fā)為此病。

2.2 從脾論治 《慎齋遺書·羊癲風(fēng)》言：“羊癲風(fēng)，系先天之元陰不足，以致肝邪克土傷心故也”，可知癲癇與心、肝、脾、腎相關(guān)。“肝常有余”，木勝乘土，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，不能運(yùn)化水液，積聚成痰?！捌樯抵础?，亦為后天之本，主統(tǒng)血，脾氣不健，則人體氣血不足，運(yùn)行不暢，阻遏氣機(jī)，使肝郁更甚。李中梓認(rèn)為，“治痰不理脾，非其治也……故治痰當(dāng)先補(bǔ)脾，脾復(fù)健運(yùn)之常，而痰自化矣”，若以健脾化痰法治癇應(yīng)運(yùn)。與此同時(shí)，若兼顧腎陽，先后天之本得以健運(yùn)，痰飲自化，氣運(yùn)自暢。《金匱要略》云“見肝知病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”[9]，脾為中央屬土，脾胃功能正常，則余臟得安，以肝臟為典型，可見肝脾關(guān)系緊密，一損俱損。

趙建軍教授認(rèn)為，痰為癲癇主要病因之一，起病因?yàn)樘得孕母[，痰熱擾神。郁、火為焦慮狀態(tài)的主要病因之一，起病多因肝氣郁結(jié)，郁久化火，橫逆乘土，氣血失調(diào)。痰濕之邪的生成責(zé)之肝脾，兩臟功能失衡，則人體疏泄與運(yùn)化、藏血與統(tǒng)血功能失司，郁久化火，久病入絡(luò)，形成血瘀之證[10-11]，因此，治療時(shí)應(yīng)從肝脾入手，理氣化痰，清肝解郁，養(yǎng)陰息風(fēng)，活血通絡(luò)。

3 治則治法

癲癇伴焦慮狀態(tài)主要致病因素為風(fēng)、火、痰、郁、瘀，趙建軍教授從肝脾論治，以疏肝解郁，搜剔血絡(luò)，鎮(zhèn)痙安神為大法，條達(dá)肝氣，濡養(yǎng)筋脈，則內(nèi)風(fēng)無所起；健運(yùn)脾胃，水液四布，則痰飲無所生；聯(lián)合搜剔入絡(luò)，安神解痙之品，效果頗佳。

4 用藥特色

趙建軍教授認(rèn)為，癲癇之病，久病入絡(luò)，故治療時(shí)善用蟲類藥，以平肝熄風(fēng)、化痰止痙、舒筋通絡(luò)、滋腎固本[12]。方以蟲類藥為主，佐以疏肝解郁，清泄肝火之品。

自擬癲癇方：全蝎10 g，僵蠶10 g，蜈蚣2條，羚羊角5 g，石菖蒲30 g。

所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。方中全蝎息風(fēng)鎮(zhèn)痙通絡(luò)，《綱目》云：“蝎，足厥陰經(jīng)藥也，蝎乃治風(fēng)要藥”，眾醫(yī)家指出全蝎有開風(fēng)痰之效；蜈蚣功同全蝎[13]，張錫純言：“蜈蚣走竄之力最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開之……其性尤善搜風(fēng)，內(nèi)治肝風(fēng)萌動(dòng)，癲癇眩暈”，二者均性善走竄，善于剔邪搜絡(luò)，為息風(fēng)止痙圣品[14-15]；僵蠶息風(fēng)止痙，化痰散結(jié)，朱良春認(rèn)為，“僵蠶透骨搜風(fēng)之力很強(qiáng)，乃截風(fēng)要藥”[16]，三者均歸肝經(jīng)，合用熄風(fēng)止痙，平抑肝陽。方毅等[17]認(rèn)為，久病入絡(luò)之病，邪難出，葉天士言“勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走諸靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅(jiān)，徒入臟腑者有間”，因此，治療此類疾病時(shí)，需要“追拔沉混氣血之邪”之品，非蟲類不可，故上三藥合為君藥。羚羊角平肝息風(fēng)，石菖蒲開竅豁痰，開胃醒神，共為臣藥。趙建軍教授指出，肝體陰而用陽，以血為養(yǎng)，因此，治療時(shí)應(yīng)視病情佐以平肝、柔肝、伐肝之品，選藥不宜過于峻烈，而蟲類藥為血肉友情之品，善滋腎固本，可防攻罰太過，以防傷及肝的升發(fā)之功，可時(shí)時(shí)維護(hù)其柔潤之體，顧護(hù)正氣與后天之本，此為蟲類藥治療癲癇及其并病的精髓所在。

治療癲癇伴焦慮狀態(tài)時(shí)，以癲癇方為主，佐以疏肝解郁，健脾安神，清肝瀉火之品，肝脾同治，氣血同調(diào)，調(diào)情益志，提高患者生活質(zhì)量，減少癲癇發(fā)作，二者相輔相成，效果顯著。

5 病案舉例

楊某，女，58歲，于2018年5月22日初診?；颊甙l(fā)作性抽搐30年余，加重5年。自述常于血壓低時(shí)出現(xiàn)上述癥狀，口服卡馬西平未見效果，平均每周發(fā)作2次，突發(fā)抽搐，無意識(shí)，時(shí)有精神緊張，口干，夜寐尚可，納可，二便調(diào)。查血壓：130/80 mmHg，舌質(zhì)淡，苔薄，脈弦。既往史：癲癇39年。診斷：癲癇、焦慮狀態(tài)。給予全蝎10 g，僵蠶10 g，蜈蚣2條，羚羊角5 g，石菖蒲30 g，柴胡15 g，川芎15 g，香附15 g，梔子15 g。當(dāng)歸15 g，白芍15 g，遠(yuǎn)志15 g，淡豆豉20 g，郁金30 g，炒棗仁30 g，夜交藤50 g，朱砂0.75 g，5劑，水煎服。2診：發(fā)作2次。查舌淡，苔白，脈弦滑。予上方加龍齒25 g，磁石25 g，5劑，水煎服。3診：發(fā)作2次，癥狀減輕。查舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。予上方加瓜蔞30 g，天竺黃15 g，5劑，水煎服。4診：未發(fā)作。查舌淡，苔白，脈弦滑。予上方加白芥子5 g，5劑，水煎服。5診：未發(fā)作。查舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦。予上方去瓜蔞，5劑，水煎服。6診：發(fā)作1次，查舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。予上方加佛手20 g，枳殼20 g，10劑，水煎服。7診：未發(fā)作。舌淡，苔白，脈弦。予上方加去天竺黃，加香櫞20 g，浮小麥35 g，5劑，水煎服。隨訪6個(gè)月，發(fā)作2次。

按語：患者為中老年婦女，體質(zhì)、社會(huì)、家庭等因素影響壓力大，無法自調(diào)，致使腎陰陽失調(diào)，常涉及到其他臟腑，尤以心、肝、脾為主[18]?；颊叱跻蝮@嚇而發(fā)病，后因精血不足，腎陰虧耗，臟腑失養(yǎng)。又“乙癸同源”，腎水不足以涵養(yǎng)肝木，不足以濟(jì)心火。先天益虧則后天益損，致使脾失健運(yùn)。結(jié)合臨床癥狀可確診為癲癇伴焦慮狀態(tài)?；颊卟〕梯^長，肝郁化火，釀液成痰，痰蒙神竅，生風(fēng)入絡(luò)，故見上述癥狀及舌脈體征。