楊 麗，時燕萍

（南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，南京 210029）

盆腔炎性疾病后遺癥，又名“慢性盆腔炎”，臨床可表現(xiàn)為不孕，異位妊娠，慢性盆腔痛，盆腔炎性疾病反復發(fā)作[1]。西醫(yī)對于盆腔炎性疾病后遺癥的治療沒有特別有效的方法，時燕萍教授從事中西醫(yī)臨床工作近40年，擅長治療盆腔炎、子宮內膜異位癥等婦科疑難雜病，對于盆腔炎的治療有著獨到的見解。現(xiàn)將時燕萍教授經(jīng)驗分條闡述。

1 病因病機認識

1.1 濕熱為本病的主要致病因素 濕性趨下，易傷及人體的陰位。濕邪侵襲陰戶，直中胞中，則可導致婦科疾病。濕性黏滯，濕邪為病，常遷延時日，纏綿難愈。濕邪分為外濕和內濕，外濕多由氣候、淋雨或久居濕地而致，內濕多責之于脾，正如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕熱之邪難以祛除，易阻滯氣血運行，臨床可見下腹痛[2]。該病的病因復雜，但總體可概括為“濕、熱、瘀、寒、虛”5個方面[3]，臨床證型多分為濕熱瘀結、氣滯血瘀、寒濕瘀滯、氣虛血瘀、腎虛血瘀。時燕萍教授認為，本病雖然證型較多，但臨床觀察以濕熱瘀結最為常見。時燕萍教授認為，現(xiàn)代人競爭壓力不斷加大，思慮勞作易傷脾，導致濕濁內蘊，加之越來越多的年輕人選擇甜食、油炸、辛辣食品，體型往往向腹型肥胖發(fā)展，“肥人多痰、多濕”，因而易生濕熱之邪，易使盆腔炎性疾病后遺癥反復發(fā)作。

1.2 瘀血阻滯為本病的根本病機 濕熱之邪阻滯沖任、胞宮，與氣血搏結，聚結成瘀。瘀血形成之后，不但失去了正常血液的濡養(yǎng)作用，而且還影響血液的運行，出現(xiàn)下腹部包塊、不孕等癥。時燕萍教授認為，瘀血有“濃、黏、凝、聚”的特點，“初病在經(jīng)，久病入絡”“初病在氣，久病入血”“氣滯必血瘀”，對于盆腔炎性疾病后遺癥這種病程長，病情纏綿的疾病，瘀血的存在是關鍵，正所謂“舊血不去，新血不生”。

1.3 正氣不足，余邪未盡為本病反復發(fā)作的主要原因 時燕萍教授認為，正氣的強弱起著主導作用，正氣不足，對于外邪的抵抗能力下降，外邪乘虛而入，乃致發(fā)病。即所謂的“邪之所湊，其氣必虛”[4]。從臟腑辨證來看，盆腔炎性疾病后遺癥多責之腎、肝、脾[5]。時燕萍教授認為，該病多表現(xiàn)為腎陽虛，脾陽虛，肝郁。濕為陰邪，日久易傷陽氣，既可傷腎陽，又可傷脾陽；濕邪重濁黏膩，致病纏綿難愈，久病則虛，久病及腎；抑或女性先天不足，腎陽虛衰。脾為后天之本，后天脾陽虛無以運化水濕，致水濕壅滯。“女子以肝為先天”，女性抑郁惱怒，會影響肝臟的疏泄功能。“肝體陰而用陽”，肝失疏泄，氣機不暢，“氣滯則血凝”，易致血瘀，盆腔炎性疾病后遺癥反復發(fā)作，也會使得女性更加煩躁易怒，導致肝氣郁滯不疏，影響女性的生活質量。本病每值經(jīng)期前后及情志不遂時加重[6]。

綜上所述，時燕萍教授認為，濕熱瘀阻型盆腔炎性疾病后遺癥為本虛標實之癥，“濕熱”為本病的主要致病因素，“瘀血阻滯”為本病的根本病機，盆腔炎性疾病后遺癥多累及肝脾腎，治療以清熱，利濕，活血為主，不可過用補益之品，以防滋膩礙胃，化生濕邪。

2 方藥選擇

《傅青主女科》云：“其實血與濕不能兩分，世人以赤帶屬之心火誤矣。治法須清肝火而扶脾氣，則庶幾可愈。方用清肝止淋湯。” 傅青主認為，赤帶乃肝郁脾虛，使?jié)駸崽N于帶脈，與氣血搏結，聚結成瘀，可用治血之品，使火自清，濕自除[7]。其藥物組成有白芍、當歸、生地黃、阿膠、牡丹皮、黃柏、牛膝、香附、紅棗、黑豆。時燕萍教授自擬的“清利方”，是在清肝止淋湯基礎上加減而成，方藥：續(xù)斷、黃芩、黃柏、全當歸、赤芍、炒白芍、川牛膝、茯苓、澤蘭、澤瀉、生薏苡仁、醋香附、蒲公英、炒椿皮、蒼術、白術。

時燕萍教授認為，“濕熱”為本病的主要致病因素，“瘀血阻滯”為本病的根本病機，“正氣不足，余邪未盡”為本病反復發(fā)作的主要原因，時燕萍教授不主張應用過多的補益之品，補益之品多滋膩礙胃，易生濕邪，不僅正氣難復，而且會加重沖任氣血瘀滯，氣滯則濕停，導致濕邪留戀，閉門留寇[8]。因此，治療以清熱，利濕，活血為主，兼補腎健脾疏肝。自擬的“清利方”中香附可疏肝解郁，調經(jīng)止痛。有研究表明，香附有抑菌消炎作用[9]，輔以可于土中瀉木、斂陰益營的白芍，于血中活滯、散邪行血的赤芍，有研究證實，赤芍可通過多靶點干預達到抗栓抗凝和改善血液流變學的作用[10]，補血活血的當歸，可濡養(yǎng)肝陰，疏理肝氣，養(yǎng)血活血，使得氣血調暢，則病乃可愈。濕邪日久，易郁而化熱，佐以黃芩、黃柏、炒椿皮苦寒以清熱燥濕，蒲公英清熱利水，發(fā)揮抑菌消炎的作用[11]。肝郁脾虛，脾虛濕盛，久則濕熱內蘊，而茯苓、生薏苡仁健脾利水滲濕，澤瀉滲濕泄熱，蒼術偏于燥濕，白術偏于健脾，使?jié)袢t熱自除。對于盆腔炎性疾病后遺癥這種病程長，病情纏綿的疾病，瘀血的存在是關鍵，正所謂“舊血不去，新血不生”，需要用活血化瘀之品，澤蘭入血分，具有活血調經(jīng)，祛瘀，利水之效，牛膝可引經(jīng)血下行，生用能去惡血。久病及腎，多有腰酸之癥，加用續(xù)斷補肝腎。

時燕萍教授認為，盆腔炎性疾病后遺癥病因病機復雜，臨床表現(xiàn)多樣，故時燕萍教授處方用藥時并非一成不變，而是因人制宜，以清利方為基礎，根據(jù)患者具體情況進行加減，以期得到最佳的臨床效果。若熱象明顯者，可酌加敗醬草、紫草等增強清熱祛瘀的功效，有研究表明，敗醬草有抑菌、抗炎、抗病毒的作用[12]。若腹痛明顯，可酌加延胡索、仙鶴草止痛；若檢查能觸到大小不等的腫塊，可酌加夏枯草、金銀花清熱散結，金銀花有良好的鎮(zhèn)痛、消炎的作用[13]；若瘀血明顯，可加用馬鞭草活血散瘀，研究表明，其還有抗炎的作用[14]。若乏力明顯，可加黨參、黃芪益氣健脾；若腰酸明顯，可加用鹽杜仲補肝腎；若失眠多夢，可酌加柏子仁養(yǎng)心安神。

3 生活保健

時燕萍教授認為，“正氣存內，邪不可干”，主張患者適當鍛煉，增強體質?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”。提示病人應該均衡清淡飲食，少食辛辣刺激、肥甘厚味之品[15]?！饵S帝內經(jīng)》曰：“善醫(yī)者，必先醫(yī)其心，而后醫(yī)其身”，該病易反復發(fā)作，患者多表現(xiàn)為抑郁、焦慮，通過病房環(huán)境干預、健康宣教、營造和諧氛圍、放松訓練等可以使患者的消極情緒得到有效緩解[16]。心-腎-子宮軸的理論，強調心的重要地位，晚上要早睡，不要熬夜，以免耗傷陰血，陰血被熱灼，煎熬成癥，加重病情。

4 病案舉例

陳某，女，36歲，已婚。主訴：經(jīng)行腹痛7月余。2018年3月初行診刮術（取環(huán)）之后經(jīng)行腹痛至今。平素月經(jīng)規(guī)律，周期30天，經(jīng)期7天，量中，色紅，有血塊，余無不適。末次月經(jīng)：9月27日，7天凈，第2～4天下腹部脹痛。生育史：1-0-1-1，工具避孕。2018年10月17日來我院就診，刻下：帶下量中，色淡黃，無透明拉絲，無異味，無陰癢，納寐可，二便調。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。婦科檢查提示：右側附件增厚，壓痛（+）。陰道彩超：內膜0.26 cm（單層），右側囊性包塊，輸卵管積液可能（3.8 cm×1.4 cm）。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥；中醫(yī)診斷：癥瘕（濕熱瘀阻證）。處方：續(xù)斷10 g，黃芩10 g，黃柏10 g，全當歸10 g，赤芍10 g，炒白芍10 g，川牛膝10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g，生薏苡仁30 g，醋香附10 g，蒲公英15 g，炒椿皮15 g，蒼術10 g，白術10 g，馬鞭草15 g，延胡索10 g，金銀花10 g，仙鶴草15 g。14劑，1劑/d，早晚溫服。經(jīng)期停藥。二診至四診患者反饋自覺乏力，經(jīng)前乳脹，上方加王不留行10 g，黨參10 g。繼服2個月經(jīng)周期。2019 年 2月 13日復診。末次月經(jīng)：2019年1月28日，7天凈。舌淡紅，苔薄白，脈弦。婦科檢查：附件區(qū)壓痛消失。當?shù)蒯t(yī)院陰道彩超：子宮、附件未見異常。

按語：患者為診刮術后，正氣受損，臟腑功能失調，氣血失和，無力抵抗邪毒，濕熱、邪毒趁虛而入，與氣血搏結，蘊結胞宮、胞脈，導致氣機不暢，瘀血內停，毒瘀互結，沖任失調，不通則痛，以致月經(jīng)不調、腰痛、少腹痛、白帶異常等慢性盆腔炎癥狀，病程日久，病機復雜。時燕萍教授認為，該病辨證為濕熱瘀結，通過長期服用“清利方”加減，患者“濕”“熱”已清，“瘀”的癥狀也較前改善，但對于脾陽虛、腎陽虛、肝郁的病癥仍需后續(xù)鞏固治療。

5 結語

盆腔炎性疾病后遺癥病勢纏綿，日久難愈，對患者生殖健康和心理狀況都有很大的影響。除口服中藥外，還可以采用中藥外敷，物理治療等多種途徑[17]。時燕萍教授抓住“濕熱”為本病的主要致病因素，“瘀血阻滯”為本病的根本病機，“正氣不足，余邪未盡”為本病反復發(fā)作的主要原因，臨床常用“清利方”加減，可清熱，利濕，活血，兼補腎健脾疏肝，可緩解盆腔疼痛，改善盆腔黏連，消散盆腔炎性包塊，從而減少不孕、異位妊娠的發(fā)生率，效果確切。