靳蓉暉，伏 鑫，張 敏

（1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院呼吸科，長(zhǎng)春 130033；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院護(hù)理部，長(zhǎng)春 130033）

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（percutaneous coronary intervention, PCI）可有效地實(shí)現(xiàn)狹窄、閉塞血管的再通，早期、持續(xù)、完全恢復(fù)心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，從而緩解冠心病患者的臨床癥狀，降低心臟不良事件發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量[1]。傳統(tǒng)的治療方法有內(nèi)科藥物治療及外科手術(shù)治療，但前者療效不明顯，后者創(chuàng)傷大，特別是對(duì)繼發(fā)肺功能明顯下降的患者來(lái)說(shuō)，存在著較高的病死率風(fēng)險(xiǎn)[2]。近些年來(lái)，隨著介入學(xué)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血取得滿(mǎn)意療效。

1 一般資料

患者，男性，58歲，因間斷咳嗽、咳膿痰、咯血30年，加重1天于2017年4月13日入院。昨晚患者突然出現(xiàn)大咯血，每天咯鮮紅色血液約50 mL，伴有少量黃、白痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咽痛，無(wú)頭痛，頭暈，無(wú)胸痛，無(wú)呼吸困難，無(wú)喘息，伴有鼻部間斷流血。既往有高血壓病史30年，糖尿病史20年，冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后3月。1）查體：體溫36.5℃，脈搏92次 /min，呼吸20次/min，血壓161/95 mmHg?，F(xiàn)口服拜阿司匹林1片/d，波立維1片/d，施慧達(dá)1片/d，立普妥1片/d，美托洛爾23.75 mg/d。2）血常規(guī)：紅細(xì)胞壓積HCT0.385 L/L，血小板體積分布寬度PDW12.0%，單核細(xì)胞MONO8.3%。ABO血型O型，Rh血型Rh陽(yáng)性。肝功+血糖+血脂：血糖6.30 mmol/L，總蛋白T61.93 g/L，D-二聚體定量、原檢驗(yàn)結(jié)果未見(jiàn)異常。3）心臟彩超：EF值63%，主動(dòng)脈硬化，左室收縮壓功能正常，左室舒張功能減低。4）心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。5）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜CO2：45 mmHg，PO2：69 mmHg，K+：3.1 mmol/L，Na+：140 mmol/L。結(jié)合病史及檢查診斷“支氣管擴(kuò)張大咯血”。于14日行支氣管擴(kuò)張動(dòng)脈栓塞介入治療，調(diào)整抗凝治療方案，暫?？鼓?，應(yīng)用抗血小板策略。

2 手術(shù)方法

2.1 栓塞材料 5F-Cobra型導(dǎo)管，明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒。

2.2 操作方法 采用seldinger法經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入，選取右側(cè)股動(dòng)脈居多，也可以選左側(cè)股動(dòng)脈穿刺插入。在DSA透視下尋找支氣管動(dòng)脈開(kāi)口，當(dāng)導(dǎo)管頂端進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開(kāi)口后注入造影劑，觀察并確認(rèn)支氣管動(dòng)脈顯影和脊髓動(dòng)脈顯影后，在注射造影劑的同時(shí)拍片1或2張，通過(guò)閱片判斷出血征象[3]，確定出血的血管分支。經(jīng)支氣管造影顯影情況，確定栓塞治療的靶血管后使用明膠海綿或注入PVA-200，PVA-300顆粒栓塞病灶，整個(gè)過(guò)程需在X線(xiàn)影像監(jiān)視下進(jìn)行栓塞劑推注。造影栓塞術(shù)后再拍胸片1張，栓塞成功的標(biāo)志是被栓塞的支氣管動(dòng)脈不再顯影。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 大咯血的處理 1）使患者平臥，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理口腔內(nèi)積血，保持呼吸道通暢，防止發(fā)生誤吸引起窒息；2）給予持續(xù)低流量吸氧1～2 L/min，3）建立靜脈通路，至少在2條以上，遵醫(yī)囑給予抗炎、止血藥物及其他輔助治療，并注意病情觀察；4）同時(shí)進(jìn)行心電、呼吸及血氧飽和度的檢測(cè)。

3.1.2 一般護(hù)理 1）有的放矢地做好心理疏導(dǎo)，減輕病人的心理恐懼，做好心理護(hù)理；2）遵醫(yī)囑暫停用抗凝、抗血小板藥，禁食過(guò)熱的食物，注意觀察有無(wú)其他部位出血；3）術(shù)前檢查血型、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及術(shù)前免疫，雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮,碘過(guò)敏試驗(yàn)，介入治療時(shí)由醫(yī)生陪同；4）做好口腔護(hù)理，咯血后用淡鹽水漱口，及時(shí)清除口腔內(nèi)殘留的血液；5）注意保暖并做好皮膚護(hù)理，防止發(fā)生壓瘡，保持病床整潔、干燥。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 1）絕對(duì)臥床24 h，穿刺側(cè)肢體平伸制動(dòng)12 h，護(hù)士協(xié)助完成各種生活需要。術(shù)后24 h鼓勵(lì)病人做輕微活動(dòng)，72 h后可進(jìn)行床邊活動(dòng)。2）穿刺部位應(yīng)壓迫止血，加壓包扎，用1 kg沙袋或彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)4～6 h，隨時(shí)觀察敷料有無(wú)滲血，有無(wú)皮下血腫形成，保持穿刺部位清潔干燥,囑病人咳嗽時(shí)壓迫穿刺部位。3）術(shù)后每30 min觀察穿刺下肢皮膚顏色、溫度、肢端血運(yùn)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，若搏動(dòng)明顯減弱或消失，則意味著腹股溝處股動(dòng)脈包扎過(guò)緊或血栓栓塞形成[4]，應(yīng)立即告知醫(yī)生作進(jìn)一步處理。4）囑患者較小范圍活動(dòng)肢體，以避免股動(dòng)脈處彎曲后出血或完全制動(dòng)后出現(xiàn)下肢血栓[5]。

3.2.2 飲食護(hù)理 術(shù)后給予高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的飲食，易少量多餐。囑病人多飲水，以促進(jìn)造影劑清除，并觀察尿量、尿液顏色及透明度,警惕腎功能不全的發(fā)生，保持大便通暢。

3.2.3 嚴(yán)密觀察生命體征 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察血壓、呼吸、脈搏的變化，特別注意病人有無(wú)咯血情況，術(shù)后1～4 d咯有少量陳舊性血痰，遵醫(yī)囑給予抗感染、止血等對(duì)癥治療，暫停抗凝，應(yīng)用抗血小板策略，5 d后咯血停止，恢復(fù)雙抗治療。

3.2.4 并發(fā)癥的護(hù)理 出血后更改抗血小板治療方案，使發(fā)生心肌再梗及支架血栓的概率增加[6]。因此，要嚴(yán)密觀察患者的心律、心率，詢(xún)問(wèn)有無(wú)胸悶、胸痛等癥狀，警惕心臟惡性事件的發(fā)生。脊髓損傷是支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其原因是支氣管動(dòng)脈與脊髓動(dòng)脈有交通,高濃度的對(duì)比劑或藥物誤入脊髓動(dòng)脈，造成脊髓細(xì)胞損傷或脊髓血供被阻斷,而致脊髓缺血[7]。術(shù)后應(yīng)密切觀察病人有無(wú)感覺(jué)障礙、劇烈背痛、肢體麻木無(wú)力等癥狀。

4 討論

PCI術(shù)后使用雙聯(lián)抗血小板藥物能有效降低心臟支架內(nèi)血栓的形成，但同時(shí)增加了支氣管擴(kuò)張大咯血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于支氣管擴(kuò)張致大咯血，動(dòng)脈栓塞介入治療效果好，止血時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低[8-9]。PCI術(shù)后合并支氣管擴(kuò)張的病人應(yīng)用雙抗治療時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的病情觀察及健康宣教，制定預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，及時(shí)準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病情變化，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，防止再次發(fā)生出血及血栓等并發(fā)癥，保證患者安全，達(dá)到痊愈的目的。