周曉航，史凱文，丁洪偉

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是引起中老年人腰腿痛或者合并下肢運(yùn)動功能障礙的最常見原因之一[1]。其發(fā)病機(jī)理為椎間盤的退變、勞損，繼發(fā)膨出、突出、鈣化、椎間隙變窄、不穩(wěn)，椎關(guān)節(jié)增生骨化以及黃韌帶肥厚、鈣化等導(dǎo)致椎管、側(cè)隱窩、神經(jīng)根管或者椎間孔狹窄，使硬膜囊內(nèi)的馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根及血管受壓或炎性刺激而產(chǎn)生一系列癥狀。研究表明，目前腰椎管狹窄癥的發(fā)生率約為9.3%，多發(fā)于60～80歲中老年人[2]。腰椎管狹窄癥可分為：中央型狹窄，側(cè)隱窩狹窄及椎間孔狹窄[2]。對于某一個患者，這三種類型可單獨(dú)存在，也可組合或同時存在。一個好的分類系統(tǒng)可以作為一種通俗的語言來定義病情的嚴(yán)重性，指導(dǎo)治療，促進(jìn)臨床研究。通常中央椎管橫徑小于20 mm，矢狀徑小于15 mm，側(cè)隱窩矢徑小于3 mm應(yīng)考慮椎管狹窄癥。椎管狹窄癥的主要臨床表現(xiàn)為骶髂部的疼痛以及后外側(cè)大腿、小腿和足部的尖銳的根性放射痛，在中央型椎管狹窄的患者，疼痛可能是雙側(cè)的，但通常是不完全對稱的，椎間孔或側(cè)隱窩狹窄的患者常出現(xiàn)類似單側(cè)神經(jīng)根痛的癥狀[3-4]，有些患者會出現(xiàn)下肢皮膚麻木、肌力的減退[5]；間歇性跛行：神經(jīng)源性跛行，行走或較長時間站立后造成下肢的乏力疼痛，休息或下蹲后緩解[6]；脊柱過伸試驗(yàn)：伸展脊柱會使腰椎管狹窄加重，加重癥狀，屈曲則會增加椎管內(nèi)徑，疼痛緩解[7]。約10%的腰椎管狹窄癥患者癥狀嚴(yán)重時，可出現(xiàn)膀胱括約肌功能失常，出現(xiàn)尿失禁、尿潴留等癥狀[8]。

目前磁共振成像已廣泛應(yīng)用于腰椎管狹窄癥的診斷[9-10]。通過MRI橫斷面、矢狀面、冠狀面多面掃描，顯示椎管解剖結(jié)構(gòu)[11]。正中矢狀位，觀察椎體結(jié)構(gòu)、終板、椎間盤、后縱韌帶、椎管內(nèi)容物和周圍軟組織；從旁矢狀位觀察椎體側(cè)面、椎間孔及其內(nèi)容物、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)；橫斷面可通過相鄰水平觀察神經(jīng)根的走行路徑。有大多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道，中央型椎管狹窄在MRI上存在定量標(biāo)準(zhǔn)：腰椎管中央矢狀徑13～15 mm為異常，10～13 mm為狹窄，小于10 mm為絕對狹窄；硬膜囊面積＜100 mm2為椎管相對狹窄，＜70 mm2為絕對狹窄，而側(cè)隱窩狹窄的診斷需要測量側(cè)隱窩的高度和深度，椎間孔狹窄的診斷需要測量神經(jīng)根直徑[12]。Ogikubo等[13]在他們的研究中也證實(shí)了面積和癥狀之間存在一定的線性相關(guān)性；然而，也有其他研究表明患者M(jìn)RI上雖然顯示有明顯的狹窄，但病人卻沒有任何癥狀[14-15]。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)，少部分手術(shù)患者的癥狀與MRI表現(xiàn)之間的相關(guān)性并不是很大[16]。相應(yīng)的MRI陽性結(jié)果對診斷很重要，但椎管狹窄的定量標(biāo)準(zhǔn)中使用的閾值(硬膜囊面積＜100 mm2為椎管相對狹窄，＜70 mm2為絕對狹窄)是否準(zhǔn)確反映了癥狀的輕重程度尚不能確定。這表明精確的面積測量并不能提供手術(shù)前決策所需的信息。

因此，除了上述定量指標(biāo)外，總結(jié)了其他MRI一些定性指標(biāo)或特殊表現(xiàn)來協(xié)助診斷腰椎管狹窄癥。

1 形態(tài)學(xué)法

Lee等[17]提出了一種基于橫斷面T2WI上硬脊膜囊及馬尾神經(jīng)形態(tài)學(xué)變化評價(jià)中央型椎管狹窄的方法，該方法根據(jù)馬尾神經(jīng)在硬脊膜囊內(nèi)的儲備空間，即馬尾前方腦脊液空間的多少，將狹窄程度分為4級，0級：椎管無狹窄，有效空間無阻塞；1級：椎管輕度狹窄，有效空間部分閉塞，每條馬尾清晰地分開；2級：椎管中度狹窄，有效空間中度阻塞，伴有部分馬尾聚集，無法將其清楚區(qū)分；3級：椎管嚴(yán)重狹窄，空間完全閉塞，整個馬尾成為一束。Lee等[17]的分級系統(tǒng)通過直觀地觀察馬尾前方空間的閉塞程度來簡單且實(shí)用地評估腰椎管狹窄的嚴(yán)重程度，并有助于臨床醫(yī)患間的溝通。無獨(dú)有偶，Schizas等[18]在MRI橫斷面T2WI上，根據(jù)腦脊液空間/馬尾神經(jīng)的比例(CSF/rootlet ratio)，也將椎管的狹窄程度分為4級。A級狹窄：硬腦膜內(nèi)有明顯的腦脊液可見，但分布不均勻。此級也有4種形態(tài)。A1：馬尾神經(jīng)位于背側(cè)，占據(jù)硬膜囊區(qū)的一半以下；A2：馬尾神經(jīng)位于背側(cè)，與硬膜囊接觸，但呈馬蹄形結(jié)構(gòu)；A3：馬尾神經(jīng)位于背側(cè)，占硬膜囊的一半以上；A4：馬尾神經(jīng)位于中央，占硬膜囊的大部分。B級狹窄：馬尾神經(jīng)占據(jù)整個硬膜囊，但仍然可見，一些腦脊液仍然呈顆粒狀出現(xiàn)在硬膜囊內(nèi)。C級狹窄：馬尾神經(jīng)無法辨別，硬膜囊顯示均勻的灰色信號，沒有可見的腦脊液信號，有硬膜外脂肪存在于后面。D級狹窄：腦脊液、硬膜外脂肪均不可見。Schizas等[18]證實(shí)：(1)基于形態(tài)學(xué)表現(xiàn)而非表面直接測量的分級標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確定義了狹窄的程度。(2)在中央型椎管狹窄癥的手術(shù)患者中，大部分為C級和D級狹窄的患者，而且此類患者經(jīng)保守治療，往往效果欠佳；而A級和B級患者通常不需要手術(shù)治療。由此認(rèn)為，此分級系統(tǒng)不僅可作為臨床研究工具，而且可作為預(yù)測椎管狹窄癥預(yù)后及手術(shù)與否的重要指標(biāo)。椎管狹窄是多種致病因素的組合，包括黃韌帶、椎間盤、馬尾和小關(guān)節(jié)的橫截面面積[13，19]。這可能是單一的形態(tài)學(xué)參數(shù)不能提供手術(shù)前決策所需要的信息的原因，但是綜合整個形態(tài)學(xué)參數(shù)或許可以?？紤]到先前的研究只集中在一些狹窄的形態(tài)學(xué)參數(shù)上，Kim等[20]的研究證明了硬膜囊橫截面積(DSA)和脊髓管橫截面積(SCA)與主觀行走距離(SWD)和黃韌帶厚度(LFT)直接相關(guān)，黃韌帶橫截面積(LFA)與Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)相關(guān)。LFA和LFT與ODI值顯著相關(guān)。LFA和LFT值越大，ODI值越高。DSA、SCA和SWD之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著的線性關(guān)聯(lián)，表明在跛行發(fā)生之前，較大的DSA和SCA與較長的SWD相關(guān)。Oswestry功能障礙指數(shù)是一個評分為0～100的記錄量表。該量表包括了關(guān)于疼痛強(qiáng)度、行走能力、坐姿、性功能、站立、提升能力、照顧自己、社交生活、睡眠質(zhì)量和旅行能力等多個話題?；颊弑灰箨愂鲎罱咏麄儗?shí)際的癥狀，研究者根據(jù)患者的陳述以作指數(shù)記錄。指數(shù)記錄從0～100；0表示沒有殘疾，100表示最嚴(yán)重的殘疾。這些發(fā)現(xiàn)也暗示整個形態(tài)學(xué)參數(shù)比僅僅一些形態(tài)學(xué)參數(shù)更有用，治療醫(yī)師在診斷椎管狹窄時應(yīng)仔細(xì)檢查整個形態(tài)學(xué)參數(shù)，而不是只關(guān)注單一的形態(tài)學(xué)參數(shù)。

2 神經(jīng)根沉降征

Barz等[21]在2010年首次提出神經(jīng)根沉降征(nerve root sedimentation sign，NRS)可以作為一項(xiàng)新的影像學(xué)指標(biāo)來輔助診斷LSS。在腰椎MRI橫斷面T2WI上觀察L1～L5節(jié)段，通過腰椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)頂點(diǎn)間作一水平直線，除本節(jié)段離開硬膜囊的神經(jīng)根外，還有其他神經(jīng)根位于連線的腹側(cè)，即為NRS陽性，在連線腹側(cè)，除離開硬膜囊的神經(jīng)根之外若無其他神經(jīng)根，則為陰性。在患者平臥位時，神經(jīng)根會因自身重力而沉降，但是當(dāng)狹窄節(jié)段硬膜囊內(nèi)壓力升高時，椎管內(nèi)神經(jīng)根被束縛，導(dǎo)致神經(jīng)根不能沉降到硬膜囊背側(cè)，而呈現(xiàn)NRS陽性。Barz等[22]的研究證實(shí)了在單純下腰痛的患者中，NRS陽性率幾乎為0，而通過癥狀和影像學(xué)明確診斷的中央型椎管狹窄的患者NRS陽性率為94%。此外，Zhang等[23]的研究表明NRS對診斷嚴(yán)重的形態(tài)性腰椎管狹窄具有較高的敏感性和特異性，不過它在診斷中度和輕度形態(tài)性椎管狹窄方面的表現(xiàn)仍需在設(shè)計(jì)合理的研究中得到進(jìn)一步的證實(shí)。這表明NRS可以作為診斷中央型椎管狹窄的一項(xiàng)相對可靠的指征。此外，一些研究發(fā)現(xiàn)NRS陽性患者經(jīng)過保守治療無法得到滿意療效，而最終需要進(jìn)行手術(shù)治療，相反，陰性者多為單純下腰痛，一般通過保守治療即可緩解癥狀[22，24]。因此，NRS又可以作為鑒別單純盤源性腰痛和腰椎管狹窄癥的特征性影像學(xué)方法。陳佳等[25]的研究也發(fā)現(xiàn)經(jīng)融合手術(shù)治療的腰椎管狹窄患者NRS陽性率幾乎為100%。Moses等[26]研究了具有典型臨床癥狀且NRS陽性，并接受手術(shù)治療的腰椎管狹窄癥患者，分別在手術(shù)前后對患者進(jìn)行Oswestry功能障礙指數(shù)評分，研究最終表明這些患者手術(shù)前后的Oswestry功能障礙指數(shù)評分存在明顯差異。以上研究說明NRS陽性可以作為腰椎管狹窄癥患者的一項(xiàng)手術(shù)指征。

3 馬尾神經(jīng)冗余

馬尾神經(jīng)冗余(redundant nerve roots，RNRs)是一種存在于腰椎蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)根擴(kuò)張、彎曲、纏繞的現(xiàn)象。RNRs最早于1954年被Verbiest[27]描述，在此之前被認(rèn)為是一種罕見的先天性異常。目前該現(xiàn)象已經(jīng)可以通過脊髓造影或MRI檢測出。其發(fā)生機(jī)制為：當(dāng)椎管狹窄到一定嚴(yán)重程度，椎間盤髓核、肥厚的黃韌帶、椎體周圍增生的骨贅等壓迫馬尾神經(jīng)，屈曲位時馬尾神經(jīng)根受牽拉可能上移，但伸展位時靠其自身重力作用難以復(fù)位，因此神經(jīng)根在狹窄段上方迂曲、纏繞，同時馬尾神經(jīng)根上下移動時，在狹窄段神經(jīng)根之間及神經(jīng)根與硬膜囊間相互磨擦，以至產(chǎn)生粘連，使神經(jīng)根更難以復(fù)位。由于在L2～4節(jié)段骨性椎管容積較小，神經(jīng)根數(shù)量相對較多，其通過狹窄處時更加容易發(fā)生壓迫，因此腰椎管最狹窄位置在L2～L4時，更容易發(fā)生冗余現(xiàn)象[28]。目前針對RNRs的臨床意義比較缺乏。為數(shù)不多的幾個可用的臨床研究表明，RNRs與高齡狀態(tài)和椎管狹窄相關(guān)癥狀持續(xù)時間較長有關(guān)，特別是神經(jīng)源性跛行[29]。Yokoyama等[30]于2014年報(bào)道了RNRs患者腰椎管狹窄減壓椎板切除術(shù)后改變的臨床意義。這是一項(xiàng)來自單個中心的回顧性研究，該研究中納入了33例患者，他們的磁共振均有RNRs表現(xiàn)，并且這33例患者都接受了減壓層析切除術(shù)。根據(jù)術(shù)后第7天的MRI表現(xiàn)，將患者分為兩組：RNRs得到解決的患者和RNRs仍存在的患者。這兩組之間的差異得到了嚴(yán)格的檢驗(yàn)。Yokoyama等[30]的研究結(jié)果表明，術(shù)后MRI上RNRs消失的患者比MRI上RNRs仍存在的患者表現(xiàn)出更大的功能恢復(fù)能力。盡管我們遇到RNRs的頻率很高，但對RNRs的了解相對較少，這項(xiàng)重要的工作為RNRs增加了寶貴的新見解。它方便了我們判斷什么樣的患者可以從減壓手術(shù)中獲益最多以及什么樣的患者癥狀仍然會存在。這些發(fā)現(xiàn)也有助于脊柱外科醫(yī)師在術(shù)前對病人病情的討論。后來Chen等[31]發(fā)現(xiàn)RNRs陰性患者術(shù)后癥狀改善較好，而陽性患者術(shù)后癥狀改善不如陰性患者好。但是也有少數(shù)的結(jié)論相反的報(bào)道，如Min等[32]發(fā)現(xiàn)術(shù)后療效RNRs陽性組較好，但無顯著性差異。

4 磁共振彌散張量成像

磁共振擴(kuò)散張量成像(diffusion tensor imaging，DTI)是一種功能性MRI技術(shù)。在均質(zhì)的水中，水分子的擴(kuò)散運(yùn)動是三維的隨機(jī)運(yùn)動，在不同的方向上擴(kuò)散程度相同，稱為各向同性。在人體組織中，水分子在三維空間的擴(kuò)散受多種局部因素如細(xì)胞膜及大分子物質(zhì)的影響，尤其在有髓鞘的神經(jīng)纖維中，水分子沿軸突方向的彌散速度遠(yuǎn)大于垂直方向的彌散，這種有較強(qiáng)方向依賴性的擴(kuò)散，即擴(kuò)散的各向異性，各向異性的程度用量化指標(biāo)來測定，并用向量圖或彩色編碼來表示即為擴(kuò)散張量成像，生成得到FA圖能夠清晰地描述水分子擴(kuò)散方向的特征。研究發(fā)現(xiàn)DTI可清晰顯示腰椎神經(jīng)纖維束成像，觀察神經(jīng)纖維束異常，如中斷、狹窄和變細(xì)，并定量評估椎間孔狹窄患者的腰椎神經(jīng)受壓情況[33]。此外，Chen等[34]的研究表明，對于影像學(xué)和臨床癥狀不一致的患者，根據(jù)常規(guī)的磁共振成像和神經(jīng)源性檢查(NE)所確定的手術(shù)方法及手術(shù)節(jié)段可能會導(dǎo)致更廣泛的手術(shù)和重大并發(fā)癥。而通過使用MRI聯(lián)合DTI或腰椎間盤旁路造影(PM)技術(shù)可以防止常規(guī)MRI+NE假陽性的發(fā)生，準(zhǔn)確地判斷出腰椎管狹窄癥患者需要減壓手術(shù)治療的椎體節(jié)段，確?；蚋纳剖中g(shù)的結(jié)果，增加手術(shù)的安全性和益處。此外有研究表明，DTI還可以提供有價(jià)值的結(jié)構(gòu)信息，特別是對椎間孔狹窄的患者，DTI可能成為評估腰椎椎間孔神經(jīng)根纏繞的創(chuàng)新工具。Eguchi等[35]使用DTI圖像量化腰椎間孔神經(jīng)根的平均FA值，結(jié)果表明神經(jīng)根纏繞的FA值明顯低于正常的神經(jīng)根，證明了當(dāng)椎間孔狹窄時，DTI可以直觀定量地評估腰椎間孔神經(jīng)卡壓的程度。因此認(rèn)為DTI是診斷腰椎神經(jīng)卡壓的潛在工具。在目前的腰椎管狹窄癥的診斷中，脊柱外科醫(yī)師在臨床上時常會遇到癥狀與影像學(xué)檢查并不完全一致的情況，導(dǎo)致臨床與治療指南缺乏可靠的聯(lián)系；腰椎管狹窄癥仍然缺乏可以被廣泛接受的分級系統(tǒng)；當(dāng)前磁共振影像分析診斷椎管狹窄與非狹窄之間也缺乏一個明確的界限。種種情況包含了太多可能性，這些均需要不同領(lǐng)域的專家們共同努力來完善。希望總結(jié)的上述幾種MRI的特殊表現(xiàn)方法，可以推進(jìn)對腰椎管狹窄癥的診斷、治療及預(yù)后的研究進(jìn)程。

利益沖突：無。