張 茂，江利冰

創(chuàng)傷是當(dāng)今世界面臨的重大衛(wèi)生問(wèn)題，各種原因?qū)е碌膿p傷已成為人類(lèi)死亡的第五位原因，尤其是45歲以下人群的首位死因[1]。我國(guó)的創(chuàng)傷發(fā)病情況和全球相似[2]。健全創(chuàng)傷救治體系，“黃金時(shí)間”內(nèi)給予確定性處理可以顯著降低創(chuàng)傷的病死率[3]，其中依靠?jī)?yōu)化的影像學(xué)評(píng)估來(lái)進(jìn)行定位和(或)定性診斷尤為重要[4]。本文就嚴(yán)重創(chuàng)傷的影像學(xué)檢查手段闡述如下，期待為進(jìn)一步采取優(yōu)化的評(píng)估策略、提高創(chuàng)傷救治水平提供參考。

1 X線片

X線片是嚴(yán)重創(chuàng)傷早期評(píng)估的重要手段，美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(Advanced Trauma Life Support,ATLS)推薦胸部和骨盆X線片作為嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初次評(píng)估的內(nèi)容[5]。對(duì)于頸椎損傷，X線片診斷的敏感度約為52%，ATLS建議使用CT進(jìn)行評(píng)估[6]。對(duì)于神志改變的患者，即使尚未行頸椎MRI檢查，正常的頸椎CT檢查結(jié)果仍然可以排除頸椎損傷，從而盡早撤除頸托[6]。

胸部X線片診斷的特異度超過(guò)90%，但敏感度僅為28%～76%。尤其是在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中，超過(guò)1/2的患者無(wú)法通過(guò)X線片發(fā)現(xiàn)胸部損傷[7-8]。有研究指出，對(duì)于神志清醒、呼吸和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的閉合性胸部創(chuàng)傷患者，如果有指征行CT檢查，則無(wú)需常規(guī)行胸部X線片[7- 8]。對(duì)于輕度創(chuàng)傷的青壯年患者，如果無(wú)胸部創(chuàng)傷的證據(jù)，且胸部X線片結(jié)果正常，則無(wú)需進(jìn)行進(jìn)一步胸部CT評(píng)估[9]。

有4%～9%的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者遭受骨盆損傷，此類(lèi)患者發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)極高，其中85%的出血來(lái)源于靜脈和骨骼[10]。X線片可以快速明確骨盆骨折，但多層螺旋CT可以更好地診斷，有助于明確骨盆的穩(wěn)定性和治療方法選擇，甚至有研究建議替代常規(guī)的骨盆X線片[11]。

將危重患者轉(zhuǎn)運(yùn)至影像科攝片有很大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該在急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元中配置移動(dòng)或固定的攝片裝置[5]，也可安裝全身攝片裝置。筆者團(tuán)隊(duì)的文獻(xiàn)系統(tǒng)回顧提示，全身攝片裝置診斷的敏感度為62%～73%，特異度達(dá)到99%～100%[12]，且完成全身掃描耗時(shí)僅需13s。此外，全身快速攝片系統(tǒng)進(jìn)行胸部檢查的輻射劑量?jī)H相當(dāng)于傳統(tǒng)胸部X線片的72%，骨盆檢查則相當(dāng)于傳統(tǒng)攝片的1.6%，全身平均輻射劑量為0.33mGy，僅相當(dāng)于傳統(tǒng)攝片的5.9%。因此，該裝置具有檢查迅速、準(zhǔn)確性高、累積輻射劑量少的優(yōu)勢(shì)[13]。

2 CT

20世紀(jì)90年代，隨著螺旋CT的引入，掃描速度和成像質(zhì)量大幅度提高，CT已經(jīng)成為嚴(yán)重創(chuàng)傷評(píng)估的重要手段，甚至是相當(dāng)多部位評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[5]。1997年Low等[14]首次報(bào)道了在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中使用全身CT(whole body computed tomography，WBCT)，此后更多的研究認(rèn)為WBCT可以縮短創(chuàng)傷診治時(shí)間，提高診斷準(zhǔn)確性，降低輻射暴露量，進(jìn)而改善患者預(yù)后，但大多數(shù)為觀察性研究[15]。筆者完成的薈萃分析提示，WBCT可以縮短嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在急診室停留的時(shí)間，明顯降低病死率(OR為0.66)[16]。目前，越來(lái)越多的醫(yī)院已經(jīng)將WBCT整合到創(chuàng)傷評(píng)估的流程中[17]。2014年德國(guó)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)的一項(xiàng)調(diào)查顯示，71%的醫(yī)院在創(chuàng)傷救治中使用WBCT[17]。2016年Sierink等[18]發(fā)布了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較WBCT與常規(guī)選擇性CT檢查的策略，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的住院病死率并沒(méi)有差異。考慮到該研究設(shè)計(jì)的局限性，對(duì)結(jié)果也存在很大的爭(zhēng)議。有研究甚至提出將WBCT作為創(chuàng)傷初次評(píng)估首選的影像學(xué)工具，簡(jiǎn)稱為針對(duì)創(chuàng)傷的重點(diǎn)CT評(píng)估(focused assessment with CT for trauma，F(xiàn)ACTT)，可以快速全面地診斷損傷，顯著縮短急診室時(shí)間、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間以及減少多臟器功能衰竭的發(fā)生率[19]。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，尤其是需要緊急止血的患者可以從WBCT中獲益[20- 21]。有報(bào)道其診斷活動(dòng)性出血的效能與常規(guī)血管造影相當(dāng)[22]。因此，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定不應(yīng)該成為WBCT的禁忌證，甚至可以作為首選檢查而盡早完成，而不應(yīng)該作為其他影像學(xué)檢查的補(bǔ)充[19]。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)這部分患者使用WBCT，需要有完善的創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)、相應(yīng)的硬件設(shè)備以及較短的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間[17]，最理想的狀況是在急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元內(nèi)直接安裝CT設(shè)備[4]。REACT-1研究指出，CT機(jī)位于急診室可以縮短患者入院至CT檢查的時(shí)間，可減少一半的患者轉(zhuǎn)運(yùn)[23]。一項(xiàng)來(lái)自德國(guó)的研究表明，CT室與急診室的距離影響創(chuàng)傷患者的預(yù)后，尤其是距離>50m時(shí)明顯不利[24]。英國(guó)皇家放射醫(yī)學(xué)會(huì)建議，創(chuàng)傷中心應(yīng)該在急診室或鄰近急診的區(qū)域設(shè)置24h全天候服務(wù)的CT室[19]。

另外需要注意的是，30%的WBCT結(jié)果是陰性[4]，同時(shí)考慮到輻射暴露的問(wèn)題，明確WBCT的啟用指征尤為重要。目前多數(shù)研究認(rèn)同嚴(yán)重創(chuàng)傷患者(ISS>15)是WBCT的合適人群，但是該評(píng)分為回顧性評(píng)估，在臨床上很難實(shí)施[4]?，F(xiàn)在使用最多的是結(jié)合損傷機(jī)制、解剖損傷和生命體征而綜合考慮[4，19]。Davies等[25]構(gòu)建的WBCT決策樹(shù)以及Huber等[15]基于78 180例創(chuàng)傷患者的分析，構(gòu)建WBCT對(duì)象篩選的評(píng)分系統(tǒng)，均是基于解剖、生理、損傷機(jī)制等相關(guān)指標(biāo)，可以顯著減少不必要的WBCT[25]。因此，創(chuàng)傷患者WBCT檢查的適應(yīng)證仍然是未來(lái)研究的熱點(diǎn)。而且隨著CT技術(shù)的發(fā)展，尤其是三維迭代重建技術(shù)的應(yīng)用，WBCT的輻射暴露劑量從10～25mSv降至5～10mSv[15]。有研究指出，WBCT因?yàn)闇p少了重復(fù)掃描，相對(duì)于常規(guī)CT檢查可以減少17%的輻射暴露量[19]。

3 介入放射學(xué)

大出血是導(dǎo)致創(chuàng)傷可預(yù)防死亡的首要原因[2]。與傳統(tǒng)手術(shù)止血相比，介入放射在嚴(yán)重創(chuàng)傷救治中具有非常重要的價(jià)值，尤其是應(yīng)對(duì)骨盆或?qū)嵸|(zhì)性臟器損傷的動(dòng)脈性出血[26]。介入放射的優(yōu)勢(shì)包括可以最大程度地保存損傷器官、減少非治療性剖腹手術(shù)，減少開(kāi)放性手術(shù)并發(fā)癥以及費(fèi)用等[4，19]。對(duì)于符合指征的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，放射介入每延遲1h，病死率將增加47%[27]。因此，英國(guó)皇家放射醫(yī)學(xué)會(huì)建議，放射介入室在接到通知后30min內(nèi)應(yīng)該準(zhǔn)備就緒[19]。

要求所有的醫(yī)院具備24h全天候的放射介入治療能力較難實(shí)施，但至少應(yīng)在高級(jí)別的創(chuàng)傷中心能夠具備，同時(shí)要建立完善的患者轉(zhuǎn)運(yùn)和專家咨詢制度[19]。為縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，有必要緊鄰急診創(chuàng)傷復(fù)蘇單元設(shè)置DSA室，也有報(bào)道在手術(shù)室使用移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行介入栓塞止血[28]。Otsuka等[29]的研究指出，由急診醫(yī)師完成的放射介入治療可以顯著降低血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定創(chuàng)傷患者的病死率。歐洲已經(jīng)有放射介入治療在創(chuàng)傷患者中的應(yīng)用指南[30]，但我國(guó)尚未見(jiàn)此類(lèi)規(guī)范。

4 MRI

MRI由于需要較長(zhǎng)的檢查時(shí)間以及特殊的環(huán)境，限制了在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的應(yīng)用[6]。多層螺旋CT具有較高的陰性預(yù)測(cè)值，很大程度上可以減少M(fèi)RI的使用，除非是患者具有神經(jīng)癥狀或體征[6]。MRI對(duì)于診斷肌肉軟組織、韌帶、椎間盤(pán)、脊髓、顱腦損傷等具有很大的優(yōu)勢(shì)[31-32]。Kumar等[31]總結(jié)了急性脊椎損傷進(jìn)行MRI檢查的指征，包括X線/CT提示韌帶損傷，如椎前血腫、脊椎滑脫，不對(duì)稱椎間盤(pán)間隙擴(kuò)大、小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙擴(kuò)大或脫位、棘間間隙擴(kuò)大等；頸椎關(guān)節(jié)脫位，在嘗試閉合性復(fù)位前排除硬膜外血腫或椎間盤(pán)突出；對(duì)于存在神經(jīng)功能受損的患者，明確是否存在脊髓損傷；對(duì)于臨床懷疑韌帶損傷或隱匿性骨損傷，而攝片陰性的患者；鈍性創(chuàng)傷患者，評(píng)估頸椎穩(wěn)定性以及頸托的必要性；鑒別出血與非出血性脊髓損傷，有助于評(píng)估預(yù)后。Jeong等[33]指出，可以根據(jù)MRI明確頸髓損傷的部位、椎管最大狹窄程度、骨贅形成等指標(biāo)，預(yù)測(cè)患者是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)。此外，MR全景矩陣全脊柱掃描可以將頸、胸、腰、骶段脊柱及脊髓拼接在一張圖像上，對(duì)于全脊柱多發(fā)損傷的掃查完全、定位準(zhǔn)確，具有成像速度快、范圍廣、易耐受的優(yōu)勢(shì)，對(duì)術(shù)式選擇、治療方案確定都有很高的價(jià)值，尤其是對(duì)于非連續(xù)多節(jié)段的脊柱損傷更為重要。Kanna等[34]利用此技術(shù)發(fā)現(xiàn)有28.6%非連續(xù)多節(jié)段的脊柱損傷在常規(guī)檢查中漏診，其中21%為不穩(wěn)定性損傷。

MRI在顱腦創(chuàng)傷中也有很大的應(yīng)用前景，尤其是輕度顱腦損傷、彌漫性軸索損傷。此類(lèi)患者常出現(xiàn)臨床癥狀重而常規(guī)影像表現(xiàn)輕或陰性的非匹配現(xiàn)象，導(dǎo)致不能得到及時(shí)有效的評(píng)估與治療，從而延誤最佳治療時(shí)機(jī)、造成遠(yuǎn)期后遺癥。近年來(lái)，隨著功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)技術(shù)的不斷成熟，包括彌散張量成像(DTI)、靜息態(tài)功能磁共振成像(rs-fMRI)、磁敏感加權(quán)成像(SWI)、氫質(zhì)子磁共振波譜(H-MRS)等，對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷有很高的診斷敏感性和準(zhǔn)確性，且避免了CT輻射暴露問(wèn)題，為臨床早期和精準(zhǔn)的診斷與治療開(kāi)辟了新途徑[32,35]。MRI也有助于神經(jīng)功能預(yù)后的評(píng)估[36]。Marta等[37]構(gòu)建了包含MRI指標(biāo)的預(yù)測(cè)模型，較常規(guī)方法可以更好地預(yù)測(cè)彌漫性軸索損傷患者的預(yù)后。

5 超聲

超聲具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、快速、便捷、無(wú)需搬動(dòng)患者等優(yōu)點(diǎn)，在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中具有很好的價(jià)值。其中創(chuàng)傷重點(diǎn)超聲評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)是最經(jīng)典的應(yīng)用方案，已經(jīng)替代診斷性腹腔灌洗成為嚴(yán)重創(chuàng)傷初次評(píng)估的首選手段。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者，如FAST陽(yáng)性則意味著需要緊急手術(shù)止血，如FAST陰性則提示要進(jìn)一步篩查其他的出血部位。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的鈍性創(chuàng)傷患者，F(xiàn)AST陽(yáng)性則需要進(jìn)一步CT檢查；而FAST陰性患者中有29%仍然存在腹部臟器的損傷，需要密切的臨床觀察、反復(fù)的FAST評(píng)估、超聲造影或者CT檢查[38]。目前FAST的內(nèi)容已擴(kuò)展到胸腔，診斷氣胸的敏感度和特異度分別為0.88、0.99，顯著高于常規(guī)胸部X線片[39]。

超聲還可通過(guò)測(cè)定下腔靜脈擴(kuò)張/塌陷指數(shù)、心室、被動(dòng)抬腿試驗(yàn)的每搏量變異、主動(dòng)脈根部峰值流速變異及速度時(shí)間積分變異、校正血流時(shí)間等指標(biāo)，來(lái)評(píng)估創(chuàng)傷患者的容量狀態(tài)與容量反應(yīng)性[40]，但還存在著一些爭(zhēng)議。有研究報(bào)道，超聲可通過(guò)發(fā)現(xiàn)氣腹而診斷空腔臟器損傷，有較高的敏感度和特異度，但目前尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[41-42]。經(jīng)顱多普勒超聲檢查可以監(jiān)測(cè)顱腦創(chuàng)傷后的腦出血、腦水腫、顱內(nèi)高壓、中線移位、腦室擴(kuò)張、腦血管痙攣、腦血管自身調(diào)節(jié)受損等情況。超聲測(cè)定視神經(jīng)鞘直徑可以診斷顱內(nèi)高壓，但對(duì)相應(yīng)的界值尚未達(dá)成共識(shí)[43-44]。超聲造影也越來(lái)越多地用于診斷腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷，具有較高的診斷準(zhǔn)確性，有助于損傷等級(jí)的劃分和指導(dǎo)診療決策[45-47]。超聲造影主要適用于CT檢查無(wú)法明確診斷，對(duì)CT造影劑過(guò)敏，以及青少年實(shí)質(zhì)性臟器損傷而采取非手術(shù)治療的定時(shí)復(fù)查，以減少射線暴露[38]。超聲也能用于診斷骨折尤其是微小骨折、軟骨骨折，以及肌肉、韌帶、血管、神經(jīng)等軟組織損傷[48]，還能引導(dǎo)建立血管通路、神經(jīng)阻滯、確定氣管導(dǎo)管位置、指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)置、異物取出分類(lèi)等[5]。

6 影像學(xué)檢查的放射安全

創(chuàng)傷患者往往需要反復(fù)接受放射學(xué)檢查，導(dǎo)致較大劑量的輻射，從而增加腫瘤的發(fā)生率[49]，該問(wèn)題隨著CT的普遍應(yīng)用而更加突出。Kristin等[50]發(fā)現(xiàn)，2007年創(chuàng)傷患者住院期間接受CT檢查的次數(shù)較2003年顯著增多。筆者的研究也提示，創(chuàng)傷患者接受輻射的來(lái)源主要是X線片與CT檢查[51]，尤其以CT為主。Kenji等[52]的研究提示，2007年創(chuàng)傷患者的輻射暴露量較2002年顯著增加，其中鈍性傷為(20.7±14.9) mSvvs. (11.5 ±11.3) mSv，穿透?jìng)麨?5.4±7.9) mSvvs. (2.9±4.9 )mSv。導(dǎo)致創(chuàng)傷患者輻射增多的因素包括損傷嚴(yán)重程度、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、年齡、住院時(shí)間等[53]。有研究指出，在創(chuàng)傷早期評(píng)估中只有25.4% 的X線片、10.6%的 FAST和43.4% 的CT有陽(yáng)性結(jié)果[53]。因此，要積極采取措施減少不必要的放射學(xué)檢查，降低輻射的暴露量。具體的措施包括：

(1) 提高醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí)，遵循影像學(xué)檢查的規(guī)范指南，制定優(yōu)化的流程。Kenji等[52]發(fā)現(xiàn)，雖然2007年較2002年創(chuàng)傷患者輻射暴露量顯著增加，但并未減少漏診發(fā)生率和改善預(yù)后。Hadley等[54]認(rèn)為嚴(yán)格遵循指南，可以減少44%的輻射量。Brink等[55]通過(guò)篩選鈍性創(chuàng)傷患者胸部CT的預(yù)測(cè)指標(biāo)，可以減少18%不必要的CT檢查。通過(guò)了解受傷機(jī)制、體格檢查以及病情穩(wěn)定性的評(píng)估，可以減少頸部、胸部以及骨盆不必要的攝片檢查[53,56]。

(2)減少重復(fù)放射學(xué)檢查。已有不少研究報(bào)道，創(chuàng)傷患者常因轉(zhuǎn)院而重復(fù)進(jìn)行CT檢查。Ricarda等[57]發(fā)現(xiàn)87%的創(chuàng)傷患者因轉(zhuǎn)院而重復(fù)CT檢查，因此增加631 mSv的輻射暴露量。他們同時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致重復(fù)CT檢查最主要的原因是無(wú)法獲取首次CT檢查的影像數(shù)據(jù)，指出完善區(qū)域創(chuàng)傷救治體系、促進(jìn)醫(yī)院之間的信息共享是未來(lái)努力的方向。Watson等[58]利用虛擬專用網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建不同醫(yī)院間影像數(shù)據(jù)傳輸系統(tǒng)，可以顯著減少重復(fù)CT檢查的數(shù)量和輻射暴露量。

(3) 改進(jìn)CT技術(shù)，調(diào)整參數(shù)進(jìn)行低輻射檢查。Johannes等[59]指出，在WBCT中使用三維迭代重建可以減少23%的輻射暴露量。越來(lái)越多的研究者認(rèn)為，最佳的CT圖像并不在于顯示所有的信息，可以在保留必要信息的前提下進(jìn)行低輻射檢查[60]。此外，患者穿防護(hù)外套遮擋非檢查部位，使用其他無(wú)輻射的影像學(xué)檢查方法等，均可在一定程度上降低輻射量?？傊?，影像學(xué)檢查是創(chuàng)傷救治的重要工具，各種影像學(xué)檢查手段都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)和價(jià)值。各家醫(yī)院要參考國(guó)內(nèi)外指南和成熟的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，制定創(chuàng)傷影像學(xué)評(píng)估的規(guī)范流程，并在實(shí)踐過(guò)程中不斷優(yōu)化，從而提高創(chuàng)傷救治效果。