王伯珉，張武鵬

1 定義

目前國(guó)內(nèi)外普遍采取的多發(fā)傷定義為:凡機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的創(chuàng)傷即稱(chēng)為多發(fā)傷。并將ISS評(píng)分引用于多發(fā)傷的界定，使其量化，ISS評(píng)分≥16分為嚴(yán)重多發(fā)傷。Pape等[1]于2014年提出明確的多發(fā)傷定義：至少兩處解剖部位的損傷簡(jiǎn)明損傷評(píng)分表(AIS)≥3，且伴有下列異常指標(biāo)一個(gè)及以上：低血壓、意識(shí)不清、酸中毒、凝血異常等。在臨床上，多發(fā)傷與嚴(yán)重多發(fā)傷被認(rèn)為是同一概念，即多發(fā)傷一般是指身體多個(gè)解剖部位的創(chuàng)傷，不僅有創(chuàng)傷部位的功能障礙，同時(shí)導(dǎo)致未受創(chuàng)傷的器官功能障礙[2]。多發(fā)傷不是幾種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用、應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重、臨床經(jīng)過(guò)復(fù)雜的臨床綜合征或創(chuàng)傷征候群。以骨關(guān)節(jié)損傷為主的多發(fā)傷是指在ISS評(píng)分≥16分的嚴(yán)重多發(fā)傷中，以骨與關(guān)節(jié)損傷為主。臨床上多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷，主要有兩種形式：(1)單純多發(fā)骨與關(guān)節(jié)損傷；(2)顱腦等內(nèi)臟損傷伴多發(fā)骨折，現(xiàn)討論后者即合并骨與關(guān)節(jié)損傷的多發(fā)傷。

2 多發(fā)傷的致傷因素及臨床特點(diǎn)

2.1致傷因素 歸納起來(lái)依次為道路交通傷、重物壓砸傷、高處墜落傷和機(jī)械損傷等，隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展及機(jī)動(dòng)車(chē)數(shù)量急劇增加，交通事故數(shù)量及傷亡人數(shù)不斷上升，但伴隨政府的重視、監(jiān)管設(shè)備和管理的加強(qiáng)、嚴(yán)格執(zhí)法、交通法規(guī)的完善，道路交通傷的統(tǒng)計(jì)數(shù)值有了下降的趨勢(shì)，但仍占各種致傷因素的首位。道路交通傷的休克發(fā)生率及病死率均最高；重物壓砸傷則具有較高截癱發(fā)生率；高處墜落傷常形成典型的足踝-下肢-脊柱-胸腹腔-顱腦等傳導(dǎo)性連鎖損傷；機(jī)械損傷多為青年人，多造成同一肢體的血管神經(jīng)骨關(guān)節(jié)的損傷，且大多為開(kāi)放性損傷，皮膚軟組織損傷廣泛而嚴(yán)重，常合并胸腔腹腔損傷。

2.2臨床特點(diǎn) 主要是傷情復(fù)雜嚴(yán)重。現(xiàn)代創(chuàng)傷的致傷因素為高能量因子, 同時(shí)或先后作用于人體多個(gè)部位、不同系統(tǒng)、多個(gè)器官, 導(dǎo)致直接與間接損傷，造成既有局部直接損傷又有全身反應(yīng)、不斷演變且進(jìn)行性發(fā)展的臨床表現(xiàn)，在局部損傷同時(shí)并發(fā)涉及心血管、顱腦、脊髓、神經(jīng)血管、胸腹腔臟器等諸多器官組織的合并損傷, 加之應(yīng)激反應(yīng)和內(nèi)毒素的釋放、免疫系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激而引發(fā)介質(zhì)及細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境失衡、神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)紊亂,出現(xiàn)全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS),ARDS、嚴(yán)重休克、脂肪栓塞，還可發(fā)展為多器官功能障礙綜合征(MODS)等，因此多發(fā)傷救治應(yīng)該密切觀察，防治休克、脂肪栓塞(FES)、ARDS、MODS、深靜脈血栓等嚴(yán)重的并發(fā)癥，規(guī)范處理涉及顱腦、脊髓、胸部、神經(jīng)血管、泌尿系統(tǒng)、腹腔臟器、骨與關(guān)節(jié)等合并損傷。多發(fā)傷患者全身狀況復(fù)雜多變，加之某些因素限制：如接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足、缺乏整體觀念、檢查不夠細(xì)致、影像學(xué)的時(shí)效性，患者病情危重，意識(shí)障礙、病史不詳?shù)龋虼瞬荒芗皶r(shí)全面準(zhǔn)確判斷而發(fā)生延遲診斷或漏診，導(dǎo)致漏診或誤診率相對(duì)較高。救治合并骨關(guān)節(jié)損傷的多發(fā)傷患者，其首要任務(wù)是確定有無(wú)全身并發(fā)癥和局部嚴(yán)重?fù)p傷，然后才是骨關(guān)節(jié)損傷。

3 多發(fā)傷救治原則

救治多發(fā)傷患者時(shí)，急診外科醫(yī)師應(yīng)首先按CRASHPLAN順序(C=circulation循環(huán),R=respiratory呼吸,A=abdomen腹部,S=spine脊柱,H=head頭顱,P=pelvis骨盆,L=limbs四肢,A=arteries and veins動(dòng)靜脈,N=nerves神經(jīng))系統(tǒng)地評(píng)估傷情。強(qiáng)調(diào)全身情況，多次動(dòng)態(tài)檢查全面評(píng)估：(1)初次評(píng)估：重點(diǎn)是氣道、呼吸和循環(huán)等威脅生命的損傷；(2)二次評(píng)估：明確身體各部位明顯的、需要急診手術(shù)的損傷，腹部臟器損傷是最易漏診的類(lèi)型，多人、多途徑、多時(shí)相檢查非常重要；(3)三次評(píng)估：緊急手術(shù)后轉(zhuǎn)ICU或創(chuàng)傷外科病房后應(yīng)從頭到腳(head to toe)檢查，可能發(fā)現(xiàn)在急診室內(nèi)漏診的損傷(有時(shí)是嚴(yán)重的損傷)。評(píng)估并發(fā)癥，同時(shí)了解患者傷前的合并癥。

搶救速度是多發(fā)傷救治的靈魂，傷后1h是挽救生命、降低致殘率、病死率的“黃金時(shí)間”[3],因此生命體征相對(duì)穩(wěn)定的多發(fā)傷患者應(yīng)早期進(jìn)行臨時(shí)性急救性手術(shù)治療。

在多發(fā)傷患者救治初期，除了增加與患者生存可能性有關(guān)的骨科手術(shù)外，應(yīng)集中力量，重點(diǎn)從整體上滿足患者急救的需要，生命體征穩(wěn)定后，考慮選擇何種內(nèi)固定方法和技術(shù)來(lái)處理合并的骨關(guān)節(jié)損傷。

損害控制外科(damage control surgery,DCS)概念的提出已有10余年，是創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中極有實(shí)用價(jià)值的外科原則[4]，當(dāng)患者生理潛能臨近耗竭，復(fù)雜手術(shù)可能超過(guò)患者生理潛能極限時(shí)，必須采取DCS處理模式:包括采用簡(jiǎn)便可行、有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性創(chuàng)傷，進(jìn)一步復(fù)蘇和計(jì)劃分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。DCS的目的在于搶救生命、保全功能、控制感染、避免生理潛能進(jìn)行性耗竭，為計(jì)劃確定性手術(shù)贏得時(shí)機(jī)，阻斷“死亡三角”——低體溫、酸中毒、凝血障礙。

多學(xué)科聯(lián)合模式(multiple disciplinary team,MDT)是近年來(lái)積極倡導(dǎo)的治療新模式，在多發(fā)傷救治中，尤為重要。國(guó)家衛(wèi)生健康委已指導(dǎo)實(shí)施組建各級(jí)創(chuàng)傷中心，救治多發(fā)傷患者的醫(yī)院綜合現(xiàn)有的醫(yī)療資源，將涉及多發(fā)傷救治的急診外科、創(chuàng)傷骨科、神經(jīng)外科、腹部外科、胸外科、麻醉科、重癥醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科等，成立MDT團(tuán)隊(duì)，規(guī)范救治流程，提高救治效率，降低多發(fā)傷患者的致殘率、病死率[5]。

限制性液體復(fù)蘇策略[6]也是近年來(lái)創(chuàng)傷救治領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)，即通過(guò)動(dòng)態(tài)的液體反應(yīng)評(píng)估，包括控制性降壓(維持收縮壓在70～90mmHg)等措施，既減少稀釋性反應(yīng)、降低組織耗氧量、減輕凝血異常等，又維持適量的液體復(fù)蘇，可以降低病死率、減少住院時(shí)間、減少機(jī)械通氣時(shí)長(zhǎng)等。

4 多發(fā)傷患者骨與關(guān)節(jié)損傷治療的時(shí)機(jī)和預(yù)案

對(duì)于合并骨與關(guān)節(jié)損傷的多發(fā)傷患者，救治工作的首要任務(wù)是確定有無(wú)全身伴發(fā)損傷和局部嚴(yán)重?fù)p傷。首先要維持生命體征，在生命體征獲得穩(wěn)定前提下，可以行骨關(guān)節(jié)損傷的臨時(shí)性或確定性手術(shù)治療，非救命性或保肢性的手術(shù)固定宜等到全身狀態(tài)穩(wěn)定，能夠耐受手術(shù)操作時(shí)進(jìn)行。

生存并具有接近正常的功能，是多發(fā)傷患者救治的基本目標(biāo)。例如，長(zhǎng)骨干和骨盆骨折的早期穩(wěn)定，便于患者護(hù)理監(jiān)護(hù)，與減少病死率、減少ARDS和肺炎等癥有關(guān)，但這并不意味著所有患者均須早期骨折內(nèi)固定，常規(guī)的手術(shù)治療方案可能不適合于多發(fā)傷患者。要理解貫徹嚴(yán)重多發(fā)傷救治基本概念，力爭(zhēng)盡早恢復(fù)生命體征平衡應(yīng)該成為參與多發(fā)傷救治的創(chuàng)傷骨科醫(yī)師工作的基本點(diǎn)。在處理多發(fā)傷中骨與關(guān)節(jié)損傷時(shí)，應(yīng)該遵守創(chuàng)傷骨科治療總的原則，包括內(nèi)固定和手術(shù)時(shí)間等，要根據(jù)各部位損傷的嚴(yán)重程度、復(fù)蘇的狀態(tài)、凝血功能障礙、肺部和顱腦創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度等因素的不同，制訂個(gè)體化的治療方案。在處理多發(fā)傷中的骨與關(guān)節(jié)損傷時(shí)，骨科醫(yī)師必須要具備“分類(lèi)和分級(jí)救治”觀念，熟悉何時(shí)手術(shù)、如何控制手術(shù)時(shí)間來(lái)改善患者生理狀態(tài)和促進(jìn)恢復(fù)，原則上包括采用簡(jiǎn)便快捷的臨時(shí)措施，避免在初期救治階段進(jìn)行過(guò)多的侵入性手術(shù)操作。多發(fā)傷中骨與關(guān)節(jié)損傷救治的初期目的為改善患者生理狀態(tài)。初步的救治措施直接針對(duì)創(chuàng)傷全身反應(yīng)的減輕和穩(wěn)定，符合該原則的處理包括重視嚴(yán)重的肢體損傷，清除壞死組織和污染組織，預(yù)防休克，減輕炎癥反應(yīng)等。創(chuàng)傷骨科醫(yī)師施行的處理如骨折脫位復(fù)位、筋膜間室減壓、血管損傷修復(fù)等，可使缺血組織恢復(fù)血供，保存損傷組織功能，減輕全身缺血壞死的后遺癥等。常見(jiàn)預(yù)案如下：

(1)開(kāi)放性骨折合并休克：首先集中力量積極抗休克治療，避免一切能夠加重或再發(fā)休克的因素，待休克基本矯正后，在控制出血量情況下行清創(chuàng)/臨時(shí)固定治療，在患者身體情況允許的情況下，盡可能徹底清創(chuàng)，骨折予以外固定架固定或克氏針等簡(jiǎn)單內(nèi)固定。對(duì)于嚴(yán)重開(kāi)放性骨折而言，骨折多呈粉碎性或骨缺損，皮膚軟組織損傷廣泛而嚴(yán)重，污染嚴(yán)重，多伴有周?chē)窠?jīng)血管損傷，更加主張和強(qiáng)調(diào)創(chuàng)面的延期愈合，即一期徹底清創(chuàng)后，采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)[7](VSD)和真空輔助創(chuàng)口閉合引流技術(shù)(vacuum assisted closure,VAC),可簡(jiǎn)化手術(shù)，減少手術(shù)損傷，控制感染，縮短手術(shù)時(shí)間。也可利用臨近組織瓣、油紗等覆蓋創(chuàng)面。

(2)毀損傷肢體：多發(fā)傷中高能量開(kāi)放骨折常見(jiàn)，挽救肢體或截肢的決策非常重要，既要謹(jǐn)慎又要決斷。壞死的和瀕臨壞死的組織不能保留。保肢手術(shù)前，應(yīng)充分考慮手術(shù)過(guò)程中代謝負(fù)荷增加、全身創(chuàng)傷反應(yīng)加重等因素。如毀損傷嚴(yán)重、有出凝血功能障礙、嚴(yán)重顱腦和脊髓創(chuàng)傷時(shí)，應(yīng)盡早考慮清創(chuàng)性截肢。下肢截肢后佩戴的假肢基本能提供支撐，而上肢截肢后的假肢，則基本沒(méi)有有效功能，所以更要注重上肢的保肢。要結(jié)合患者全身情況、具體傷情、預(yù)期要求等，結(jié)合人文精神，綜合評(píng)估，謹(jǐn)慎決定。

(3)骨盆骨折合并大出血：出血性休克是骨盆骨折的第一致死原因，是多發(fā)傷患者的第二致死因素[8]，多由于血管損傷和骨盆靜脈叢或松質(zhì)骨出血導(dǎo)致，應(yīng)盡快臨時(shí)外固定或外固定架固定，以穩(wěn)定骨盆、減小骨盆容積、減少出血量，采用填塞止血法、選擇性血管阻斷或栓塞術(shù)等方法。文獻(xiàn)記載，合并多發(fā)傷的不穩(wěn)定性骨盆骨折，其因失血性休克導(dǎo)致死亡的比例要高于沒(méi)有合并多發(fā)傷者[9]，骨盆穩(wěn)定裝置等穩(wěn)定技術(shù)可明顯降低失血性休克發(fā)生率。

(4)脊柱骨折并脊髓損傷：尤其是頸椎骨折脫位并頸髓損傷，嚴(yán)重影響呼吸功能，危及生命安全，應(yīng)予以早期穩(wěn)定復(fù)位措施，現(xiàn)場(chǎng)、院前急救時(shí)即刻給予頸領(lǐng)固定[10]，必要時(shí)實(shí)施氣管插管。早期手術(shù)對(duì)多發(fā)傷合并脊髓損傷，特別是合并頸髓損傷的多發(fā)傷患者，有搶救脊髓功能、減少并發(fā)癥和后遺癥等意義，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合DCS理念，強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，正確掌握指征和時(shí)機(jī)，采用復(fù)位、椎管減壓、內(nèi)固定等手術(shù)[11]。

(5)四肢長(zhǎng)骨骨折：在全身情況穩(wěn)定后，施行骨折固定時(shí)，建議采用以下觀點(diǎn)：①內(nèi)固定與外固定相比：優(yōu)先選擇內(nèi)固定。因內(nèi)固定便于術(shù)后管理和監(jiān)護(hù)，有利于早期功能鍛煉，減少并發(fā)癥; ②髓內(nèi)固定與髓外固定相比：優(yōu)先選擇髓內(nèi)固定。因?yàn)榍罢吖潭▓?jiān)強(qiáng)、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短[12];③優(yōu)先固定長(zhǎng)骨干骨：股骨干骨折難以用外固定維持，為監(jiān)測(cè)、護(hù)理和搬運(yùn)造成困難，因此應(yīng)首先予以內(nèi)固定。

5 小結(jié)

綜上所述，多發(fā)傷尤其是以骨與關(guān)節(jié)損傷為主的多發(fā)傷患者的救治工作，應(yīng)該重視多發(fā)傷患者的院前急救和入院后的規(guī)范處理，努力降低患者的致殘率和病死率。文獻(xiàn)顯示，經(jīng)過(guò)近幾年的宣教、培訓(xùn)、規(guī)范，采用一體化模式救治多發(fā)傷患者，提高救治時(shí)效性、患者生存率，降低并發(fā)癥和后遺癥發(fā)生率[13]。 大樣本多中心研究顯示，采用新的規(guī)范的多發(fā)傷救治流程，多發(fā)傷患者的病死率從2004年的39.7%下降到2016年的10.8%[14]。應(yīng)借力于正逐步建立的各級(jí)創(chuàng)傷中心和創(chuàng)傷救治聯(lián)盟，完善其功能，強(qiáng)化對(duì)急診醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，提高多發(fā)傷診斷的準(zhǔn)確率，降低誤診率及漏診率。為了規(guī)范地制訂多發(fā)傷患者骨與關(guān)節(jié)損傷的救治和康復(fù)計(jì)劃，創(chuàng)傷骨科醫(yī)師應(yīng)具備創(chuàng)傷、血液管理、麻醉對(duì)全身影響、腦損傷治療原則、快速康復(fù)等基本知識(shí)，理解傷后患者對(duì)損傷或創(chuàng)面的全身反應(yīng)，早期正確認(rèn)識(shí)休克的早期征象并給予適當(dāng)?shù)奶幚恚纳拼鷥敊C(jī)制并逆轉(zhuǎn)壞死缺血組織所引發(fā)的炎性反應(yīng)。對(duì)于骨折固定的時(shí)機(jī)和方法得當(dāng)，可減少疼痛反應(yīng)，改善代謝和愈合反應(yīng)；過(guò)多不適當(dāng)?shù)氖中g(shù)，則增加多發(fā)傷應(yīng)激反應(yīng)和繼發(fā)損傷，導(dǎo)致多發(fā)傷患者的代償平衡失調(diào)。創(chuàng)傷骨科救治組應(yīng)考慮簡(jiǎn)單快捷的手術(shù)計(jì)劃，在進(jìn)行非救命手術(shù)前盡量將患者調(diào)整到較理想的生理狀態(tài)。嚴(yán)格遵守內(nèi)固定和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的骨科原則，對(duì)合并骨關(guān)節(jié)損傷多發(fā)傷患者的成功救治至關(guān)重要，必須對(duì)多發(fā)傷救治有一個(gè)共識(shí)，應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的傷情，綜合評(píng)估并制訂個(gè)體化的救治方案。