李連欣，王利民，周東生

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折是指骨盆骨折伴有低血壓(收縮壓≤90mmHg)，需要大量輸血(4～6U以上的濃縮紅細(xì)胞)或顯著的堿缺乏(≤-6mmol/L)或兩者同時(shí)存在[1]。雖然血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折在骨盆骨折中所占比例不足10%，但其病死率高達(dá)32%[2]。同時(shí)由于該類損傷多為高能量暴力所致，往往伴隨其他系統(tǒng)損傷，導(dǎo)致其治療極具挑戰(zhàn)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者早期(24h內(nèi))死亡的主要原因?yàn)槭а孕菘薣3]，因此迅速查明出血源并采取干預(yù)措施及時(shí)控制出血是提高該類患者早期生存率的關(guān)鍵。

本文重點(diǎn)介紹目前針對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的相關(guān)研究和急救處理的最新進(jìn)展，包括骨盆源性出血解剖及骨折分型，早期復(fù)蘇策略和初步處理(損害控制復(fù)蘇、骨盆束縛帶的應(yīng)用、出血源識(shí)別)，損害控制手術(shù)處理骨盆源性出血(外固定、腹膜外填塞、血管造影栓塞)。

1 骨盆源性出血的解剖基礎(chǔ)及骨折分型

骨盆骨折導(dǎo)致的出血有3個(gè)主要來(lái)源：靜脈、動(dòng)脈和松質(zhì)骨。壓力較低的骨盆靜脈叢是最常見的出血來(lái)源，約占骨盆源性出血的80%。尸體研究表明，骨盆骨折出血大部分來(lái)源于骶髂關(guān)節(jié)周圍的中等大小的血管，即骶前靜脈叢[4]。動(dòng)脈性出血所占比例為10%～15%，應(yīng)用血管造影栓塞術(shù)可以有效控制該類活動(dòng)性出血。腹膜后間隙可容納多達(dá)4 000～5 000mL的血液，骨盆骨折后出血將持續(xù)直到腹膜后的壓力超過(guò)血管內(nèi)壓力，即生理性填塞。然而，在合并韌帶損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折中，由于沒有完整的骨性結(jié)構(gòu)遏制，難以作為封閉系統(tǒng)發(fā)揮作用，生理性填塞很難實(shí)現(xiàn)。

目前有多種骨盆骨折分類系統(tǒng)，最常用的兩個(gè)分類系統(tǒng)是Young-Burgess和Tile骨折分類系統(tǒng)。Young-Burgess分型依據(jù)受傷機(jī)制將骨盆骨折分為側(cè)方擠壓(LC)、前后擠壓(APC)、垂直剪切(VS)和復(fù)合損傷(CM)，再依據(jù)韌帶和骨性結(jié)構(gòu)的破壞程度進(jìn)行分級(jí)[5]。Tile分類系統(tǒng)則是基于后環(huán)骶髂韌帶復(fù)合體的完整性和相關(guān)的力學(xué)穩(wěn)定性進(jìn)行分型(Tile A，穩(wěn)定；Tile B，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定；Tile C，旋轉(zhuǎn)和垂直均不穩(wěn)定)[6]。一些研究表明，在骨盆骨折中，APC-III型骨折需要的輸血量最多，可能是由于雙側(cè)骶前靜脈叢破裂和可能伴隨的髂動(dòng)脈損傷；其次是LC-III型、VS型和CM型骨折[4]。一些學(xué)者研究利用Young-Burgess和Tile分型系統(tǒng)預(yù)測(cè)出血量、伴隨損傷和病死率，但是不同研究得到的結(jié)果并不一致[7]。筆者認(rèn)為骨折分型只能作為評(píng)估出血量和病死率的參考指標(biāo)之一，必須結(jié)合患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、對(duì)復(fù)蘇的反應(yīng)和伴隨損傷情況。

2 早期復(fù)蘇策略和初步處理

2.1早期損害控制復(fù)蘇 以往對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，《高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)指南》強(qiáng)調(diào)早期大量快速地靜脈輸注晶體液，尤其是在院前階段，最后才考慮應(yīng)用血液制品。然而研究表明，此類復(fù)蘇方法可能會(huì)導(dǎo)致血凝塊脫落，促進(jìn)持續(xù)出血，稀釋凝血因子并導(dǎo)致體溫過(guò)低，這將加劇凝血功能障礙，還會(huì)增加腹腔間隙綜合征、多器官功能衰竭和死亡的發(fā)生率[8]。為了避免上述并發(fā)癥，損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation,DCR)的理念開始提出并廣泛應(yīng)用于臨床。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，DCR主要包括早期應(yīng)用血液制品(全血或成分輸血)，限制使用晶體液以避免稀釋性凝血病，相對(duì)低血壓復(fù)蘇以避免再出血(目標(biāo)收縮壓保持80～90mmHg)，經(jīng)驗(yàn)性使用氨甲環(huán)酸，預(yù)防酸中毒和低體溫，應(yīng)用加壓止血裝置等[9]。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者早期輸血時(shí)，建議將濃縮紅細(xì)胞、新鮮冷凍血漿和血小板以1∶1∶1的比例進(jìn)行成分輸血。使用該比例進(jìn)行成分輸血已被證實(shí)可以提高患者的生存率，同時(shí)減少輸血量[9]。同時(shí)，目前越來(lái)越重視血小板對(duì)止血的作用，有文獻(xiàn)報(bào)道，早期輸注血小板以維持血小板計(jì)數(shù)>100×109/L可提高早期生存率[10]。另外，多項(xiàng)研究表明，早期(僅限傷后3h內(nèi))應(yīng)用氨甲環(huán)酸可顯著提高失血性休克患者的早期生存率[11]。冷沉淀可用作止血復(fù)蘇的輔助物，特別是對(duì)于凝血功能異常的患者。此外，還應(yīng)注意通過(guò)保溫毯或輸液加熱器等方式將患者體溫維持在正常水平。

2.2骨盆束縛帶的應(yīng)用 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，環(huán)形加壓裝置即骨盆束縛帶的應(yīng)用是早期DCR的重要組成部分。骨盆束縛帶作為一種無(wú)創(chuàng)的外部加壓裝置，可以臨時(shí)固定不穩(wěn)定的骨盆骨折，防止骨折進(jìn)一步移位，促進(jìn)血凝塊形成，減少骨盆體積導(dǎo)致出血減少。目前骨盆束縛帶有很多種，其中床單是最簡(jiǎn)單又實(shí)用的一種。由于操作簡(jiǎn)單、療效顯著，骨盆束縛帶不僅可用于入院后早期復(fù)蘇階段，還可用于院外急救轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中。

應(yīng)用骨盆束縛帶時(shí)，需要注意其最佳放置位置并非在髂骨翼水平，而是在大轉(zhuǎn)子水平。尸體研究表明，放置于大轉(zhuǎn)子水平所需的復(fù)位骨盆的力最小[12]。另外，骨盆束縛帶應(yīng)用的最佳指征是前后擠壓導(dǎo)致的“開書型”骨盆骨折，而其在側(cè)方擠壓型骨盆骨折患者中的應(yīng)用仍有爭(zhēng)議。因?yàn)榕R床和尸體研究均證實(shí)，過(guò)度的外部加壓可能加重側(cè)方擠壓型骨盆骨折旋轉(zhuǎn)畸形[13]，因此對(duì)于此類患者，需要謹(jǐn)慎使用。

2.3復(fù)蘇評(píng)估和創(chuàng)傷性凝血病監(jiān)測(cè) 患者入院幾分鐘內(nèi)測(cè)量的血紅蛋白數(shù)量或血細(xì)胞比容水平是判斷出血量的可靠標(biāo)志，并且血細(xì)胞比容<30%已被證明是骨盆大出血的預(yù)測(cè)因子之一[3]。然而，復(fù)蘇開始以后，其化驗(yàn)結(jié)果均不可信，不能以此確定失血量，更不能以此為依據(jù)終止復(fù)蘇。此時(shí)可以選擇堿缺乏和乳酸水平作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因其與骨盆創(chuàng)傷病死率相關(guān)。在復(fù)蘇的早期階段，堿缺乏和血乳酸的連續(xù)測(cè)量結(jié)果可以更加快速和可靠地判斷失血量和所需輸血量。另外，堿缺乏與血乳酸的改善也預(yù)示著低氧的改善和休克狀態(tài)的逆轉(zhuǎn)，證明早期復(fù)蘇有效。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，25%～40%的患者可發(fā)生創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy，TIC)[4]。導(dǎo)致TIC的因素包括創(chuàng)傷、失血性休克、血液稀釋、凝血因子消耗以及血栓形成障礙。此外，低體溫和酸中毒也與其密切相關(guān)，形成致命三聯(lián)征。以往常用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如凝血酶原時(shí)間、國(guó)際正?；嚷屎突罨糠帜蠲笗r(shí)間等監(jiān)測(cè)TIC，但其診斷價(jià)值有限，且難以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。最新研究表明，血栓彈力圖可以充分診斷TIC，實(shí)現(xiàn)床旁實(shí)時(shí)評(píng)估，并為輸血提供快速指導(dǎo)，值得推廣應(yīng)用。

2.4出血源識(shí)別 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折，早期發(fā)現(xiàn)并控制出血源是有效復(fù)蘇的關(guān)鍵。但是該類患者常伴隨其他系統(tǒng)損傷，如何快速、準(zhǔn)確地查明出血源成為一大難題。創(chuàng)傷超聲重點(diǎn)評(píng)估(focused assessment with sonography for trauma，F(xiàn)AST)檢查經(jīng)常用于骨盆創(chuàng)傷患者以排除腹腔出血的可能。FAST顯示腹腔內(nèi)游離液體的存在同時(shí)合并血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定是急診剖腹探查手術(shù)的指征之一。然而，一項(xiàng)研究顯示，F(xiàn)AST檢查陽(yáng)性的骨盆骨折患者中，有19%的游離液體是膀胱破裂后進(jìn)入腹腔的尿液[11]。另外，F(xiàn)AST陰性并不能完全排除腹腔積液可能。診斷性腹腔灌洗(diagnostic peritoneal lavage，DPL)可以準(zhǔn)確鑒別腹腔積血和腹腔積尿，但是DPL獲得的灌洗液需要實(shí)驗(yàn)室花費(fèi)大量時(shí)間分析樣品，因此對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者沒有應(yīng)用意義。對(duì)于FAST陰性但仍懷疑腹部損傷同時(shí)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者，可以考慮應(yīng)用診斷性腹腔穿刺(diagnostic peritoneal aspirate，DPS)。經(jīng)DPS抽吸出>10mL的血液、胃腸內(nèi)容物、植物纖維或膽汁者具有剖腹探查手術(shù)的指征[7]。

盡管CT掃描對(duì)于腹腔內(nèi)出血具有高度敏感性和特異性，但血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定限制了其應(yīng)用。對(duì)于病情允許的患者來(lái)說(shuō)，CT血管成像診斷動(dòng)脈損傷可能比經(jīng)導(dǎo)管血管造影更敏感。據(jù)統(tǒng)計(jì)，10%的骨盆骨折患者接受CT血管成像時(shí)可以看到動(dòng)脈損傷，對(duì)于此類患者可以考慮行血管造影栓塞術(shù)，但是最終是否行血管造影栓塞術(shù)需要評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間等因素。

3 損害控制手術(shù)處理骨盆源性出血

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者早期存活的最重要因素是迅速止血，從而盡可能減少休克和大容量液體復(fù)蘇的不利影響。經(jīng)過(guò)早期復(fù)蘇和初步處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者，往往預(yù)示著持續(xù)性出血的存在。如果確定為骨盆源性出血，則可采取DCS處理骨盆源性出血。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的患者，DCS主要包括首先處理致命傷(出血)，待生理紊亂糾正后再行最終的骨性重建手術(shù)。

3.1骨盆外固定 骨盆外固定包括前方外固定架和C型鉗。與骨盆束縛帶相比，骨盆外固定可提供更有效的固定，穩(wěn)定骨折端，并減少骨盆容積以填塞靜脈出血，降低患者病死率。對(duì)于后環(huán)部分損傷的旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定型骨盆骨折，可以選用前方的骨盆外固定架。外固定架的螺釘可置于髂嵴，其特點(diǎn)為使用快速、無(wú)需透視但相對(duì)不穩(wěn)定；也可置于髖臼上緣，其特點(diǎn)為需要透視但有生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)[3]。另外，外固定架放置后應(yīng)不影響腹部正常運(yùn)動(dòng)，更不能影響對(duì)腹部的治療操作。對(duì)于后環(huán)完全損傷的垂直不穩(wěn)定型骨盆骨折，則應(yīng)選用C型鉗固定骨盆后環(huán)。骨盆C型鉗的應(yīng)用需要長(zhǎng)期的訓(xùn)練和豐富的經(jīng)驗(yàn)，否則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥如神經(jīng)損傷、椎管和直腸穿孔等[4]。如果要同時(shí)進(jìn)行骨盆填塞，應(yīng)首先應(yīng)用外固定架或C型鉗固定骨盆，因?yàn)橄鄬?duì)穩(wěn)定的骨盆可以提供力學(xué)基礎(chǔ)使得骨盆填塞更加有效。

3.2腹膜外填塞 由于85%的骨盆骨折出血的來(lái)源是骶前靜脈叢和松質(zhì)骨表面，此時(shí)骨盆外固定聯(lián)合腹膜外填塞(preperitoneal pelvic packing,PPP)可以有效控制出血。PPP主要優(yōu)點(diǎn)在于操作相對(duì)簡(jiǎn)單、快速，可有效提高骨盆骨折大出血患者的血壓，減少輸血量，降低病死率。一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用PPP處理血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折后，患者的病死率從38%降低到14%[14]。同時(shí)當(dāng)血管造影栓塞條件不允許或等待時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，或者患者不能耐受轉(zhuǎn)運(yùn)至血管造影室時(shí)，PPP可以臨時(shí)穩(wěn)定患者，控制靜脈源性出血，與血管造影栓塞互補(bǔ)。骨盆填塞的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是，當(dāng)患者需要手術(shù)治療其他伴隨損傷(即開顱術(shù)、開胸手術(shù)或開腹手術(shù))時(shí)，可以同時(shí)進(jìn)行PPP，從而節(jié)省寶貴的時(shí)間和最小化手術(shù)負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，87%的行PPP的患者需要同時(shí)進(jìn)行其他部位的手術(shù)[15]。

患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，可以移除填塞的紗布，通常發(fā)生于24～48h。當(dāng)填塞的紗布取出時(shí)，應(yīng)暴露盆腔以探查是否有明顯出血點(diǎn)。如果仍有明顯出血，應(yīng)盡量選擇結(jié)扎、電凝或局部用藥控制出血，避免更換紗布重新填塞。因?yàn)镻PP的主要并發(fā)癥為盆腔感染，且其發(fā)生與填塞紗布的更換有關(guān)。研究表明，需要更換填塞紗布的患者有45%的感染率，而單次填塞后取出的患者只有6%的感染率[16]。

3.3血管造影栓塞 大多數(shù)患者接受骨盆外固定和PPP后會(huì)停止出血，而約15%的患者血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，此時(shí)需要行血管造影栓塞術(shù)處理動(dòng)脈性出血[16]。血管造影栓塞術(shù)是治療骨盆骨折合并動(dòng)脈出血的最佳方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)其有效率可達(dá)81%～100%，同時(shí)可以明顯減少輸血量和降低病死率[17]。血管造影栓塞術(shù)可以分為選擇性的栓塞出血?jiǎng)用}或非選擇性的栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈。一般情況下，首選選擇性栓塞，因?yàn)樗梢越档蜐撛诓l(fā)癥(如臀肌缺血、膀胱或輸尿管梗塞、腸梗死等)的發(fā)生率。但是當(dāng)血管造影顯示多支出血?jiǎng)用}，或高度懷疑血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者有多支血管損傷時(shí)需要行非選擇性栓塞。

目前血管造影栓塞術(shù)的指征仍不明確，一般認(rèn)為包括初始復(fù)蘇和PPP后持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、CT血管成像顯示動(dòng)脈出血、CT示巨大骨盆血腫等。另外，血管造影的等待時(shí)間是影響其療效的重要因素。一項(xiàng)研究顯示，3h內(nèi)行血管造影栓塞的患者病死率為36.4%，而3h后則為75%[18]。然而，據(jù)統(tǒng)計(jì)從入院到進(jìn)行血管造影栓塞的平均時(shí)間為10h[3]，這大大限制了其作為首選止血措施的應(yīng)用。

總之，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折的治療仍極具挑戰(zhàn)。為了提高血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定型骨盆骨折患者的早期生存率，必須迅速識(shí)別出血源，同時(shí)多學(xué)科合作控制出血。損害控制原則應(yīng)始終貫穿該類患者的急救處理過(guò)程中。初步處理包括早期DCR、骨盆束縛帶臨時(shí)固定、出血源識(shí)別。經(jīng)初步處理后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定的患者，行骨盆外固定結(jié)合PPP可以控制大部分骨盆骨折出血。如果出血繼續(xù)，需要行血管造影栓塞以尋找并控制動(dòng)脈性出血。