王麗，茍文伊，李俊忠，譚強(qiáng)，左詩(shī)琪

1 四川省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)研究所·四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 （四川成都 610031）；2 成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 （四川成都 610500）

近年來，伴隨著《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕38號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范和加強(qiáng)行政事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理的指導(dǎo)意見》（財(cái)資〔2015〕90 號(hào)）、《事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)管理暫行辦法》（財(cái)政部令第36號(hào)）及各級(jí)地方財(cái)政資產(chǎn)管理政策的不斷出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)政府對(duì)行政事業(yè)單位國(guó)有資產(chǎn)的監(jiān)管越來越嚴(yán)格。加強(qiáng)公立醫(yī)院國(guó)有資產(chǎn)管理，也是深入貫徹黨的十九大和全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)精神，堅(jiān)持公益性方向，加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的內(nèi)在要求[1]。

醫(yī)院固定資產(chǎn)管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要組成部分，是醫(yī)院開展醫(yī)療業(yè)務(wù)的物質(zhì)基礎(chǔ)，直接影響醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)和財(cái)務(wù)狀況[2]。本研究通過分析某省級(jí)三甲醫(yī)院現(xiàn)有資產(chǎn)管理情況，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理的資產(chǎn)配置、資產(chǎn)持有使用和資產(chǎn)處置三個(gè)環(huán)節(jié)，主要存在著資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、資產(chǎn)管理方式落后、處置流程不規(guī)范等問題。

1 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理現(xiàn)狀

本研究中的三甲醫(yī)院現(xiàn)有中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合、西醫(yī)等55個(gè)診療科室，編制床位800張，全院職工600余人，擁有腎病科等3個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)專科，皮膚科等10個(gè)省級(jí)重點(diǎn)中醫(yī)?？疲▽２。?。該院現(xiàn)有醫(yī)療專用設(shè)備1584臺(tái)件，原值8457.69萬(wàn)元。2017年專用設(shè)備采購(gòu)預(yù)算239臺(tái)件，2174.70萬(wàn)元；2018年采購(gòu)預(yù)算322臺(tái)件，2321.09萬(wàn)元。2017年報(bào)廢設(shè)備124臺(tái)件，原值180.01萬(wàn)元；2018年報(bào)廢設(shè)備160臺(tái)件，原值221.49萬(wàn)元。

醫(yī)院設(shè)置了醫(yī)療裝備部、采購(gòu)辦，制定和實(shí)施了醫(yī)院《采購(gòu)管理內(nèi)部控制制度》《采購(gòu)管理操作規(guī)程》《國(guó)有資產(chǎn)管理內(nèi)部控制制度》和《資產(chǎn)管理操作規(guī)程》。醫(yī)院內(nèi)控制度建設(shè)由一把手負(fù)總責(zé)，相關(guān)部門協(xié)調(diào)配合開展工作，已經(jīng)滲透到醫(yī)院管理工作的方方面面，被確定為省財(cái)政廳內(nèi)控制度建設(shè)試點(diǎn)單位，并獲得省中醫(yī)藥管理局專項(xiàng)科研立項(xiàng)和經(jīng)費(fèi)支持。

2 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理中存在的問題及對(duì)策（以醫(yī)療設(shè)備管理為例）

醫(yī)院等級(jí)劃分是根據(jù)醫(yī)院的功能、任務(wù)、設(shè)施、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和科學(xué)管理等綜合水平，將醫(yī)院劃分為一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)院。本研究運(yùn)用情侶蟲圖技術(shù)（根本原因分析法）對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)管理中存在的問題進(jìn)行探討，并提出管理對(duì)策。見圖1。

圖1 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理問題分析及管理對(duì)策

2.1 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)配置環(huán)節(jié)中的問題分析

2.1.1 固定資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

2009年，原國(guó)家衛(wèi)生部先后印發(fā)了《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕23號(hào)）和《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2009〕50號(hào)）。2011年，國(guó)家中醫(yī)藥管理局在《關(guān)于印發(fā)中醫(yī)醫(yī)院肺病科等10個(gè)科室建設(shè)與管理指南（試行）的通知》（國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2011〕44號(hào)）中，對(duì)中醫(yī)醫(yī)院的肺病科等10個(gè)科室的病房、病床、設(shè)備等配置進(jìn)行了規(guī)范。但是，由于國(guó)家對(duì)醫(yī)療設(shè)備的名稱、必須具備的結(jié)構(gòu)和功能、維護(hù)要求等標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、不明確，加之醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展日新月異，導(dǎo)致不同生產(chǎn)廠家的醫(yī)療設(shè)備品名不一，使用耗材不一，維護(hù)要求不一等比較普遍的現(xiàn)象。在新建、改建或擴(kuò)建醫(yī)院和醫(yī)院內(nèi)部科室時(shí)，由于沒有統(tǒng)一的固定資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院固定資產(chǎn)管理與預(yù)算管理不能有效地結(jié)合。

2.1.2 盲目配置、重復(fù)配置常有發(fā)生

有些醫(yī)院在考慮設(shè)備配置時(shí)，沒有摸清實(shí)際需求，出現(xiàn)盲目配置。主要表現(xiàn)在：（1）無(wú)科學(xué)的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，包括區(qū)域發(fā)展規(guī)劃、學(xué)科發(fā)展規(guī)劃和醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人職業(yè)規(guī)劃；（2）缺乏醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)知識(shí)，如不清楚設(shè)備更新、配套要求，特別是醫(yī)療耗材的需求等；（3）缺乏管理人才，如盲目要求配置最先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，但管理人員責(zé)任心不夠，專業(yè)知識(shí)缺乏甚至不懂醫(yī)學(xué)常識(shí)等；（4）受到商家的誘導(dǎo)等其他原因。

醫(yī)院在配置環(huán)節(jié)出現(xiàn)重復(fù)配置，主要因?yàn)椋海?）家底不清、賬實(shí)不符；（2）固定資產(chǎn)管理不完善，存在核算不合理現(xiàn)象[3]，導(dǎo)致個(gè)別管理人員算好了自己的“小賬”，沒有算好國(guó)家的“大賬”；（3）專科學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人更換頻繁，因?yàn)閭€(gè)人習(xí)慣的不同導(dǎo)致不斷重復(fù)配置。

2.2 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)持有使用環(huán)節(jié)中的問題分析

2.2.1 采購(gòu)需求論證不充分

隨著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的不斷發(fā)展及財(cái)政部門對(duì)預(yù)算、采購(gòu)工作監(jiān)管力度的加大，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們已經(jīng)有意識(shí)地加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)需求論證環(huán)節(jié)，但仍出現(xiàn)了一些問題。如對(duì)財(cái)政預(yù)算資金的用途和政策要求不清晰，導(dǎo)致采購(gòu)實(shí)際需求有可能超出預(yù)算或者預(yù)算不足；因醫(yī)院未達(dá)到設(shè)備的場(chǎng)地安裝要求、院感管理要求、放射管理要求及配套設(shè)備不夠、操作人員配備不足等原因，出現(xiàn)預(yù)算、配置需求與實(shí)際采購(gòu)情況不符。

2.2.2 “重采購(gòu)輕管理”的思想嚴(yán)重

一方面，按照醫(yī)院固定資產(chǎn)從采購(gòu)申請(qǐng)，到入出庫(kù)登記，再到日常運(yùn)維，直到報(bào)廢處理的全生命周期管控需求[4]，采購(gòu)是其中非常重要的一步，但是固定資產(chǎn)管理還有非常多的內(nèi)容和環(huán)節(jié)需要關(guān)注。實(shí)際工作中，領(lǐng)導(dǎo)考慮較多的是如何花錢，但對(duì)整個(gè)固定資產(chǎn)的統(tǒng)籌管理卻很少投入更多的精力。另外，由于“重采購(gòu)輕管理”思想的影響，國(guó)家、醫(yī)院先后制訂了較多的采購(gòu)規(guī)范，各家醫(yī)院對(duì)預(yù)算管理、入出庫(kù)、日常運(yùn)維到報(bào)廢的內(nèi)控流程和制度不規(guī)范、不統(tǒng)一，資產(chǎn)檔案管理混亂。最后，資產(chǎn)管理的信息化手段比較落后，醫(yī)院所使用的管理系統(tǒng)處于不斷修訂和完善中，信息化管理難度大。

長(zhǎng)期“重采購(gòu)輕管理”思想造成的結(jié)果，就是部分醫(yī)療設(shè)備的使用率不高，資產(chǎn)處置隨意，內(nèi)部監(jiān)督檢查不力,造成資產(chǎn)流失和浪費(fèi)。

2.2.3 保值增值的意識(shí)缺乏

醫(yī)學(xué)專業(yè)的管理人員不懂財(cái)務(wù)知識(shí)，或者由于現(xiàn)代管理思維的局限，缺乏資產(chǎn)管理的保值增值意識(shí)。即未圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)管理固定資產(chǎn)；固定資產(chǎn)管理比較分散、靜態(tài)，沒有形成一定的管理體系，缺乏動(dòng)態(tài)化的過程管理；實(shí)物管理與價(jià)值管理缺乏有效的融合，資產(chǎn)賬實(shí)不符的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致會(huì)計(jì)核算不準(zhǔn)確；信息化管理的滯后導(dǎo)致不夠精確的固定資產(chǎn)信息對(duì)醫(yī)院內(nèi)部的成本管理、預(yù)算管理、績(jī)效考核等難以形成有力的數(shù)據(jù)支撐[5]。

2.3 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)處置環(huán)節(jié)中的問題分析

2.3.1 資產(chǎn)處置時(shí)限長(zhǎng)

本研究發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)院和使用科室沒有完整的設(shè)備臺(tái)賬和分類設(shè)備清單，對(duì)設(shè)備的使用及可能報(bào)廢情況掌握不清楚，影響設(shè)備的使用和報(bào)廢處置。另外，設(shè)備報(bào)廢審批時(shí)間較長(zhǎng)，廢舊設(shè)備占用有限的空間時(shí)間長(zhǎng)，也在一定程度上影響著資產(chǎn)處置的有效管理。

2.3.2 處置流程不規(guī)范

主要體現(xiàn)在：（1）院內(nèi)處置流程不規(guī)范；（2）資產(chǎn)涉及報(bào)廢、轉(zhuǎn)讓或者捐贈(zèng)時(shí)，需要專門的機(jī)構(gòu)或者工程人員進(jìn)行鑒定，由于這些機(jī)構(gòu)和人員缺乏規(guī)范性和專業(yè)性，導(dǎo)致鑒定和處置困難；（3）醫(yī)療設(shè)備中的放射設(shè)備、壓力設(shè)備等特種設(shè)備，報(bào)廢處置要求高，個(gè)別醫(yī)院處置不規(guī)范；（4）部分醫(yī)院資產(chǎn)處置資金未及時(shí)交回國(guó)庫(kù)等。

3 公立醫(yī)院固定資產(chǎn)管理對(duì)策

3.1 制訂統(tǒng)一的固定資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)

2017年《政府工作報(bào)告》要求：全面推開公立醫(yī)院綜合改革，全部取消藥品加成，協(xié)調(diào)推進(jìn)醫(yī)療價(jià)格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付等改革措施。公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)面臨著前所未有的新情況、新挑戰(zhàn)，必須加強(qiáng)固定資產(chǎn)精細(xì)化管理。在此背景下，財(cái)政資產(chǎn)管理部門需盡快啟動(dòng)公立醫(yī)院固定資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)起草工作，制定出適合公立醫(yī)院的資產(chǎn)配置標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 建立固定資產(chǎn)管理內(nèi)控制度

各級(jí)管理部門需加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院資產(chǎn)管理工作的指導(dǎo)，提高領(lǐng)導(dǎo)的重視度，形成有效的管理控制體系[6]。通過完善內(nèi)控制度，規(guī)范固定資產(chǎn)從采到管的全流程，保證資產(chǎn)、資金的安全、完整和有效使用，預(yù)防腐敗滋生。

3.3 加大固定資產(chǎn)管理能力建設(shè)

能力建設(shè)應(yīng)包含硬件和軟件方面的建設(shè)。管理部門應(yīng)相對(duì)固定醫(yī)療裝備管理部門的工作人員，加強(qiáng)人員外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)，拓展知識(shí)面，包括熟悉國(guó)家政策法規(guī)、了解醫(yī)學(xué)常識(shí)和最新進(jìn)展、學(xué)習(xí)財(cái)務(wù)知識(shí)等。隨著時(shí)間推移，醫(yī)院的資產(chǎn)數(shù)量不斷增加，因而也積累了大量資產(chǎn)數(shù)據(jù)，在當(dāng)下大數(shù)據(jù)處理浪潮中，如何有效利用挖掘這些有價(jià)大數(shù)據(jù)，為管理者提供有力的決策支持，是進(jìn)一步提升固定資產(chǎn)管理水平的研究方向[7]。資產(chǎn)管理者需及時(shí)更新知識(shí)，充分利用信息化管理手段，逐步形成資產(chǎn)管理全生命周期的多維度現(xiàn)代化管理理念。

3.4 加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理績(jī)效評(píng)價(jià)

現(xiàn)階段，固定資產(chǎn)管理已經(jīng)部分與財(cái)政資金撥付考核相結(jié)合。財(cái)政管理部門還可結(jié)合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)要求，統(tǒng)計(jì)并評(píng)價(jià)資產(chǎn)消耗和收益；也可通過建立不同資產(chǎn)管理考核等級(jí)機(jī)制進(jìn)行評(píng)價(jià)；或者與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)績(jī)效考核進(jìn)行掛鉤，加強(qiáng)整個(gè)過程監(jiān)管。多數(shù)醫(yī)院開展了部分50萬(wàn)元以上大型設(shè)備的績(jī)效評(píng)價(jià)，但仍需進(jìn)一步做深做實(shí)。

3.5 建立資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理工作機(jī)制

公立醫(yī)院資產(chǎn)管理的目標(biāo)主要以保值為主，在此前提下實(shí)現(xiàn)醫(yī)院資產(chǎn)合理增值，統(tǒng)籌兼顧效率和公平，保證資產(chǎn)使用的安全性，提高資產(chǎn)使用效率[8]。建議可采取定期檢查與不定期檢查的方式，建立資產(chǎn)動(dòng)態(tài)管理工作機(jī)制。加強(qiáng)財(cái)政部門與衛(wèi)生行政主管部門、部分三甲醫(yī)院之間的信息溝通，深入一線了解醫(yī)院開展工作的情況，收集資料、匯總經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)監(jiān)管，為新時(shí)期行政事業(yè)單位資產(chǎn)管理建言獻(xiàn)策。