孔祥豐,陳國(guó)俊*,鮑海華
最新研究資料表明前列腺癌的發(fā)病率在美國(guó)所有男性癌癥中居首位,我國(guó)每年前列腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)持續(xù)走高趨勢(shì),尤其是相對(duì)發(fā)達(dá)地區(qū)[1]。前列腺癌為前列腺上皮惡性腫瘤,具有復(fù)雜的生物學(xué)特性,并且癌細(xì)胞極易發(fā)生局部浸潤(rùn)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病情惡化發(fā)展較快,因此早期診斷和手術(shù)治療是最有效的防治手段[2]。前列腺癌初步篩選方法包括直腸指診(digital rectal examination DRE)、前列腺特異性抗原(prostatespecific antigen PSA)分析、前列腺磁共振成像技術(shù),在確診前列腺癌方面,通過(guò)活檢得到組織病理學(xué)診斷至關(guān)重要。隨著mp-MRI的進(jìn)一步發(fā)展,伴隨產(chǎn)生了一系列多參數(shù)磁共振成像(multiparametric magnetic resonance imaging,mp-MRI)引導(dǎo)的活檢技術(shù),為前列腺癌的精確診斷提供幫助。
在前列腺癌初始篩查中,DRE受限于臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)。PSA篩查的缺點(diǎn)在于對(duì)臨床上不明確的前列腺癌過(guò)度治療,而且目前尚無(wú)任何一項(xiàng)共識(shí)、診療指南將PSA作為前列腺癌診斷的最優(yōu)先證據(jù)[3]。在全世界范圍內(nèi),PSA作為前列腺腫瘤標(biāo)志物由來(lái)已久,但歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)并不建議將PSA作為預(yù)防前列腺癌發(fā)病的普查指標(biāo)[4]。從而避免了過(guò)度浪費(fèi)醫(yī)療資源,這也是由于PSA自身特性所決定的。經(jīng)直腸超聲檢查(transrectal ultrasound,TURS)得到進(jìn)一步發(fā)展并在臨床上應(yīng)用廣泛,目前超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺組織穿刺活檢術(shù)為診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn),超聲對(duì)前列腺癌病灶靈敏度達(dá)40~50%[5]。但相關(guān)研究表明受腫瘤體積較小、病灶定位難、臨床操作醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的限制,其診斷前列腺癌的敏感性、特異性不高[6]。對(duì)于疑似前列腺癌患者行TRUS活檢也由6針穿刺改為6+x穿刺活檢,減少了重復(fù)穿刺手術(shù)次數(shù)、提高了檢出率,提升了應(yīng)用價(jià)值[7]。該項(xiàng)技術(shù)在我國(guó)應(yīng)用較為廣泛,逐漸成為診斷前列腺癌不可或缺的一環(huán)。
在前列腺癌初步篩選中所應(yīng)用的手段造成了過(guò)度診斷和治療,增加了公共衛(wèi)生成本,因此亟需進(jìn)一步改進(jìn)前列腺癌的診斷策略[8]。隨著MRI技術(shù)的進(jìn)步,多參數(shù)、多序列綜合評(píng)判被定義為mp-MRI,完整的mp-MRI包括若干關(guān)鍵脈沖序列,如T2影像技術(shù)用于評(píng)估病灶大小,病變與周邊組織的解剖關(guān)系(前列腺囊、精囊腺);T1影像技術(shù)用來(lái)了解前列腺病變血管分布;擴(kuò)散加權(quán)成像提供細(xì)胞密度、水分子的組織擴(kuò)散性質(zhì)等[9]。mp-MRI已經(jīng)成為評(píng)估和診斷局灶性前列腺癌的重要工具,其引導(dǎo)下的穿刺活檢也成為診斷前列腺癌的重要方法,同時(shí)彌補(bǔ)了其它活檢技術(shù)對(duì)于無(wú)痛性前列腺癌的過(guò)度檢測(cè),提高了侵襲性前列腺惡性腫瘤的診斷率[10]。前列腺穿刺活檢的關(guān)鍵是前列腺組織中感興趣區(qū)的確定,目前比較普及的三種方法包括視覺(jué)目標(biāo)法,即超聲上對(duì)一個(gè)區(qū)域進(jìn)行視覺(jué)估計(jì);磁共振和超聲融合法,為mp-MRI與實(shí)時(shí)超聲圖像進(jìn)行疊加;磁共振輔助直接穿刺活檢[11]。上述三種方法在臨床工作中已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用。隨著mp-MRI的發(fā)展,衍生出了數(shù)種前列腺癌穿刺活檢診斷技術(shù),對(duì)前列腺癌的確診產(chǎn)生了積極影響。
超聲引導(dǎo)下經(jīng)直腸前列腺組織穿刺活檢術(shù)最先在前列腺癌診斷中嶄露頭角,被臨床醫(yī)師廣泛認(rèn)可,目前是診斷前列腺癌的首選方法,但是該診斷技術(shù)難以避免漏診,假陽(yáng)性率較高,漏診率在初次活檢時(shí)達(dá)22%~47%,特別是對(duì)前列腺尖部和尿道周圍的病灶[12]。磁共振下直接進(jìn)行前列腺組織穿刺活檢(magnetic resonance imaging prostate biopsy,MRI-TB)是在磁共振技術(shù)得到發(fā)展的基礎(chǔ)上形成的[13]。而COGTB可以簡(jiǎn)述為先進(jìn)行mp-MRI檢查,臨床醫(yī)師據(jù)磁共振檢查結(jié)果進(jìn)行初步判定病變位置、大小和解剖關(guān)系,然后進(jìn)行TRUS活檢診斷前列腺癌。一項(xiàng)研究證明TRUS活檢與mp-MRI相結(jié)合時(shí),診斷出的前列腺癌病例數(shù)增加了18%[14]。顯然兩者結(jié)合更有臨床意義。
認(rèn)知融合穿刺技術(shù)還可以稱作視覺(jué)估計(jì)TRUS-TB認(rèn)知技術(shù)。一項(xiàng)回顧性分析表明計(jì)算機(jī)輔助mp-MRI引導(dǎo)下前列腺穿刺活檢比認(rèn)知融合穿刺活檢診斷前列腺癌更準(zhǔn)確[15]。還有研究資料顯示MRI-TB比COG-TB有優(yōu)勢(shì)[16]。Sonn等[17]研究COG-TB得出穿刺活檢結(jié)果陽(yáng)性率為34%,有臨床意義(Gleason評(píng)分≥7分)的前列腺癌診斷率高達(dá)91%。Oberlin等[18]的研究表明了COG-TB診斷陽(yáng)性率明顯高于傳統(tǒng)的經(jīng)直腸穿刺活檢;降低了低風(fēng)險(xiǎn)的前列腺癌活檢次數(shù),避免了過(guò)度治療,提高了前列腺癌診斷率。
盡管認(rèn)知融合穿刺相較于傳統(tǒng)穿刺活檢在診斷方面有突出改善,但就臨床工作而言,臨床醫(yī)師不僅要掌握前列腺超聲檢查技術(shù),還要對(duì)mp-MRI各項(xiàng)序列讀片都要熟練,學(xué)習(xí)曲線線下面積廣,學(xué)習(xí)周期長(zhǎng),且不同的操作人員在進(jìn)行COG-TB活檢時(shí)存在個(gè)體偏見(jiàn)和局限性[19]。另一方面雖然COG-TB操作簡(jiǎn)單,但是無(wú)精確定位方法,其有效性、可重復(fù)性都很差[20]。通過(guò)對(duì)COG-TB活檢的優(yōu)劣勢(shì)分析,為了使前列腺癌的診斷更加精確,穿刺診斷方法仍舊需要進(jìn)一步改善。
在認(rèn)知融合穿刺研究的基礎(chǔ)上,能夠摒棄劣勢(shì),提高前列腺癌診斷率是現(xiàn)在融合穿刺發(fā)展的方向,因而計(jì)算機(jī)軟件支持融合穿刺應(yīng)運(yùn)而生。簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)軟件支持融合穿刺技術(shù)就是通過(guò)一種彈性融合算法來(lái)綜合經(jīng)直腸超聲成像和未變形的mp-MRI兩個(gè)方面研究出一套軟件輔助系統(tǒng)[21]。如果再加上機(jī)械穿刺手術(shù)臂就形成了機(jī)器人輔助的融合穿刺技術(shù),該技術(shù)允許所有活檢均可以從1 mm的會(huì)陰切口中取出組織標(biāo)本[22]。實(shí)現(xiàn)了活檢針的立體定位導(dǎo)航。
FUS-TB的關(guān)鍵是軟件中前列腺模型的建立,Kaufmann等[22]致力于生成軟件模型,包括直腸超聲、mp-MRI、穿刺時(shí)造成前列腺變形的圖像,得出統(tǒng)計(jì)學(xué)上排除了年齡、PSA影響的情況下,機(jī)器人輔助的融合穿刺和 MRI-TB活檢的前列腺癌檢出率是相似的結(jié)論;在轉(zhuǎn)移性高危去勢(shì)敏感性前列腺癌病例中,機(jī)器人輔助的融合穿刺對(duì)于前列腺癌的檢出率為52.42%,COG-TB對(duì)于轉(zhuǎn)移性高危去勢(shì)敏感性前列腺癌的檢出率為28.95%,出乎意料的是磁共振引導(dǎo)下直接穿刺前列腺癌檢出率為51.11%。有學(xué)者的研究是針對(duì)前列腺癌診斷準(zhǔn)確率的,與COG-TB相比,F(xiàn)US-TB在臨床前列腺癌檢出率上提高并不明顯;在控制前列腺體積的基礎(chǔ)上,與傳統(tǒng)的系統(tǒng)性穿刺相比,F(xiàn)US-TB和COG-TB兩種技術(shù)在臨床上對(duì)顯著性前列腺癌的誤診、漏診率無(wú)差異[23]。因此對(duì)現(xiàn)有的靶向穿刺活檢,仍然不清楚哪項(xiàng)mp-MRI輔助靶向穿刺方法最適合對(duì)前列腺癌的診斷或者對(duì)前列腺癌的可疑評(píng)估。
很顯然,F(xiàn)US-TB比COG-TB對(duì)專業(yè)知識(shí)的依賴更少,由系統(tǒng)軟件協(xié)助病灶的定位,在mp-MRI和超聲成像的結(jié)合下明確病灶位置大小,將彌補(bǔ)認(rèn)知融合穿刺不能很好識(shí)別臨床不顯著無(wú)痛性前列腺癌病灶的缺點(diǎn)[24]。但在全球范圍內(nèi),由于地域、種族、個(gè)體之間的差異,前列腺模型的創(chuàng)建很難統(tǒng)一,過(guò)程較為繁瑣[25]。軟件中變量較多,相關(guān)系數(shù)難以確定。美國(guó)愛(ài)思維爾公司在建立模型的同時(shí)進(jìn)行了一系列軟件指導(dǎo)下穿刺活檢研究,結(jié)果證明FUS-TB相比于傳統(tǒng)系統(tǒng)性穿刺、COG-TB并不具有特殊優(yōu)勢(shì)[26]。因?yàn)檠芯繕颖玖枯^少,研究區(qū)域較窄,所以該項(xiàng)技術(shù)開展很緩慢??v然我國(guó)有醫(yī)療單位開展了該技術(shù),因過(guò)程涉及超聲、MRI、融合穿刺、計(jì)算機(jī)輔助技術(shù)等,大大增加了前列腺癌的診斷費(fèi)用,所以該項(xiàng)技術(shù)的推廣應(yīng)用受到了較大阻礙。
2012年歐洲泌尿生殖系統(tǒng)協(xié)會(huì)發(fā)表了第二版前列腺成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system version 2 PI-RADS V2),與第一版相比它不僅完善了對(duì)mp-MRI中各序列單項(xiàng)的定義和權(quán)重,還對(duì)mp-MRI各序列單項(xiàng)進(jìn)行了前列腺癌的可能性評(píng)估[27]。一項(xiàng)薈萃分析包含了2012~2014年Medline和Embase中應(yīng)用mp-MRI和PI-RADS V2兩者結(jié)合下診斷前列腺癌準(zhǔn)確性的所有研究,表明PI-RADS V2的準(zhǔn)確性、敏感性分別為78%、79%,但對(duì)異質(zhì)性以及使用閾值問(wèn)題尚無(wú)好的解決方案[28]。另外一項(xiàng)Meta分析中,共研究了2049例患者,得出PI-RADS V2對(duì)于前列腺癌的陽(yáng)性預(yù)測(cè)范圍在0.54~0.97,陰性預(yù)測(cè)范圍在0.26~0.92,不難看出該系統(tǒng)對(duì)mp-MRI診斷前列腺癌的準(zhǔn)確性和敏感性無(wú)較大差別[29]。mp-MRI在前列腺癌診斷中應(yīng)用已經(jīng)非常普遍,PI-RADS V2為是否進(jìn)行穿刺活檢提供了必要依據(jù),使前列腺癌的診斷有的放矢。
另一項(xiàng)mp-MR輔助穿刺活檢是借助于3D打印技術(shù)和認(rèn)知融合共同來(lái)完成的,王燕等[30]在研究該穿刺技術(shù)時(shí),得出應(yīng)用3D打印技術(shù)聯(lián)合認(rèn)知融合穿刺能有效避免高危前列腺癌的漏診,最重要的是研究中還提出穿刺針數(shù)的增加未提高穿刺并發(fā)癥的發(fā)生率。目前看來(lái),3D打印技術(shù)聯(lián)合認(rèn)知融合穿刺單純的用于前列腺癌的診斷無(wú)明顯優(yōu)勢(shì),因此在臨床中未得到廣泛開展。
總結(jié)與展望:最初探索前列腺癌診斷的過(guò)程中,PSA的應(yīng)用、超聲和CT的成像效用不明顯,先前的系統(tǒng)性穿刺容易引起出血、感染、疼痛等并發(fā)癥[31]。隨著MRI技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步,mp-MRI在診斷各系統(tǒng)腫瘤疾病中發(fā)揮了積極作用,特別是泌尿外科相關(guān)惡性腫瘤,如腎癌、膀胱癌、前列腺癌,而為得到前列腺組織病理學(xué)診斷,同時(shí)減少傳統(tǒng)穿刺技術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,在mp-MRI引導(dǎo)下產(chǎn)生了多種穿刺活檢技術(shù),無(wú)論是mp-MRI下進(jìn)行直接穿刺、COG-TB、FUS-TB還是機(jī)器人輔助融合穿刺其目的均在于提高前列腺癌的診斷準(zhǔn)確性。我國(guó)現(xiàn)階段COG-TB技術(shù)診斷前列腺癌開始普及,F(xiàn)US-TB技術(shù)處于積極探索中,隨著mp-MRI輔助前列腺融合穿刺的發(fā)展,靶向穿刺針數(shù)在減少,并發(fā)癥發(fā)生率隨之降低,公共衛(wèi)生資源得到節(jié)約、個(gè)體的精準(zhǔn)診療亦得以實(shí)現(xiàn)。
利益沖突:無(wú)。