朱傳正，張力鵬，陳祝鋒，姚 曉，王育才

臨床工作中，清創(chuàng)是基本操作，傳統(tǒng)的清創(chuàng)方法有外科手術(shù)清創(chuàng)(使用手術(shù)刀等)、機械性清創(chuàng)(使用高壓脈沖等)、生物性清創(chuàng)(使用蛆蟲等)、化學性清創(chuàng)(使用酶等)、自溶性清創(chuàng)等方式。近些年出現(xiàn)了一種新的清創(chuàng)方式，即水動力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)。

現(xiàn)在全球范圍內(nèi)使用的水刀有兩種，Erbe公司的Erbe-jet及Smith & Nephew公司的Versajet。前者利用水束分離技術(shù)實現(xiàn)對組織的精細、精準分離與切除，主要應(yīng)用于肝膽外科、婦科腫瘤、泌尿系腫瘤及消化外科相關(guān)手術(shù)等；后者主要用于清創(chuàng)，利用超音速細孔徑可調(diào)控的高壓水流與組織創(chuàng)面相切，將失活壞死組織、細菌、污染物與活體組織分離并回收至集液桶。本文主要綜述水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用進展。

1 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的原理

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)又稱為“水刀系統(tǒng)”，主要應(yīng)用超音速細孔徑的高壓水流及形成的文丘里效應(yīng)對組織創(chuàng)面進行精細化清創(chuàng)。該系統(tǒng)主要由主機、腳踏開關(guān)、水刀手柄和廢液收集容器等構(gòu)成，手柄工作部為C型，工作狀態(tài)時連同水流一起形成一O型的閉合回路，該手柄不可重復使用，為一次性耗材。無菌生理鹽水經(jīng)過主機的加壓后通過手柄0.14mm的孔徑噴射而出，根據(jù)檔位不同，水流速度76-210mL/min，相當于最高速度可達到440m/s，高速水流周圍可以產(chǎn)生負壓(文丘里效應(yīng))，經(jīng)水刀切削掉的壞死組織可被負壓吸引進入廢液收集容器中。

2 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中的應(yīng)用

水動力清創(chuàng)系統(tǒng)第一代產(chǎn)品于2006年4月12日在美國上市，第二代產(chǎn)品在我國2013年由CFDA審核批準上市，上市時間不久，技術(shù)尚處于起步階段，但是在臨床中應(yīng)用比較廣泛，具有較高的安全性、有效性[1]，甚至可以在門診清創(chuàng)時使用[2]。

2.1開放性骨折創(chuàng)面 開放性骨折在臨床上很常見，常伴有骨外露和軟組織的挫裂傷、撕脫傷等，骨折部位常伴有組織污染、異物存留。如果不徹底清創(chuàng)，常出現(xiàn)軟組織壞死、骨組織感染，輕則傷口感染、異物存留，需要再次清創(chuàng)，重則出現(xiàn)患肢壞死、骨髓炎或者全身性感染，出現(xiàn)膿毒血癥，對患者生命存在威脅。開放性骨折清創(chuàng)的重要性不言而喻。Oosthuizen 等[3]收集了Gustilo分型為ⅢA和ⅢB型脛骨開放骨折的患者共40例，采用傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)方式清創(chuàng)24例，采用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)16例，結(jié)果使用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)清創(chuàng)較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)，創(chuàng)面未出現(xiàn)感染跡象，且創(chuàng)面愈合時間平均縮短約2d。喬萬慶[4]、張仕鋒[5]也做了相似的研究，結(jié)果表明水刀清創(chuàng)可以縮短清創(chuàng)時間并減輕創(chuàng)面的炎癥反應(yīng)，能夠降低創(chuàng)面的細菌載量。水刀清創(chuàng)作為一種新的清創(chuàng)方法，較傳統(tǒng)方法可以更好地清除感染，促進創(chuàng)面的愈合[6]。

2.2燒傷 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在燒傷中應(yīng)用較為廣泛，主要應(yīng)用在對深I(lǐng)I度燒傷患者進行清創(chuàng)。與傳統(tǒng)清創(chuàng)方法相比，水刀能有效清除深I(lǐng)I度創(chuàng)面的細菌及炎性介質(zhì)，較大程度地保留正常的組織[7]。Kakagia和Karadimas[8]系統(tǒng)性地綜述了水刀在燒傷方面的應(yīng)用，認為水刀在燒傷治療中有良好的有效性和安全性(證據(jù)水平I～II級)。燒傷后水刀清創(chuàng)和常規(guī)手術(shù)清創(chuàng)愈合瘢痕質(zhì)量，孰優(yōu)孰劣，目前文獻報道較少[9-10]。劉功成[11]對比了水動力系統(tǒng)和傳統(tǒng)清創(chuàng)方式在大面積嚴重燒傷患者創(chuàng)面清創(chuàng)方面的優(yōu)缺點，結(jié)果顯示水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在清創(chuàng)時間、創(chuàng)面細菌載量、術(shù)后植皮成活率、創(chuàng)面二次清創(chuàng)率、創(chuàng)面愈合時間等方面優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)。Rennekampff等[12]使用水動力清創(chuàng)系統(tǒng)對17例深I(lǐng)I/III度燒傷創(chuàng)面行早期清創(chuàng)處理，結(jié)果示深I(lǐng)I度燒傷創(chuàng)面經(jīng)過清創(chuàng)處理自然愈合，III度燒傷創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)后期植皮后愈合，創(chuàng)面愈合時間較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式縮短。但是也有文獻有異議，Hyland等[13]對61名兒童的II度燒傷創(chuàng)面分為水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)方式清創(chuàng)兩組行隨機對照實驗，兩組在術(shù)后感染和創(chuàng)面愈合時間方面差異無統(tǒng)計學意義。水動力清創(chuàng)系統(tǒng)對于III度燒傷和大塊組織清創(chuàng)效果較傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)無顯著優(yōu)勢，該系統(tǒng)不能對焦痂和大面積組織進行有效的清創(chuàng)。于新國等[14]曾就傳統(tǒng)磨痂、削痂等技術(shù)和水刀清創(chuàng)對上肢電弧燒傷創(chuàng)面的療效進行對比，結(jié)果顯示水刀清創(chuàng)技術(shù)較傳統(tǒng)技術(shù)可以縮短上肢電弧燒傷創(chuàng)面的手術(shù)時間、愈合時間，并且創(chuàng)面愈合情況好，瘢痕增生輕。水刀清創(chuàng)可以縮短患者住院時間，減少平均的清創(chuàng)次數(shù)，有效控制創(chuàng)面的感染，最大化保留組織活性，減少瘢痕的形成。

2.3慢性復雜創(chuàng)面修復 慢性潰瘍形成病因很復雜，包括外因：如創(chuàng)傷、放射性潰瘍、藥物性潰瘍、感染性潰瘍(壞死性筋膜炎等)；內(nèi)因：糖尿病、下肢靜脈曲張、血栓閉塞性脈管炎、結(jié)締組織性疾病；復合性因素：壓瘡等。對于這些慢性的復雜創(chuàng)面在治療基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上也可應(yīng)用水刀清創(chuàng)，在清創(chuàng)的基礎(chǔ)上使用VSD等功能性輔料、富血小板血漿(platelet-rich plasma，PRP)輔助游離植皮術(shù)、各種軟膏促進創(chuàng)面的修復及愈合，效果確切[15-16]。

2.4糖尿病足 糖尿病是一種以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。近30年，隨著我國經(jīng)濟的高速發(fā)展，人民生活水平的提高，我國糖尿病患者數(shù)量激增，2015年我國成人糖尿病患者數(shù)量為1.096億，位居世界第1位，相關(guān)醫(yī)療支出510億美元。糖尿病會造成微血管病變，容易并發(fā)各種感染，血糖控制不佳者更容易并發(fā)各種感染，癤、癰等皮膚化膿性感染可反復發(fā)生，甚至有時可引起膿毒血癥。糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一，常伴有下肢遠端神經(jīng)感覺異常和不同程度的足部潰瘍、感染、深層組織破壞，甚至出現(xiàn)足的壞疽，需要截肢處理。Koreyba等[17]、Hong等[18]、韓鵬超等[19]對比了水刀清創(chuàng)和傳統(tǒng)手術(shù)清創(chuàng)治療糖尿病足皮膚潰瘍的優(yōu)缺點，結(jié)果顯示水動力清創(chuàng)系統(tǒng)能夠縮短清創(chuàng)時間、創(chuàng)面愈合時間，減少清創(chuàng)次數(shù)，提高創(chuàng)面愈合率。Elraiyah等[20]同樣發(fā)現(xiàn)水動力系統(tǒng)清創(chuàng)、酶解清創(chuàng)和生物清創(chuàng)都可以提高糖尿病足患者傷口愈合率，降低截肢風險。

2.5腋臭 現(xiàn)在順皮紋切口直視下修剪大汗腺層和毛囊是較為流行的手術(shù)方式，療效不錯，但是存在手術(shù)時間長、出血較多、傷口延遲愈合、皮下血腫及局部皮瓣壞死等可能。水刀治療腋臭可以采用小切口盲視操作，切口可一期愈合，較傳統(tǒng)手術(shù)方式具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血少、恢復快、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低等特點[21-23]。

2.6皮膚移植受體準備床 對于慢性潰瘍、燒傷、大片皮膚缺損等創(chuàng)面，通過水刀清創(chuàng)、VSD等功能性輔料處理，待肉眼組織生長良好后可以行全厚或者中厚皮片植皮閉合創(chuàng)面。Legemate等[9]作了關(guān)于水動力清創(chuàng)系統(tǒng)治療燒傷創(chuàng)面的隊列分析研究，認為在皮膚移植前使用水動力系統(tǒng)清創(chuàng)可以顯著促進移植皮膚的存活。該系統(tǒng)清創(chuàng)后結(jié)合點狀皮片移植可提高植皮存活率，降低創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面的愈合[24-25]。

2.7其他 Hughes等[26]發(fā)現(xiàn)，水刀系統(tǒng)可以清除骨折內(nèi)置物上黏附的細菌，促進骨折愈合。另外還有很多用途，比如治療增生性瘢痕、清除定植于腸道的真菌、清除藥物外滲導致的皮膚壞死[27]及治療中毒性的表皮壞死松解癥[28]、內(nèi)鏡輔助下行注射式隆乳術(shù)后血腫清除[29]等。

3 總結(jié)

3.1水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的優(yōu)勢 水動力清創(chuàng)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床已近10年時間，在我國臨床使用已6年，從國內(nèi)外文獻報道來看，該系統(tǒng)主要有以下優(yōu)點。

3.1.1無熱損傷：利用高速水流的動能切削人體壞死、腐爛及污染組織，無熱損傷，不會對損傷部位臨近器官造成燒燙傷。

3.1.2高度的選擇性，避免誤傷：水刀有10個檔位來控制水流的速度，1～2檔用于清除脆弱組織，3～4檔用于清除肉芽組織及壞死組織，4～5檔用于清除中等強度組織如肌肉等，6～8檔用于清除較韌組織如結(jié)締組織、壞死肌腱及脂肪組織，8～9檔用于清除真皮層、慢性纖維化組織及骨膜等，9～10檔用于軟骨及骨折創(chuàng)面清理，低檔位時切割能力較弱，只能切斷較柔軟的組織，韌性較強的組織，如神經(jīng)、血管等可以完整保留下來，因此可以通過控制檔位來控制水流速度，從而實現(xiàn)選擇性分離不同彈性和韌性的組織。水刀單次切向增量50～100微米，遠低于常規(guī)的清創(chuàng)器械750～1 700微米，清創(chuàng)層次顯露清楚，清創(chuàng)過程精確可控，清創(chuàng)平面容易把握[30-32]。當然檔位的控制需要術(shù)者熟練掌握水刀的使用特性，并反復練習和操作才能完成。

3.1.3手術(shù)時間短、住院時間短：水刀清創(chuàng)手術(shù)時間短，尤其是對于手、關(guān)節(jié)等非大面積平整區(qū)域清創(chuàng)手術(shù)時間短縮顯著，可降低手術(shù)所造成的打擊及麻醉的風險[33]。其獨特的文丘里效應(yīng)及特異功能的組織選擇性可顯著降低創(chuàng)面細菌載量，提高創(chuàng)面血流量，降低基質(zhì)中免疫蛋白酶相關(guān)活性，改善傷口微循環(huán)，促進組織水腫的消退及肉芽組織生長，縮短創(chuàng)面愈合時間。

3.1.4創(chuàng)傷小：水動力清創(chuàng)系統(tǒng)可以最大程度的保留皮膚真皮及皮下部分毛囊、汗腺組織[33-34]，能破壞細菌生物膜形成，減少創(chuàng)面細菌定植，促進創(chuàng)面愈合。

3.2水動力清創(chuàng)系統(tǒng)的不足之處

3.2.1部分創(chuàng)面不適宜應(yīng)用該系統(tǒng)：早期的深度燒傷創(chuàng)面壞死組織質(zhì)地堅韌，如焦痂等，水刀難以清除，需采取傳統(tǒng)的手術(shù)切痂等處理方式，可結(jié)合水刀清創(chuàng)進行創(chuàng)面處理。對大面積平坦部位如軀干等部位清創(chuàng)時耗時較傳統(tǒng)清創(chuàng)時間更長。

3.2.2創(chuàng)面滲血較多：清創(chuàng)時一般清創(chuàng)至創(chuàng)面出現(xiàn)針尖樣出血時停止，但此時常會出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，關(guān)于水刀清創(chuàng)較傳統(tǒng)清創(chuàng)出血量多少的問題現(xiàn)在仍有爭議，仍需大樣本的對比研究來加以證實。

3.2.3有傳播疾病風險：清創(chuàng)過程中，水流碰到堅硬組織如骨組織時容易出現(xiàn)噴濺霧化，霧化的小水珠攜帶著血液、壞死組織等懸浮在空氣中，污染手術(shù)室環(huán)境，威脅醫(yī)護人員身體健康，當患者攜帶傳染性疾病如乙肝、艾滋、結(jié)核桿菌或者感染源如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)時威脅尤勝。

3.2.4對術(shù)者經(jīng)驗有一定要求：水動力清創(chuàng)系統(tǒng)有10個檔位，操作時依靠術(shù)者經(jīng)驗進行檔位的調(diào)節(jié)，鑒于該系統(tǒng)射出的超音速水流無組織選擇性，術(shù)者經(jīng)驗欠缺選擇檔位不當時容易損傷神經(jīng)血管和組織，有一定的風險性。高速高壓水流速度很快，使用者在操作過程中應(yīng)注意避免劃傷手指。使用該清創(chuàng)系統(tǒng)之前，術(shù)者應(yīng)該接受系統(tǒng)性的培訓。

3.2.5經(jīng)濟性有待商榷：該系統(tǒng)手柄為一次性耗材，不能重復使用，手術(shù)成本較傳統(tǒng)的清創(chuàng)方式高出很多。上海地區(qū)水動力清創(chuàng)收費標準為6 000元/次，而傳統(tǒng)的清創(chuàng)手術(shù)費用則低很多，如收費較高的需大面積手外傷清創(chuàng)費用為1 449元/次。未來如研究出可重復消毒使用的手柄，可大大降低患者醫(yī)療費用負擔。

綜上所述,水動力清創(chuàng)系統(tǒng)在臨床中應(yīng)用較為廣泛，較傳統(tǒng)的清創(chuàng)治療等存在較強的優(yōu)勢，但是該系統(tǒng)畢竟應(yīng)用于臨床時日尚短，目前報道研究樣本量不大，缺少多中心、大樣本的對照研究，且該系統(tǒng)使用經(jīng)濟成本高，限制了其進一步的廣泛推廣。