李松霞

(安次司法醫(yī)學(xué)鑒定中心，河北 廊坊 100871)

1 概述

電流經(jīng)過(guò)人體形成閉合的環(huán)路，引起皮膚、細(xì)胞和組織器官的損傷和功能性改變，稱之為電擊損傷或電流損傷(electrical burns，electric injury)。R.C.Lee[1]認(rèn)為電流損傷主要來(lái)源于兩種機(jī)制：其一是電流可以對(duì)有極性的細(xì)胞組織進(jìn)行直接破壞；其二是電流遇阻產(chǎn)生的焦耳熱導(dǎo)致的熱損傷?？梢?jiàn)，電流作用于人體的損傷可輕可重，主要取決于電流類型和強(qiáng)度、電壓的大小、皮膚的電阻大小、電流作用于人體的時(shí)間、機(jī)體狀態(tài)及所處的環(huán)境狀況等[2]，當(dāng)一個(gè)疲勞或興奮的人的手臂碰到一個(gè)頻率為25～300 Hz的交流電線時(shí)，接觸的時(shí)間越長(zhǎng)越容易死亡；而在一個(gè)干燥的環(huán)境下，足底長(zhǎng)時(shí)間觸碰小于10 Hz或大于1000 Hz的交流電也無(wú)大礙，主要因?yàn)槌睗竦沫h(huán)境下，機(jī)體狀態(tài)不佳使電流對(duì)機(jī)體的敏感性增大，足底等處的皮膚厚導(dǎo)致的電阻大和作用時(shí)間短都會(huì)使電流量減少，產(chǎn)生的焦耳熱低。在國(guó)外，電損傷很常見(jiàn)，特別是低電壓致死的死亡率很高[3]，多為意外或?yàn)?zāi)害性事故，人群主要以沒(méi)有用電知識(shí)培訓(xùn)的年輕電工及非電工人員，當(dāng)然也有多數(shù)的自殺,而他殺電擊死案件就比較少見(jiàn)[4]。

2 電擊的死亡機(jī)制

2.1 心臟致死性損傷

王磊[5]認(rèn)為心臟是電擊傷最主要的并發(fā)癥，在低壓的長(zhǎng)時(shí)間作用下更容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟損傷。Vittorio Fineschi等[6]認(rèn)為受到電擊的人，電流通過(guò)心臟導(dǎo)致心功能障礙，心肌壞死，最終心功能衰竭；焦耳熱可以對(duì)周圍組織器官產(chǎn)生嚴(yán)重的燒灼傷，反射性的刺激神經(jīng)系統(tǒng)，引起心血管功能障礙，導(dǎo)致血壓降低，發(fā)生心源性休克[7]；電擊死會(huì)產(chǎn)生心血管效應(yīng)，包括急性心肌壞死，伴有或不伴有壞死的心肌缺血，心力衰竭，心律失常，出血性心包炎，伴有外周血管痙攣的急性高血壓，非特異性ECG改變等[8]。此外，電流會(huì)使細(xì)胞膜通透性增加Na-K+酶、Ca2+ATP酶失活, 引起各種心律失常[9]。

2.2 呼吸停止與窒息

受到電擊傷時(shí)，電流通過(guò)頸段脊髓、腦干，導(dǎo)致呼吸中樞麻痹或心臟停止，會(huì)迅速產(chǎn)生瞳孔散大，昏迷，呼吸、心跳驟停等[10]。值得一提的是，呼吸麻痹后，雖然呼吸、心跳極其微弱，但經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的心肺復(fù)蘇，注射神經(jīng)興奮藥等，有望得到復(fù)蘇。

2.3 其他

因電擊直接致死的原因多種多樣，除了上述也有很多致命的并發(fā)癥。比如導(dǎo)致的大面積燒傷，不及時(shí)做出有效的處理，會(huì)引起感染、創(chuàng)傷性和低血容量性休克、急性腎衰竭等，最終導(dǎo)致死亡。水中作業(yè)的人員觸到低壓電后因無(wú)力反抗被溺死，高空工作者觸電后被高墜死的可能性更大。

3 電擊死的形態(tài)學(xué)征象

其征象主要包括尸表和尸體內(nèi)部的變化，現(xiàn)把電擊死征象的幾個(gè)主要方面表述如下。

(1)電流斑：也稱電流入口，由于電流產(chǎn)生的焦耳熱和電解作用產(chǎn)生的皮膚損傷，當(dāng)電流通過(guò)身體皮膚較厚的部位時(shí)，其電阻大，電流在此產(chǎn)熱多，形成典型的電流斑；當(dāng)身體出汗，赤足或赤膊在潮濕的環(huán)境中時(shí)，皮膚電阻小，電流接觸此處皮膚產(chǎn)熱比較小，則不易形成典型電流斑[10]。PF Mellen等[11]認(rèn)為體表皮膚電流損傷的形態(tài)學(xué)改變是診斷電擊死的主要依據(jù)，不僅僅要看皮膚表面，還要顯微觀察皮膚組織改變。近年來(lái)從一線法醫(yī)工作者[12-14]得出，典型電流斑在實(shí)際工作中很多時(shí)候是不明顯的，甚至?xí)笔?，無(wú)形中給案件偵破帶來(lái)了難度。之所以沒(méi)有典型的電流斑主要因?yàn)閇10]：①人體與電源接觸時(shí)間少，電流對(duì)人體的作用時(shí)間少，損傷就輕。②足底、手掌等身體皮膚較厚的地方，電阻大，對(duì)組織器官的損傷也較輕。③浸泡在大面積水中時(shí)，導(dǎo)體接觸面大，電流的作用也較小。④電源的電壓低，對(duì)組織的影響也不大。⑤還有干燥的環(huán)境、身體狀況良好等，都可以使電流對(duì)機(jī)體的影響減小。由于電擊死的典型特征少，所以即使肉眼看到電流斑，也要重點(diǎn)鏡下觀察，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘察，排除疾病、中毒、損傷等才能做出電擊死的法醫(yī)學(xué)鑒定[10]。

(2)電擊紋：為電擊死的特征性表現(xiàn)之一，多位于皮膚表面，一般要在高壓(大于1000 V)或雷擊作用下才能形成，因此其出現(xiàn)率很低[15]。2004年，于曉軍等[16]在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)4例胸腔壁層漿膜下有特異的電擊紋，而皮膚表面卻沒(méi)有，這是一個(gè)發(fā)現(xiàn)的創(chuàng)舉。2007年，報(bào)道一例電擊幸存者，胸膜也發(fā)現(xiàn)血管電擊紋[17]。2018年，蘇銳冰等[18]分析23例電擊死的尸體，發(fā)現(xiàn)皮膚電擊紋只有3例出現(xiàn)，而胸膜電擊紋有5例，再次說(shuō)明胸膜電擊紋在電擊死案件中更有意義。

(3)皮膚金屬化：亦稱金屬異物沉積，系因電極金屬在高溫的作用下溶解成顆粒沉積于皮膚的表面或深部，因此檢查到金屬顆粒或元素對(duì)于電擊死的認(rèn)定起到重要的輔助作用。常用的檢查方法主要有微量化學(xué)分析法[10]，查找金屬元素；電感耦合等離子體質(zhì)樸檢測(cè)法及掃描電鏡X線能譜檢測(cè)法[19-20]，可檢測(cè)皮膚上金屬異物的疏密程度和分布；活化分析法，可顯示金屬的化學(xué)成分等。

除了上述征象外，還有電燒傷，機(jī)體內(nèi)部器官的改變，比如，心外膜下點(diǎn)狀出血，左右心房擴(kuò)張，心肌纖維斷裂壞死或不規(guī)則排列等；神經(jīng)系統(tǒng)不規(guī)則出血，以延髓為甚；肺、腎、消化道及胰腺等不規(guī)則出血等。

4 展望

盡管典型電流斑對(duì)于電擊死的鑒定有重要的作用，但它的有些表現(xiàn)一旦獨(dú)立存在依然沒(méi)有多少意義，比如電流斑表皮細(xì)胞的極性化，在凍傷、單純的熱損傷、極性溶液腐蝕等也可以產(chǎn)生[21]，因此找到一個(gè)電擊死鑒定的金標(biāo)準(zhǔn)是廣大法醫(yī)工作者的共同任務(wù)，需要每個(gè)人的努力。同時(shí)也給大家敲響警鐘，對(duì)于電擊死案件，應(yīng)該進(jìn)行全面詳細(xì)的現(xiàn)場(chǎng)勘察和走訪調(diào)查，其次進(jìn)行全面的系統(tǒng)解剖，尋找隱蔽的電流斑及可疑損傷，然后系統(tǒng)分析可能存在的中毒、疾病、損傷，最后才能做出科學(xué)的判斷。