周貝檸 鄭璇 周昌娥 殷瑩 李莉

【關鍵詞】血液凈化;社區(qū)血液凈化中心;醫(yī)聯(lián)體;?？坡?lián)盟;互聯(lián)網(wǎng)+平臺;質量控制;同質化管理

十九大報告中提出全面深化醫(yī)療改革，積極推進建立分級診療機制，區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設是切實解決百姓“看病難”問題的重要舉措;以技術幫扶的方式，實行優(yōu)質醫(yī)療技術資源共享;為探索非主營業(yè)務資源有效整合的方式，實行?？乒步ɑ驅？坡?lián)盟的發(fā)展模式，系列的醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)療聯(lián)盟，血液凈化透析聯(lián)盟應運而生。血液凈化透析聯(lián)盟是由具有腎病內科及血液透析中心的醫(yī)院為主導、擁有先進的診療技術和診療設備、具有管理人員的診療體系、擁有豐富的血液凈化治療臨床經(jīng)驗及規(guī)范化操作、可高標準高質量地開展血液透析、血液濾過及血液灌流等治療。為了實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體上下貫通的互動銜接機制，構建更加完整的醫(yī)療服務體系，我們以信息系統(tǒng)為輔建立了一套血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺的標準體系，達到三級醫(yī)院直接通過平臺對社區(qū)血液凈化中心的垂直管理，從而解決社區(qū)血透中心質量控制參差不齊、社區(qū)基層醫(yī)護能力提升不足、醫(yī)療資源無法共享、分級診療實施困難等一系列問題。

1背景目標

在中國，社區(qū)透析得到了有利的政策支持。我國2012年《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》正式將血液透析納入大病保險補償政策的范圍。2013年，大病醫(yī)保進一步擴容，明確規(guī)定對于符合相關條件的貧困人群可以額外獲得15%的民政醫(yī)療救助基金，合計報銷比例不低于90%。2014年，國家衛(wèi)計委醫(yī)管局發(fā)布了《關于征求獨立血液透析中心管理規(guī)范和基本標準意見的函》，對以下三個方面作出了顯著的政策傾斜：①在建立透析中心的必需條件方面，不再將條件嚴格局限為擁有腎內科的二級以上醫(yī)院，只要求10公里范圍內有二級以上綜合醫(yī)院，并簽訂透析急性并發(fā)癥服務協(xié)議就可允許建立透析中心;②對于獨立透析中心的其他輔助科室，均可外包;③腎內科高級醫(yī)師允許在獨立透析中心多點執(zhí)業(yè)等。全國各地在政策的號召下，逐漸拉開了建設社區(qū)透析中心的帷幕。目前，我市的社區(qū)血透中心由2015年的6個逐漸壯大為16家。

2實施過程

構建D2D+CQI線下常規(guī)血透聯(lián)盟管理模式亞專業(yè)組D2D（doctor to doctor）結合持續(xù)質量改進（continuous quality improve-ment，CQI）工作方式：①定期亞專業(yè)組查房，以透析質量控制目標分成6組，循環(huán)進行，包括腎陡貧血、慢性腎臟病礦物質與骨代謝紊亂、感染與營養(yǎng)、容量控制、血管通路、透析相關心血管并發(fā)癥。②以CQI方式滾動進行醫(yī)療質量季度總結、評估及診療內容調整;③針對高危患者的不良事件加強防控和疑難危重癥患者雙向轉診;④其他輔助內容包括：根據(jù)透析需求，轉診下沉;人才梯隊建設，進修醫(yī)師?？婆嘤?開展區(qū)級繼教項目，醫(yī)療聯(lián)盟團隊集體培訓，重點解決臨床疑難問題;組織聯(lián)盟單位醫(yī)護患教育會，普及疾病知識，提高知曉率和依從性。

3成效評價以社區(qū)血液透析中心維持性血液透析患者為例，我們選取患者自我管理水平為評價基準，應用（sMSH）量表，通過透析充分性、營養(yǎng)狀況兩個維度對互聯(lián)網(wǎng)+平臺入組患者進行平價。①透析充分性：采用KT/V值評價透析充分性，KT/V≥1.3則為透析充分性達標。Kt/V=-Ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，Ln是目然對數(shù);R是（透析后BUN）÷（透析前BUN）;t是1次透析的時間，用h表示;UF是超濾量，用升表示;W是患者透析后體質量，用公斤表示。②營養(yǎng)狀況評估：通過檢驗血液中白蛋白濃度來評估營養(yǎng)狀況。數(shù)據(jù)顯示，應用血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)十管理的人組患者透析充分性和容量狀況均優(yōu)于改善前，且優(yōu)于對照組，營養(yǎng)狀況改善效果尤為明顯，包括體重、收縮壓、舒張壓、脈壓差均與對照組相比差異，具有統(tǒng)計學意義。見表1。

4討論

血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)+平臺的應用充分體現(xiàn)了以患者為中心，全面提升患者的就診體驗的思想，力求為患者提供“精”而“全”的醫(yī)療服務。構建血透聯(lián)盟互聯(lián)網(wǎng)十平臺的另一目的是借助互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)療服務轉型升級，即從以醫(yī)療機構和醫(yī)生為中心的傳統(tǒng)醫(yī)療模式轉變升級為以醫(yī)療服務需求者為中心的新型醫(yī)療服務模式，從而達到醫(yī)療模式去中心化的目的，實現(xiàn)醫(yī)療信息準確到位，促使患者主動參與疾病的自我管理。充分利用“云大物移”等現(xiàn)代信息技術，將第三方服務資源有效整合，提高疾病風險的前瞻性，變被動醫(yī)療為主動醫(yī)療，以慢性腎病患者的多種醫(yī)療需求為中心，提供全方位、個性化的精準健康管理。

5小結

應用互聯(lián)網(wǎng)十平臺對血透?？漆t(yī)聯(lián)體或聯(lián)盟實現(xiàn)線上與線下無縫隙結合的垂直化管理，在其他專科醫(yī)聯(lián)體的體系構建過程中有借鑒意義，對專科發(fā)展與分級診療起到了“四化四同”的作用：科室管理同質化、業(yè)務指導信息化、專科幫扶垂直化、學科發(fā)展多元化;思想同心、目標同向、行動同軌、落實同步。