賀姣 盧宏 彭濤 余列 劉希 胡文濤 田田 籍煬飛孫桂芳 劉艷茹 趙然 王景濤

多系統(tǒng)萎縮（multiple system atrophy，MSA）是一種神經(jīng)系統(tǒng)多部位進(jìn)行性萎縮的變性疾病[1-2]。目前多系統(tǒng)萎縮的分型主要是根據(jù)其運(yùn)動(dòng)癥狀，并且通過患者所表現(xiàn)的突出癥狀進(jìn)行排查來作出基本診斷[3-4]。 而非運(yùn)動(dòng)癥狀，特別是自主神經(jīng)功能障礙，常常被忽略。 2015 年，由FANCIULLI 等[5]提出MSA 的主要特征是早期出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能衰竭。 自主神經(jīng)功能障礙不僅是多系統(tǒng)萎縮診斷的必要特征， 同時(shí)還嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。 目前關(guān)于MSA 自主神經(jīng)功能障礙及心率變異性（heart rate variability，HRV）的變化國內(nèi)外研究較少。 本次研究通過對(duì)MSA 患者心血管自主神經(jīng)功能障礙臨床特點(diǎn)的分析， 為多系統(tǒng)萎縮的早期診斷提供思路。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2015 年1 月至2019 年4 月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的多系統(tǒng)萎縮患者88 例作為研究對(duì)象。 MSA 組中男53 例、女35 例；年齡39～64 歲，平均（55.21±5.56）歲。 對(duì)照組中男58 例、女30 例；年齡42～78 歲，平均（56.94±5.75）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2008 年GILMAN 等[7]提出的很可能的MSA 診斷標(biāo)準(zhǔn)：散發(fā)的、進(jìn)展性的，成年起病（30 歲以上），有下列兩項(xiàng)之一：a.左旋多巴反應(yīng)不良性帕金森綜合征；b.小腦功能障礙。②積極配合者。 ③患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有2008 年GILMAN 等[7]提出的MSA 不支持診斷的臨床特征。 ②合并嚴(yán)重心、肝、腎或內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病者；③嚴(yán)重精神類疾病者；④有服用影響自主神經(jīng)功能藥物者。

1.2 方法采用無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀（ambulatory blood pressure monitoring，ABPM）， 白天每20 min監(jiān)測(cè)一次血壓， 夜間每40 min 監(jiān)測(cè)一次血壓，記錄日間平均收縮壓（diurnal systolic blood pressure，dSBP）、 日間平均舒張壓 （diurnal diastolic blood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）及夜間平均舒張壓（nDBP），24 h 平均舒張壓（24 h DBP）和24 h 平均收縮壓（24 h SBP）。 夜間血壓下降百分率：（ 白天平均值-夜間平均值） /白天平均值，＞20%：增大、超勺型；10%～20%：正常、勺型；＜10%：減小、非勺型；＜0%：顯著減小、反勺型。 同時(shí)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)MSA 組和對(duì)照組心率變化情況，然后對(duì)心率變異性的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行分析， 參數(shù)主要包括頻域指標(biāo)（LF、HF） 和時(shí)域性指標(biāo)（SDNN、SDANN、SDNN Index、RMSSD、pNN50）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，正態(tài)計(jì)量資料以x±s 表示，兩組間采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和率表示，率的比較采用檢驗(yàn)。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，雙側(cè)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料MSA 組與對(duì)照組性別（=2.682，P=0.102）、年齡（t=1.7830，P=0.067）的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 MSA 組與健康組動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)比較兩 組dDBP、dSBP 差 異 無 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義（P＞0.05），nDBP、nSBP 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 MSA 組與健康組動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)比較(mmHg)

表2 MSA 組中MSA-P 型和MSA-C 型動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)比較(mmHg)

2.3 患者血壓晝夜節(jié)律的特征動(dòng)態(tài)血壓結(jié)果顯示，88 例MSA 患者中血壓晝夜節(jié)律以反勺型和非勺型最常見， 分別為63 例 （71.6%） 和21 例（23.8%）；勺型為4 例（3.4%）； 超勺型0 例。夜間高血壓67 例（76.1%），全天和晝間高血壓分別為33 例（37.5%）和14 例（15.9%） 。

2.4 MSA 組中MSA-P 型和MSA-C 型動(dòng)態(tài)血壓各項(xiàng)指標(biāo)MSA 組中MSA-P、MSA-C 兩種亞型患者24 h DBP、24 h SBP、dDBP、dSBP、nDBP、nSBP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.5 MSA 組與健康組心率變異性（HRV）相關(guān)參數(shù)在SDNN（ms）、SDANN（ms）、RMSSD（ms）、pNN50（%）、LF/HF 等五個(gè)相關(guān)參數(shù)中，2 組各參數(shù)水平相當(dāng)（P＞0.05），在SDNN Index、LF（ms2）HF（ms2）等三個(gè)參數(shù)中MSA 組較健康組各參數(shù)水平明顯降低（P＜0.05），見表3。

3 討論

MSA 是一種病因不明的神經(jīng)變性疾病， 是以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞胞漿內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜酸性包涵體為主要病理改變[8-9]。 好發(fā)年齡為54～62 歲，且男性發(fā)病率高于女性[10]。 JAKE 等[11]發(fā)現(xiàn)多系統(tǒng)萎縮首發(fā)癥狀以自主神經(jīng)功能障礙最為常見，約占73%，而僅有3%的患者以運(yùn)動(dòng)癥狀為首發(fā)癥狀。 本研究通過動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)， 對(duì)多系統(tǒng)萎縮患者心血管自主神經(jīng)功能障礙進(jìn)行了臨床研究。

動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)是一種評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)功能的工具，因其便利、無創(chuàng)、易被患者接受，目前被臨床廣泛應(yīng)用。本研究采用無創(chuàng)便攜式動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀和動(dòng)態(tài)心電圖儀， 監(jiān)測(cè)多系統(tǒng)萎縮患者的血壓晝夜節(jié)律、 夜間高血壓及心率變異性的相關(guān)參數(shù)， 這與既往研究不同。 本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，MSA 組nDBP、nSBP 較對(duì)照組升高（P＜0.05），這與SEHMIT[12]的實(shí)驗(yàn)結(jié)果相符，表明MSA 患者存在血壓晝夜節(jié)律改變及夜間血壓偏高等自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。 多系統(tǒng)萎縮患者血壓晝夜節(jié)律異常表現(xiàn)為非杓型和反杓型血壓模式[13]，這使多系統(tǒng)萎縮患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。 本研究顯示，MSA 患者血壓晝夜節(jié)律以反勺型和非勺型為主， 分別為分別為63 例（71.6%）和21 例（23.8%）；勺型為4 例（3.4%）。本研究中MSA 患者夜間高血壓發(fā)生率為76.1%，既往報(bào)道為75%[5]。 此外，MSA 患者還可出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)障礙，本研究中，MSA 組泌尿系統(tǒng)障礙表現(xiàn)為尿急（60.5%）、夜間尿頻（69.2%）、白天尿頻（43.2%）、尿潴留（7%）、尿失禁（61.2%）遺尿（17.2%）。 對(duì)于患者因動(dòng)態(tài)血壓變化引起的頭暈、 視線模糊等癥狀可以通過動(dòng)、 靜脈血管阻力的增加來實(shí)現(xiàn)改善作用。FURUSHIMA 等[14]分析了多系統(tǒng)萎縮患者心率變異性相關(guān)參數(shù)， 認(rèn)為心率變異性不受其他自主神經(jīng)功能的影響， 是評(píng)價(jià)多系統(tǒng)萎縮心臟自主神經(jīng)功能障礙的有效方法。 本研究顯示MSA 患者SDNN Index、LF（ms2）、HF（ms2）水平顯著低于對(duì)照組 （P＜0.05）。 LF 是評(píng)估交感神經(jīng)系統(tǒng)張力的指標(biāo)，HF 是評(píng)估副交感神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)，LF/HF 反映交感、副交感神經(jīng)的平衡性[15-16]。MSA組患者與對(duì)照組的交感指標(biāo)的差異提示，MSA 患者交感、 副交感系統(tǒng)受到損害， 明顯低于正常水平， 說明患者心臟自主神經(jīng)功能受損， 這可能與MSA 患者神經(jīng)受損具有一致性[17]。 表明通過心率變異性的監(jiān)測(cè)可間接評(píng)估患者心臟功能障礙[18-19]。本研究中發(fā)現(xiàn)HRV 可作用MSA 診斷的參考依據(jù)，但是由于相關(guān)參數(shù)差異性不具備獨(dú)立性，因此還需要進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述， 動(dòng)態(tài)血壓異常變化及自主神經(jīng)紊亂在MSA 患者中均有表現(xiàn)，且病程長(zhǎng)短不一。 從首發(fā)癥狀進(jìn)展到自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的平均時(shí)間為2 年（1～10 年）。 研究顯示，MSA 對(duì)自主神經(jīng)系統(tǒng)的損害越重，對(duì)黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的損害越輕，患者預(yù)后越差。 因此，可對(duì)血壓晝夜節(jié)律變化、頭暈暈厥、泌尿道和直腸功能障礙等癥狀進(jìn)行排查，從而能盡早對(duì)MSA 的診斷，有利于MSA 的預(yù)后。而HRV 中有相關(guān)指標(biāo)提示異常，明顯低于健康人群， 可進(jìn)一步深究為臨床MSA 診斷提供有效依據(jù)。

表3 MSA 組與健康組HRV 相關(guān)參數(shù)比較