李 眺，曾小香

（珠海市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東珠海 519000）

1 臨床資料

患者男，52歲，以“突發(fā)左側(cè)肢體乏力、言語(yǔ)含糊1小時(shí)”為主訴于2015年11月25日入住我院神經(jīng)外科。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（機(jī)測(cè)出血量約為17ml）。既往有高血壓病史10余年，收縮壓最高達(dá)180mmHg，未規(guī)則診治。入院查體：BP133/78mmHg，神清，言語(yǔ)含糊，對(duì)答少部分切題，心肺腹查體未見明顯異常；左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏左；左側(cè)肢體肌力0～1級(jí)，肌張力減低；左側(cè)Babinski征陽(yáng)性，左側(cè)Chaddock征陽(yáng)性；頸軟無(wú)抵抗，Kernig征陰性。入院診斷：（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血；（2）高血壓3級(jí)，極高危。患者入院后予以止血、控制血壓、脫水等治療。治療1個(gè)月后，血腫較前明顯吸收，病情平穩(wěn)，于2015年12月25日轉(zhuǎn)入康復(fù)科，予以電針、功能性電刺激、電子生物反饋療法、偏癱肢體訓(xùn)練等康復(fù)治療。

2016年1月6日，患者出現(xiàn)右上腹發(fā)作性絞痛，查上腹部CT示：（1）考慮右側(cè)結(jié)腸腸套疊；（2）膽囊增大（約正常大小3～4倍），較大層面大小約47mm×111mm。考慮膽囊炎并鄰近腹膜炎可能，請(qǐng)結(jié)合臨床及治療后復(fù)查。予頭孢哌酮鈉舒巴坦注射液聯(lián)合滅滴靈抗感染治療，同時(shí)予以禁食、灌腸，維持水、電解質(zhì)平衡等綜合治療。1月9日，復(fù)查患者全腹部CT：（1）考慮右側(cè)結(jié)腸腸套疊較前有所好轉(zhuǎn)；（2）膽囊增大，考慮膽囊炎并鄰近腹膜炎。為進(jìn)一步明確患者膽道情況，于1月20日進(jìn)一步行磁共振膽道水成像檢查，結(jié)果顯示：（1）膽囊增大并腔內(nèi)分層及膽囊窩積液，多為膽囊炎所致，余MRCP未見明顯異常；（2）腸管積氣擴(kuò)張，腹腔積液?；颊叱掷m(xù)血象高，血常規(guī)示：WBC 16.57×109/L，GRAN 15.12×109/L?？垢腥局委熜Ч患?，普外科有行膽囊手術(shù)禁忌。請(qǐng)介入科會(huì)診，經(jīng)與患者家屬溝通知情同意后，于1月23日行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（percutaneous transhepatic cholangic drainage，PTCD）。術(shù)中順利，但在準(zhǔn)備給患者固定膽囊引流管時(shí)，患者突發(fā)面部抽搐，血壓迅速下降，心電監(jiān)護(hù)示血壓62/34mmHg、心率137次/分、血氧飽和度為62%，立即組織搶救，給予高濃度吸氧、加快補(bǔ)液等擴(kuò)容抗休克治療。約3分鐘后，患者出現(xiàn)心跳、呼吸驟停，立即行胸外按壓、氣管插管球囊輔助呼吸，同時(shí)反復(fù)靜脈推注腎上腺素、尼可剎米，并予以擴(kuò)容等抗休克治療；經(jīng)搶救10分鐘后，患者生命體征逐漸恢復(fù)，但患者處于深昏迷狀態(tài)。行相關(guān)檢查后，不支持急性冠脈綜合征和腦血管意外，初步考慮為介入術(shù)后并發(fā)膽心反射，轉(zhuǎn)入ICU繼續(xù)搶救治療。

患者轉(zhuǎn)入ICU后，加強(qiáng)抗感染、促醒、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)等綜合治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)，于1月28日停呼吸機(jī)。1月30日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科，繼續(xù)予以醒腦、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧、電針、肢體功能鍛煉等綜合康復(fù)治療。2月2日，行膽囊引流管造影，可見膽囊較前明顯縮小，內(nèi)見結(jié)石負(fù)影，膽囊管顯影清晰、通暢，予以拔除膽道引流管。2月3日行頸內(nèi)靜脈彩超示：頸內(nèi)靜脈管腔內(nèi)引流管處附壁血栓形成，予以拔除引流管，無(wú)不適。經(jīng)上述治療后，患者神志轉(zhuǎn)清，但存在嚴(yán)重的認(rèn)知、言語(yǔ)等功能障礙，于3月7日出院。出院后隨訪2年余，在我院及外院康復(fù)科反復(fù)行言語(yǔ)認(rèn)知、肢體功能、日常生活能力等綜合康復(fù)治療，期間囑患者低鹽、低脂飲食，避免進(jìn)食辛辣、刺激性食物，多吃新鮮蔬菜和水果，防止誘發(fā)膽囊炎。目前，患者腹部無(wú)異常，言語(yǔ)認(rèn)知障礙較前有好轉(zhuǎn)，但日常生活仍需他人照顧。

2 討論

本例腦出血患者住院初期經(jīng)治療后病情平穩(wěn)，但住院期間并發(fā)急性膽囊炎，考慮為長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致生理機(jī)能下降，且在飲食、情緒等多因素誘發(fā)下而發(fā)生急性膽囊炎。

本例患者急性膽囊炎發(fā)作后，我院及時(shí)采取了治療措施，經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診并家屬知情同意，行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊置管引流術(shù)（PTCD）介入治療。PTCD于1980年由Radder首創(chuàng)，可避免麻醉、氣管插管、開腹手術(shù)的打擊，絕大多數(shù)患者可以耐受，尤其適用于高危急性膽囊炎病人[1]；另外，行PTCD介入治療時(shí)，能引流膽汁進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，有助于指導(dǎo)下一步抗感染治療等[2]。本例患者根據(jù)病情，具有行PTCD介入治療的適應(yīng)證，且患者發(fā)病時(shí)間超過48h，膽囊腫大超過8cm，因有腦出血病史，膽囊炎癥狀控制不佳，非手術(shù)治療未見好轉(zhuǎn)。但本例患者再次提示，行膽囊手術(shù)時(shí)一定要注意可能引起膽心反射這一嚴(yán)重并發(fā)癥。膽心反射是指膽道手術(shù)時(shí)，由于牽扯膽囊或探查膽道時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降等，嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)心跳驟停等現(xiàn)象[3]。膽心反射可發(fā)生手術(shù)中或手術(shù)后，臨床醫(yī)生需高度警惕，術(shù)前準(zhǔn)備好搶救措施和做好預(yù)防工作[4]。⑴術(shù)前充分準(zhǔn)備，評(píng)估患者病情，檢查患者心電圖及心臟功能等；對(duì)于高齡合并心電圖異常的患者，術(shù)前需盡量糾正酸堿及電解質(zhì)紊亂，改善心功能。⑵術(shù)中、術(shù)后應(yīng)做好心電監(jiān)護(hù)，備好阿托品、多巴胺等急救藥品，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理心臟的異常情況；為預(yù)防術(shù)中膽心反射的發(fā)生，術(shù)前及術(shù)中可預(yù)防性給予低濃度阿托品。⑶行PTCD介入治療時(shí)，操作一定要輕柔，防止導(dǎo)絲或?qū)Ч苓^度牽拉膽道。

綜上所述，腦出血恢復(fù)期患者因生理機(jī)能下降或伴隨其它疾病，住院期間可能存在病情變化，作為康復(fù)科醫(yī)生，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，積極請(qǐng)相關(guān)專科會(huì)診和采取最佳的治療方案。對(duì)于腦出血合并高危急性膽囊炎的患者，行PTCD介入治療是有效的治療措施，但同時(shí)應(yīng)高度警惕膽心反射的發(fā)生，應(yīng)準(zhǔn)備好搶救措施和做好預(yù)防工作。