沈健豪，邵建國 綜述，卞兆連 審校

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023；2.南通市第三人民醫(yī)院/南通市肝病研究所，江蘇南通 226006)

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)又稱原發(fā)性膽汁性肝硬化，是一種以慢性進(jìn)行性的膽汁淤積為特征的自身免疫性肝病[1-4]。PBC主要組織學(xué)特點(diǎn)是慢性非化膿性破壞性膽管炎，最終導(dǎo)致廣泛的小膽管丟失[1-2]。小葉間的膽管上皮細(xì)胞在PBC發(fā)展中被選擇性的免疫破壞。抗線粒體抗體(anti-mitochondrial antibody，AMA)作為PBC主要的血清特異性表現(xiàn)，其中又以AMA-M2型最具特異性。而PBC患者AMA-M2抗體靶抗原為2-氧酸脫氫酶復(fù)合體，其中主要成分為丙酮酸脫氫酶復(fù)合體E2亞單位(pyruvate dehydrogenase complex-E2 subunit，PDC-E2)[3]，通過2-氧酸脫氫酶復(fù)合體特異的CD4+輔助性T細(xì)胞和CD8+細(xì)胞毒T細(xì)胞造成肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞免疫反應(yīng)，因?yàn)檫@些T細(xì)胞展示了人和細(xì)菌之間PDC-E2的分子擬態(tài)[5]。膽管上皮細(xì)胞作為免疫攻擊的靶細(xì)胞，產(chǎn)生獲得性免疫相關(guān)的細(xì)胞因子和趨化因子作為對先天免疫反應(yīng)的結(jié)果[6-7]。膽管上皮細(xì)胞表達(dá)多種細(xì)胞因子受體，影響Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)表達(dá)，對機(jī)體的先天免疫及獲得性免疫具有調(diào)控作用[8]。目前研究顯示，在PBC的發(fā)病過程中，膽管上皮細(xì)胞不僅僅是免疫破壞的靶細(xì)胞，其自身具有的免疫調(diào)節(jié)作用在PBC發(fā)病機(jī)制中亦起重要作用。

1 參與固有免疫

膽管上皮細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子和表達(dá)免疫受體介導(dǎo)炎性反應(yīng)，除免疫活性細(xì)胞外，膽管上皮細(xì)胞通過一組受體來識別微生物和它們的成分——模式識別受體。TLR是識別病原相關(guān)分子模式的主要上皮模式識別受體。細(xì)菌和病毒感染可以通過TLR進(jìn)一步激活先天免疫系統(tǒng)來增強(qiáng)炎性反應(yīng)[9]。脂多糖、脂磷壁酸和細(xì)菌DNA片段等細(xì)菌成分或產(chǎn)物作為病原相關(guān)分子模式在正常和病理性膽汁中被檢測到[9-11]。脂多糖釋放的內(nèi)毒素和脂磷壁酸在PBC的肝內(nèi)膽管異常堆積[12-13],膽管上皮細(xì)胞通過特定的TLR識別病原相關(guān)分子模式產(chǎn)生能激活固有和適應(yīng)性免疫的趨化因子，從而有助于防御機(jī)制的啟動[14]。在PBC中，膽管上皮細(xì)胞表達(dá)的趨化因子促進(jìn)了單核細(xì)胞向肝內(nèi)炎癥浸潤，從而產(chǎn)生過多的趨化因子，如MIP-1α/CCL3、MIP-1β/CCL4、RANTES/CCL5和IP-10/CXCL10，增強(qiáng)CD40和人類白細(xì)胞抗1原DRα的表達(dá)，進(jìn)一步的激活固有和適應(yīng)性免疫[15]，形成瀑布效應(yīng)，促進(jìn)膽管周圍炎的發(fā)生發(fā)展。

在PBC中，TLR2、3、4、5、9的配體被證明可以顯著提高促炎細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子(TNF-α)的水平[16]。研究發(fā)現(xiàn)，在PBC的患者中TLR3在肝細(xì)胞中表達(dá)明顯增高，而在膽管上皮細(xì)胞表面TLR4和TLR9表達(dá)水平明顯增加，提示膽管上皮細(xì)胞參與PBC的發(fā)病過程可能通過其表面的TLR-4/9發(fā)揮作用[17]。文獻(xiàn)報(bào)道，在PBC患者中由于患者小腸黏膜通透性增加，導(dǎo)致血清中LPS水平明顯增高，可能是誘導(dǎo)膽管上皮細(xì)胞表達(dá)TLR4增高的機(jī)制[18]。非甲基化胞嘧啶-鳥嘌呤寡核苷酸作為公認(rèn)的TLR9配體，通過免疫組化的研究發(fā)現(xiàn)，在PBC患者的膽管上皮細(xì)胞中，TLR9的表達(dá)明顯增加[17]。更為重要的是，非甲基化胞嘧啶-鳥嘌呤能夠誘導(dǎo)PBC患者外周中AMA的形成，并且能夠調(diào)節(jié)B細(xì)胞表面的TLR9的變化，通過B細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫參與PBC的發(fā)病機(jī)制[19]。

2 抗原提呈作用

健康人群膽管上皮細(xì)胞表達(dá)主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex,MHC)Ⅰ類分子，而在病理狀態(tài)下可以異常表達(dá)MHCⅡ類分子，并增加細(xì)胞間黏附分子1和淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3表達(dá)，具有作為非專職APC的潛力[20- 21]。研究研究發(fā)現(xiàn)，在PBC患者中，在促炎細(xì)胞因子(IFN-γ、TNF-α)等炎癥因子的作用下，受損傷的膽管上皮細(xì)胞表達(dá)人類白細(xì)胞抗原Ⅱ類分子明顯上調(diào)，同時(shí)細(xì)胞間黏附分子1、淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原3及CD40表達(dá)也有所增加[21-22]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者的膽管上皮細(xì)胞能夠表達(dá)共刺激信號分子B7-1(CD80)和B7-2(CD86)，可以協(xié)同活化T細(xì)胞進(jìn)而引起免疫反應(yīng)[22]。PBC患者中的膽管上皮細(xì)胞在抗CD28抗體共同刺激下，可以作為APC具有提呈抗原的能力[23]。

膽管上皮細(xì)胞表面表達(dá)CD1d，它類似于MHCⅠ類分子，能呈遞脂類抗原給NKT細(xì)胞從而促進(jìn)NKT細(xì)胞活化，能夠殺傷靶細(xì)胞，同時(shí)活化的NKT細(xì)胞產(chǎn)生大量細(xì)胞因子(如IL-4、IFN-γ、IL-17)具有重要免疫調(diào)節(jié)作用[24-25]。在PBC晚期患者肝臟組織中，CD1d表達(dá)下調(diào)，是否與CD1d受限激活NKT細(xì)胞有關(guān)[26]，仍需進(jìn)一步研究證明。

3 膽管上皮細(xì)胞凋亡、自噬和衰老

細(xì)胞凋亡、自噬和衰老是細(xì)胞對應(yīng)激的不同反應(yīng)，彼此相互關(guān)聯(lián)。適當(dāng)?shù)募?xì)胞應(yīng)激反應(yīng)與維持組織的完整性和功能息息相關(guān)；機(jī)體通過適應(yīng)、修復(fù)來對應(yīng)激細(xì)胞對出反應(yīng)，不能通過適應(yīng)、修復(fù)的細(xì)胞則被轉(zhuǎn)移到不可逆轉(zhuǎn)的過程，如細(xì)胞凋亡(程序性死亡)或細(xì)胞衰老來清除[27]。自噬是指細(xì)胞通過降解細(xì)胞自身體內(nèi)的蛋白質(zhì)和細(xì)胞器來實(shí)現(xiàn)自身細(xì)胞器的更新及維持自身代謝過程，從而使得細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[27-28]。

3.1細(xì)胞凋亡 細(xì)胞凋亡是程序性細(xì)胞死亡的主要機(jī)制，細(xì)胞凋亡可以通過清除死細(xì)胞及有害物質(zhì)來維持組織生長和體內(nèi)穩(wěn)態(tài)[29]。凋亡細(xì)胞被專職吞噬細(xì)胞(如巨噬細(xì)胞和未成熟的樹突細(xì)胞)或鄰近的非專職吞噬細(xì)胞移除，然后轉(zhuǎn)移到溶酶體中，在那里它們的細(xì)胞成分被降解以供重復(fù)使用而不會釋放潛在的有害炎癥和免疫原性細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)[30]。在細(xì)胞凋亡過程中，凋亡小體的形成可以避免免疫系統(tǒng)與細(xì)胞內(nèi)的自體抗原不受控制的接觸[31]。

在PBC中，膽管上皮細(xì)胞表達(dá)穿孔素和顆粒酶，并在膽管上皮細(xì)胞上出現(xiàn)上調(diào)的凋亡相關(guān)分子Fas(CD95)表達(dá)，提示細(xì)胞凋亡在PBC的發(fā)病過程中可能發(fā)揮重要的作用，是膽管上皮細(xì)胞損害的重要機(jī)制之一[32]。因?yàn)槟懝苌掀ぜ?xì)胞缺乏谷胱甘肽化作用，在細(xì)胞凋亡過程中，PDC-E2保持其免疫原性[33]。所以在PBC中，膽管上皮細(xì)胞的凋亡過程中細(xì)胞內(nèi)的完整的PDC-E2能夠進(jìn)入凋亡小體，脫落的凋亡小體能夠形成新生抗原，刺激炎癥細(xì)胞產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子[34]，從而進(jìn)一步促進(jìn)膽管上皮細(xì)胞的凋亡。而這種惡性循環(huán)的持續(xù)存在打破了機(jī)體的免疫耐受，導(dǎo)致PBC的發(fā)生與發(fā)展[35]。

3.2細(xì)胞自噬與衰老 細(xì)胞自噬功能的改變伴隨著細(xì)胞衰老的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)在PBC患者肝內(nèi)受損的膽管上皮中，細(xì)胞自噬標(biāo)記物L(fēng)C3與細(xì)胞衰老標(biāo)記物p21WAF1/Cip1和p16INK4a共表達(dá)[36- 37]；進(jìn)一步的體外實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，抑制膽管上皮細(xì)胞自噬可以明顯延緩膽管上皮細(xì)胞衰老的發(fā)生，揭示了在PBC過程膽管上皮細(xì)胞的衰老過程中自噬伴隨其左右，調(diào)控了衰老的過程，參與PBC發(fā)病過程中肝內(nèi)小膽管損傷[38-39]。研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者，肝內(nèi)p62蛋白的表達(dá)明顯增加，而P62蛋白具有介導(dǎo)細(xì)胞選擇性自噬的功能，提示p62蛋白可能在調(diào)控膽管上皮細(xì)胞自噬過程中發(fā)揮重要作用。在PBC中，膽管上皮細(xì)胞異常的自噬功能能夠引起陰離子交換蛋白2表達(dá)的失調(diào)，從而破壞膽管上皮細(xì)胞表面保護(hù)膽道黏膜的碳酸鹽保護(hù)層，致使毒性膽汁酸滲入膽管上皮，加重膽管上皮的損傷[40-41]。在PBC的發(fā)病過程中，由于肝內(nèi)炎癥細(xì)胞因子的表達(dá)增加，誘發(fā)膽管上皮細(xì)胞的衰老[42]；而隨著細(xì)胞衰老的發(fā)生，膽管上皮細(xì)胞不可逆轉(zhuǎn)地失去了增殖能力[43-44]，加重了膽管上皮的損傷。同時(shí)研究還發(fā)現(xiàn)，衰老的膽管上皮細(xì)胞能夠分泌許多促炎細(xì)胞因子(IL-6、IL-1等)、趨化因子(CXCL8/IL-8、CCL2/單核細(xì)胞趨化蛋白1)、生長因子、基質(zhì)重塑因子和蛋白酶[45]，招募單核巨噬細(xì)胞趨化至肝臟[46]，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞炎癥。

綜上所述，在PBC的發(fā)病過程中，膽管上皮細(xì)胞不僅僅是免疫損傷的靶細(xì)胞，還作為免疫調(diào)節(jié)環(huán)節(jié)中的重要環(huán)節(jié)，參與調(diào)節(jié)肝內(nèi)免疫平衡的打破。其不但可以通過TLR、CD1d等分子參與肝內(nèi)固有免疫的調(diào)控；同樣可通過MHCⅡ分子發(fā)揮抗原遞呈作用，調(diào)節(jié)肝內(nèi)適應(yīng)性免疫。最后通過膽管上皮細(xì)胞的衰老、凋亡等生理病理過程進(jìn)一步調(diào)節(jié)自身抗原的暴露以及炎癥瀑布效應(yīng)的放大作用。進(jìn)一步研究PBC中膽管上皮的病理生理功能，有利于進(jìn)一步闡述PBC的發(fā)病機(jī)制，并有望盡早為PBC的治療尋找到新的潛在的免疫治療靶點(diǎn)。