朱建永

（西藏民族大學(xué)附屬醫(yī)院 陜西咸陽 712082）

一、引 言

進(jìn)入21世紀(jì)，我國的醫(yī)療費(fèi)用支出呈現(xiàn)出爆發(fā)性增長，究其原因，一方面是由于一些客觀因素造成的，如我國老齡化人口越來越多，當(dāng)前醫(yī)療手段越來越先進(jìn)，國民收入增加造成就醫(yī)人口基數(shù)增大以及社會整體物價(jià)水平的上漲等；另一方面也與當(dāng)前醫(yī)療體系中存在的一些弊端有很大的關(guān)系，如藥品回扣導(dǎo)致的藥價(jià)虛高以及醫(yī)院一味逐利造成的濫用醫(yī)療資源等問題。如何在保證醫(yī)院正常運(yùn)行的前提下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，從根源上解決老百姓“看病貴”的難題，已經(jīng)成為當(dāng)前醫(yī)療體系中亟待解決的問題。鑒于這種狀況，為了有效遏制醫(yī)療資源浪費(fèi)，緩解國家醫(yī)療保障體系壓力，促進(jìn)醫(yī)院管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化邁進(jìn)，國家衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)改委自2011年開始在天津、山東、河南等多地挑選醫(yī)院實(shí)施單病種付費(fèi)改革的試點(diǎn)，逐步推動我國醫(yī)療支付體系從“后付制”向“預(yù)付制”發(fā)展。所謂“后付制”，是指患者進(jìn)入醫(yī)院后先接受醫(yī)療救治，之后根據(jù)救治過程中醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量償付相應(yīng)的費(fèi)用?！昂蟾吨啤笔亲顐鹘y(tǒng)也是應(yīng)用最普遍的一種支付形式，我國此前一直沿用的按項(xiàng)目付費(fèi)的模式就是十分具有代表性的“后付制”形式。與“后付制”相對的是“預(yù)付制”，指的是在患者接受醫(yī)療服務(wù)之前，相關(guān)部門預(yù)先確定醫(yī)療費(fèi)用的數(shù)額，患者或者醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)確定的數(shù)額向醫(yī)院支付費(fèi)用。常見的“預(yù)付制”形式有總額預(yù)算制、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGS）以及按人頭付費(fèi)。DRGS是當(dāng)前最有效、最先進(jìn)、最有生命力的支付方式，單病種付費(fèi)是其簡化形式。作為國家醫(yī)療改革的一項(xiàng)重要舉措，隨著國家相關(guān)部門一系列政策規(guī)定的相繼出臺和近些年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，如今單病種付費(fèi)改革正在全國各地如火如荼地展開。從醫(yī)院角度出發(fā)，單病種付費(fèi)改革對醫(yī)院原先的財(cái)務(wù)模式形成了巨大的沖擊，在新的行業(yè)環(huán)境中如何通過加強(qiáng)績效管理實(shí)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理目標(biāo)、保持可持續(xù)發(fā)展，是目前醫(yī)院面臨的新的課題和挑戰(zhàn)。

二、單病種付費(fèi)改革的必要性及需要注意的問題

（一）單病種付費(fèi)概念

所謂單病種付費(fèi)是指對不會產(chǎn)生并發(fā)癥、癥狀相對清楚獨(dú)立的疾病，按照診治全過程實(shí)際的醫(yī)療資源消耗，科學(xué)合理地確定每一種疾病的最高償付金額，如果超過了規(guī)定的額度，超過部分歸醫(yī)院自行承擔(dān)。

（二）實(shí)施單病種付費(fèi)改革的必要性

1、實(shí)施單病種付費(fèi)改革是我國醫(yī)療體系發(fā)展的必然選擇

按項(xiàng)目付費(fèi)作為一種傳統(tǒng)的醫(yī)療支付方式，因其操作程序簡便、各方權(quán)責(zé)清晰、適用性強(qiáng)的特點(diǎn)，自然地成為了我國醫(yī)療體系的初始選擇。但是，隨著社會的不斷發(fā)展以及我國醫(yī)療體制的持續(xù)完善，按項(xiàng)目付費(fèi)的諸多弊端逐漸暴露出來，最為突出的就是醫(yī)院為了追求更多利益會誘導(dǎo)病人選擇價(jià)格昂貴的項(xiàng)目，或者多做一些非必要的項(xiàng)目，從而直接導(dǎo)致老百姓“看病貴”的問題?？紤]到按項(xiàng)目付費(fèi)與當(dāng)下形勢越來越不匹配的現(xiàn)實(shí)，為了實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生工作服務(wù)百姓的宗旨，醫(yī)療付費(fèi)改革勢在必行，而單病種付費(fèi)作為更先進(jìn)、更科學(xué)的支付方式，成為了我國醫(yī)療體系發(fā)展的必然選擇。

2、實(shí)施單病種付費(fèi)改革有效限制過度醫(yī)療，保護(hù)病人權(quán)益

對醫(yī)院而言，在原先的付費(fèi)模式下，本身就存在著通過過度醫(yī)療謀取更多利益的空間，而且考慮到醫(yī)院現(xiàn)在基本上自負(fù)盈虧的狀況，過度檢查、濫用好藥、過度治療等醫(yī)療行為普遍存在，給廣大患者的權(quán)益造成了很大的損害。實(shí)施單病種付費(fèi)后，超出償付標(biāo)準(zhǔn)的部分歸醫(yī)院自己承擔(dān)，就從根本上限制了醫(yī)院過度醫(yī)療的行為，減少了老百姓看病的支出，保護(hù)了病人的權(quán)益。

3、約束醫(yī)院加強(qiáng)成本管控，提升內(nèi)部管理水平

實(shí)施單病種付費(fèi)后，醫(yī)院要保證盈利就不能繼續(xù)采用原來按項(xiàng)目收費(fèi)模式下“粗進(jìn)粗出”的經(jīng)營方式，必須“精打細(xì)算地過日子”，加強(qiáng)藥品、醫(yī)療器械、診治護(hù)理等各個環(huán)節(jié)的成本控制，最大限度地節(jié)省醫(yī)療資源。同時(shí)，實(shí)施單病種付費(fèi)也在客觀上要求醫(yī)院必須提升內(nèi)部管理水平，推動醫(yī)院管理進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，提高內(nèi)部運(yùn)行效率。

（三）推行單病種付費(fèi)改革需要注意的問題

為推動單病種付費(fèi)的有效開展，在實(shí)際的醫(yī)院管理中，要著重做好以下幾個方面的工作。

1、合理確定單病種付費(fèi)的實(shí)施范圍

基于我國當(dāng)前實(shí)際的醫(yī)療環(huán)境，實(shí)施單病種付費(fèi)是一條切實(shí)可行的路徑。為確保單病種付費(fèi)的順利開展，合理地確定實(shí)施范圍十分重要。首先，選擇的疾病要有較大的覆蓋面，要囊括常見病、多發(fā)病，做到真正地惠及百姓。其次，選擇的疾病要能清晰地診斷、費(fèi)用支出也要相對明確，這樣才能方便醫(yī)院執(zhí)行。

2、確定科學(xué)合理、切合實(shí)際的支付標(biāo)準(zhǔn)

在設(shè)定疾病支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要綜合考慮實(shí)際醫(yī)療資源消耗、醫(yī)院盈利需求、病人承受能力、歷史費(fèi)用數(shù)值等多方面的因素，確定科學(xué)合理、切合實(shí)際的支付標(biāo)準(zhǔn)，以減少實(shí)施過程中的阻力。建立費(fèi)用調(diào)節(jié)機(jī)制，支付標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)實(shí)際狀況的變化而變動，隨著物價(jià)的上漲、醫(yī)院員工薪酬的增長、先進(jìn)的治療手段的引入等都會增加醫(yī)院實(shí)際的成本支出，支付標(biāo)準(zhǔn)也要相應(yīng)提高或定期調(diào)整。

3、健全單病種付費(fèi)內(nèi)部控制和外部監(jiān)管

單病種付費(fèi)要順利開展，合理的監(jiān)管必不可少，因此要健全單病種付費(fèi)的內(nèi)部控制和外部監(jiān)管，確保單病種付費(fèi)真正地落實(shí)到位。首先，醫(yī)院自身要加強(qiáng)內(nèi)部控制工作，要建立科學(xué)完善、行之有效的內(nèi)部控制制度，提高醫(yī)院的管理水平和管理效率，確保醫(yī)療提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)過關(guān)。其次，要健全醫(yī)院的外部監(jiān)管體系，國家相關(guān)部門、醫(yī)療協(xié)會、醫(yī)保機(jī)構(gòu)等要加強(qiáng)對醫(yī)院的監(jiān)管，強(qiáng)化責(zé)任追究以及問題投訴和處理機(jī)制建設(shè)，督促醫(yī)院切實(shí)做好單病種付費(fèi)工作。

4、完善醫(yī)院員工的激勵制度

在原先按項(xiàng)目付費(fèi)的方式下，醫(yī)院員工的績效工資與個人完成的項(xiàng)目數(shù)量直接相關(guān)，而實(shí)施單病種付費(fèi)后，病人的費(fèi)用事先已經(jīng)確定，醫(yī)院員工的績效工資不再和項(xiàng)目數(shù)量掛鉤，而是由工作量決定，這對醫(yī)院的收入和員工的工資會產(chǎn)生一定的影響。因此，醫(yī)院要基于自身定位，完善單病種付費(fèi)下的員工激勵制度，促進(jìn)單病種付費(fèi)的有效實(shí)施。

三、單病種付費(fèi)制度下醫(yī)院績效管理新思路

在單病種付費(fèi)方式下，醫(yī)院原先的財(cái)務(wù)模式發(fā)生了巨大的改變，在新的行業(yè)環(huán)境中醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)自己的經(jīng)營目標(biāo)就要積極轉(zhuǎn)變績效管理思路，跟上行業(yè)發(fā)展步伐，具體做法如下：

（一）健全全面預(yù)算管理體制，強(qiáng)化全面預(yù)算管理的執(zhí)行

全面預(yù)算管理對于醫(yī)院控制醫(yī)療成本、提升醫(yī)療資源使用效益具有十分重要的作用，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)積極完善全面預(yù)算管理制度，強(qiáng)化全面預(yù)算管理的執(zhí)行。在全面預(yù)算管理的指導(dǎo)下，醫(yī)院要將預(yù)算控制工作，貫穿到醫(yī)院經(jīng)營管理的全過程，延伸到成本控制的各個環(huán)節(jié)。首先在預(yù)算編制過程中，要深入核查各個科室的實(shí)際狀況，綜合考慮影響預(yù)算的各個因素，制定出全面、細(xì)致、準(zhǔn)確的控制標(biāo)準(zhǔn)。其次，要對各個部門預(yù)算執(zhí)行狀況實(shí)施定期檢查評價(jià)，對于預(yù)算執(zhí)行嚴(yán)格到位的部門、科室和人員要進(jìn)行獎勵，而對預(yù)算執(zhí)行出現(xiàn)問題的部門要相應(yīng)進(jìn)行懲罰，以強(qiáng)化預(yù)算管理的執(zhí)行。

（二）結(jié)合臨床路徑核定單病種成本，確定單病種付費(fèi)合理支付標(biāo)準(zhǔn)

對于在公立醫(yī)院就醫(yī)患者醫(yī)療費(fèi)用的核算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)一般的做法是依據(jù)患者所涉及病種的既定醫(yī)療費(fèi)用定額來進(jìn)行核算。因此，公立醫(yī)院為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)余，應(yīng)著力將醫(yī)療費(fèi)用控制在社保機(jī)構(gòu)核定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算定額標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療成本的節(jié)約，公立醫(yī)院必須強(qiáng)化對成本核算與成本控制事項(xiàng)重要性的認(rèn)識，強(qiáng)化對醫(yī)療過程的成本核算和控制，結(jié)合臨床路徑核定單病種成本，確定單病種付費(fèi)合理支付標(biāo)準(zhǔn)。對此，可以按照以下途徑解決：第一步，由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門牽頭，在醫(yī)院既有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本基礎(chǔ)上，對各個單病種進(jìn)行加權(quán)平均核算，由此得出單病種成本核算基礎(chǔ)；第二步，將測算出的每一種病種成本與臨床實(shí)際消耗費(fèi)用進(jìn)行對照，對之前核算不合理的地方依據(jù)臨床實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行修正；第三步，將醫(yī)院先前的單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與按臨床路徑測算的病種成本進(jìn)行對比，并對造成差異的原因進(jìn)行詳細(xì)對照和分析，對成本核算不合理的地方進(jìn)行修正，最終得到較為合理的單病種醫(yī)療成本。第四步，在合理單病種醫(yī)療成本的基礎(chǔ)上，按照成本加成的方法制定單病種收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，即單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（三）以疾病類型為標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)用耗材的管理

對于公立醫(yī)院而言，除了一般性的藥品之外，其醫(yī)療費(fèi)用的很大一部分由醫(yī)用耗材構(gòu)成。因此，醫(yī)用耗材的管控，成為控制醫(yī)院整體醫(yī)療成本以及每一病種醫(yī)療成本關(guān)鍵措施之一。對于醫(yī)用耗材的管控可從以下幾個方面著手：第一，就入口上而言，應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)院醫(yī)用耗材準(zhǔn)入環(huán)節(jié)的管控，對于每個科室所申請采購的經(jīng)常性醫(yī)用耗材的種類、品牌、數(shù)量、價(jià)格等方面均應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的討論與論證，進(jìn)而選擇性價(jià)比較高的醫(yī)用耗材；第二，對于首次申請使用的醫(yī)用耗材，更應(yīng)強(qiáng)化審批，每個科室應(yīng)提出詳盡的使用申請，經(jīng)科室主任審批后報(bào)經(jīng)醫(yī)院財(cái)務(wù)部門、醫(yī)保辦、設(shè)備科等科室經(jīng)專人審批，還應(yīng)將審批材料與近期相同地市其他醫(yī)院使用同種器材的情況以及醫(yī)用耗材提供商的資質(zhì)與信譽(yù)情況呈報(bào)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)審批，最終選定供應(yīng)商及采購品種后，醫(yī)院采購部門才能予以采購；第三，對于使用環(huán)節(jié)，在醫(yī)用耗材采購后能否進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約，關(guān)鍵在于醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)用耗材的使用行為能否做到節(jié)約，在單病種付費(fèi)改革大背景下，公立醫(yī)院應(yīng)制定醫(yī)用耗材的詳細(xì)管理辦法并監(jiān)督落實(shí)，倡導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在做到科學(xué)、合理，保障醫(yī)療需要的基礎(chǔ)上，盡可能做到醫(yī)用耗材的節(jié)約。

（四）完善績效考核機(jī)制，提升醫(yī)院員工主動控制成本費(fèi)用的積極性

在單病種付費(fèi)模式下，醫(yī)院的財(cái)務(wù)模式、員工的績效收入計(jì)算方式都發(fā)生了重大的改變，對醫(yī)院的運(yùn)行管理造成了一定的沖擊。在這種形勢下，醫(yī)院的績效管理要積極轉(zhuǎn)變思路、主動適應(yīng)行業(yè)環(huán)境的變化，進(jìn)一步完善績效考核機(jī)制，提升員工的工作積極性。首先，要充分考慮單病種付費(fèi)實(shí)施后帶來的變化，據(jù)此對績效分配方案做進(jìn)一步優(yōu)化，績效分配要從醫(yī)院的管理目標(biāo)出發(fā)，做到內(nèi)部分配的公平公正，還要與科室醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療成本管理和醫(yī)保費(fèi)用管理成效相結(jié)合，將藥占比、耗材占比、人均費(fèi)用、次均費(fèi)用、患者滿意度等醫(yī)保管理指標(biāo)的運(yùn)行情況納入績效分配方案中。其次，要完善獎懲制度，將醫(yī)院各個部門及部門員工的績效工作與部門預(yù)算執(zhí)行和成本控制情況掛鉤，對人均費(fèi)用增長率、次均費(fèi)用增長率以及病種成本等指標(biāo)控制較好的部門予以獎勵，反之給予適當(dāng)?shù)膽土P，以有效地限制過度醫(yī)療現(xiàn)象的出現(xiàn)，切實(shí)減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提升醫(yī)院各個部門及全體員工主動控制成本費(fèi)用的積極性，促進(jìn)醫(yī)院與國家醫(yī)保機(jī)構(gòu)兩者管理目標(biāo)的一致性，推動醫(yī)院向高效低耗的發(fā)展道路邁進(jìn)。

（五）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平

內(nèi)部審計(jì)對于防范醫(yī)院內(nèi)部財(cái)務(wù)問題的產(chǎn)生、保證醫(yī)院資產(chǎn)安全、保障醫(yī)院健康發(fā)展、提升醫(yī)院競爭力，都具有極其重要的作用。為保障業(yè)績目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，醫(yī)院必須根據(jù)自身存在的問題采取針對性地改善措施加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)，提高醫(yī)院財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)管理水平。第一，加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性建設(shè)，為了保證內(nèi)部審計(jì)工作的順利推進(jìn)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)基于當(dāng)前狀況，從思想和制度兩個方面加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)部門獨(dú)立性建設(shè)。醫(yī)院的最高管理層要清醒地認(rèn)識到內(nèi)部審計(jì)工作的重要性，加大對內(nèi)部審計(jì)部門工作的支持，尤其是要加大相關(guān)權(quán)力的下放，使內(nèi)部審計(jì)部門擁有足夠的權(quán)力去獨(dú)立行使審計(jì)監(jiān)督職能。建立內(nèi)部審核部門直接對院長負(fù)責(zé)的制度，增強(qiáng)內(nèi)部審核部門的獨(dú)立性，以方便更好地開展審計(jì)工作。第二，健全內(nèi)部審計(jì)工作制度，科學(xué)合理地安排審計(jì)工作。要建立完善的內(nèi)部審計(jì)部門規(guī)章制度，對內(nèi)部審計(jì)部門的職責(zé)范圍、權(quán)利義務(wù)等做出詳細(xì)規(guī)定。要基于醫(yī)院的實(shí)際情況制定出嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟块T工作流程及工作準(zhǔn)則，以規(guī)范審計(jì)工作流程，保證審計(jì)結(jié)果的真實(shí)性和完整性。要針對內(nèi)部審計(jì)人員制定出詳盡的工作規(guī)范以及相應(yīng)的崗位問責(zé)、獎懲激勵等制度，以端正審計(jì)人員的工作態(tài)度，規(guī)范審計(jì)人員行為，保證審計(jì)工作質(zhì)量。第三，不斷提升內(nèi)部審計(jì)手段及人員水平。內(nèi)部審計(jì)人員具有相當(dāng)?shù)膶I(yè)水平和職業(yè)素養(yǎng)是保證審計(jì)工作順利完成的先決條件，因此醫(yī)院應(yīng)當(dāng)不斷提升內(nèi)部審計(jì)人員的水平，以保證內(nèi)部審計(jì)部門審計(jì)監(jiān)督職能的充分發(fā)揮。