經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于腫瘤病人及長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持者，減少了刺激性藥物的外滲，提高了護(hù)理人員的工作效率，是靜脈輸液安全、可靠的通道。但PICC病人可能會(huì)發(fā)生一些并發(fā)癥，如靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、感染、過敏性皮炎等[1]。郭素萍等[2]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行精細(xì)化護(hù)理干預(yù)后，過敏性皮炎的發(fā)生率仍高達(dá)22.7%。PICC病人皮膚變態(tài)反應(yīng)主要發(fā)生在導(dǎo)管周圍的敷貼接觸皮膚部位，造成病人皮膚過敏的原因有很多，可能與病人的年齡、性別、過敏體質(zhì)、PICC導(dǎo)管材質(zhì)、不同貼膜、各種消毒劑的應(yīng)用及護(hù)理人員的不規(guī)范操作等有關(guān)[3]。一旦發(fā)生PICC過敏性皮炎，應(yīng)早期干預(yù)，若不重視或處理不當(dāng)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致局部或全身感染，甚至增加拔管率[4]。我科于2018年11月22日收治1例PICC穿刺處皮膚并發(fā)重度過敏性皮炎的病人，通過中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理，取得滿意的護(hù)理效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，男，65歲，因胃癌術(shù)后4個(gè)月于2018年11月22日入院。既往史：2018年7月16日行胃癌根治術(shù)(胃大部切除伴胃十二指腸吻合術(shù))，術(shù)后1個(gè)月開始化療。病人入院時(shí)意識(shí)清醒，情緒緊張，右上臂帶入巴德公司生產(chǎn)的末端瓣膜式耐高壓注射型PICC管1根，外露0 cm；置管日期：2018年7月28日；置管過程順利，導(dǎo)管尖端位于第七胸椎水平。實(shí)驗(yàn)室檢查：前清蛋白160 mg/L，血小板75×109/L。11月19日，病人PICC穿刺處周圍皮膚出現(xiàn)癢感，不影響日?；顒?dòng)及睡眠，貼膜范圍內(nèi)皮膚發(fā)紅，面積約3 cm×2 cm，未見皮疹出現(xiàn)，PICC門診予局部換藥(乙醇+碘伏)，外貼3M透明敷料。11月22日，病人主訴穿刺處周圍皮膚瘙癢劇烈，夜不能寐，查看穿刺處情況，發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍皮膚有11 cm×12 cm片狀紅斑，伴有皮疹、滲出，有一處糜爛點(diǎn)，約0.5 cm×1.0 cm。依據(jù)過敏性皮炎分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)(即皮膚出現(xiàn)水皰、糜爛、滲出、面積在10 cm×10 cm以上，瘙癢難忍、撓抓后發(fā)紅面積增大)診斷為重度過敏性皮炎[4]。

2 原因分析

2.1 病人PICC維護(hù)依從性差

病人入院前自覺有輕微瘙癢感，沒有及時(shí)到醫(yī)院處理，未予重視。正常情況下PICC留置期間應(yīng)7 d維護(hù)1次，如有滲血、滲液等特殊情況，應(yīng)及時(shí)換藥處理，而該病人未定時(shí)維護(hù)，查看維護(hù)本,前2次維護(hù)時(shí)間間隔分別為8 d、10 d。

2.2 藥物因素

病人在接受化療后皮膚敏感性增加，易出現(xiàn)皮膚變態(tài)反應(yīng)[5]。有研究報(bào)道，奧沙利鉑變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的中位療程數(shù)是第6周期[6]，病人本次為化療第6周期，用藥過程中要加強(qiáng)觀察。

2.3 季節(jié)因素

溫度對(duì)PICC置管后皮膚過敏也有影響，高溫天氣汗液分泌增多且積聚于敷貼下，皮膚受到刺激后易發(fā)生紅腫、瘙癢[7]，該病人發(fā)生皮膚過敏時(shí)正值冬季，病人皮膚干燥，皮屑增多，貼膜周圍出現(xiàn)灰垢，也易引發(fā)皮膚過敏。

2.4 體質(zhì)與活動(dòng)因素

病人65歲，皮膚角質(zhì)層變薄，抵抗力弱，容易出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。病人術(shù)后化療期間神疲乏力、氣短懶言、面色萎黃、唇甲色淡、舌淡脈弱，屬于氣血虧虛型，體質(zhì)指數(shù)為17.6 kg/m2，偏瘦型身材?；顒?dòng)后容易出虛汗，且男性汗腺比女性發(fā)達(dá)，更易出汗[8]，當(dāng)汗液積聚在貼膜下，不易散發(fā)時(shí)，也容易刺激皮膚。

2.5 其他因素

病人發(fā)病前攝入魚、蝦、蟹類食物較多，容易致敏；病人使用的3M透明敷貼粘貼牢固，幾乎無(wú)吸收性，在出汗比較多的情況下，貼膜下易潮濕，滋生細(xì)菌，容易導(dǎo)致皮炎的發(fā)生。另外，我院PICC門診周一到周五是由不同科室的靜脈治療護(hù)士進(jìn)行維護(hù)，操作手法上可能有差異性。

3 護(hù)理

3.1 皮膚護(hù)理

11月22日，病人主訴貼膜下皮膚瘙癢劇烈，伴大量紅色丘疹及滲出，夜間睡眠2～3 h，護(hù)理人員立即予180°撕除貼膜、生理鹽水清潔、碘伏消毒皮膚，待干后予尤卓爾軟膏外涂，避開穿刺點(diǎn)周圍1 cm，30 min后用生理鹽水擦拭藥膏，待干后貼水膠體敷料固定導(dǎo)管，尤卓爾具有抗感染、抗過敏、減少滲出和緩解皮膚瘙癢的功效[9]。11月23日，病人仍感局部瘙癢不適，仍有大量紅色丘疹及滲出，夜間睡眠約3 h，再次予PICC換藥，消毒方法同前，仍使用尤卓爾軟膏外涂，待干后外貼薄型泡沫敷料。11月24日，病人主訴瘙癢好轉(zhuǎn)，夜間睡眠5～6 h。11月27日，PICC換藥1次，紅疹較前消退，色澤變暗，無(wú)瘙癢，再次換藥，方法同前。12月1日，紅疹大部分消退，無(wú)瘙癢，常規(guī)消毒，予3M皮膚保護(hù)劑及3M透明敷料保護(hù)。12月8日，皮疹痊愈。

3.2 規(guī)范維護(hù)

3.2.1 規(guī)范操作并合理選擇敷貼

我院制定了門診PICC維護(hù)護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。參與維護(hù)的護(hù)士必須經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)與考核，操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，保障病人的安全，減少PICC并發(fā)癥的發(fā)生。PICC靜脈治療組規(guī)范操作流程，同質(zhì)化培訓(xùn)全院的護(hù)理人員，并進(jìn)行質(zhì)量督查。針對(duì)病人穿刺點(diǎn)的皮膚情況，選擇合適的敷貼固定。愛立敷敷料作為一種新型的泡沫敷料, 皮膚接觸層有孔, 黏稠滲液易被吸收，高度吸水的中間層可通過其微結(jié)構(gòu)吸收并保留液體，敷料的透氣外層可使過多的液體蒸發(fā)，具有低敏感性、柔軟舒適、不易刺激皮膚的優(yōu)點(diǎn)。吳慧群等[10]研究顯示，愛立敷薄型泡沫敷料用于PICC導(dǎo)管相關(guān)性皮膚過敏的效果顯著且優(yōu)于紗布覆蓋法。薄型泡沫敷料與水膠體敷料相比，其具有更低的致敏性和更合適的黏性，在更換敷貼時(shí)，可減輕病人痛苦，有利于保護(hù)皮膚，水膠體敷料在撕除后，會(huì)殘留水膠體，而薄型泡沫敷料撕除后零殘留，可減少對(duì)皮膚的刺激。

3.2.2 提高病人維護(hù)的依從性

針對(duì)此例病人，我科制定了PICC自我觀察宣教圖，以圖片形式讓病人更直觀地了解到出現(xiàn)異常情況時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。同時(shí)，門診統(tǒng)計(jì)PICC維護(hù)依從性較差病人的信息，如距離上次維護(hù)超過7 d，護(hù)理人員以電話、微信、短信的方式通知病人及時(shí)維護(hù)，否則易出現(xiàn)并發(fā)癥，影響后續(xù)治療。

3.3 中醫(yī)適宜技術(shù)干預(yù)

護(hù)理人員每日耐心傾聽病人主訴，針對(duì)病人提出的問題及時(shí)予以處理，并做好解釋。向病人講解成功案例，增強(qiáng)病人治愈的信心，指導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力，緩解緊張、焦慮情緒。過敏性皮炎發(fā)展到重度時(shí)，瘙癢劇烈，影響病人睡眠休息，導(dǎo)致生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，甚至影響治療的進(jìn)程?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“耳者，宗脈之所聚也”?，F(xiàn)代全息生物理論認(rèn)為，耳穴是機(jī)體信息的反應(yīng)點(diǎn)和控制點(diǎn)[11]。王不留行籽耳穴貼壓刺激耳部穴位，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，能安神助眠，緩解焦慮情緒，取穴：心、神門、皮質(zhì)下。每次每穴按壓10次，每日3餐后及睡前分別按壓1次。每隔3 d更換另一側(cè)耳郭，雙耳交替。皮質(zhì)下穴是調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)功能的要穴，具有升清利竅、益心安神、舒經(jīng)行血、健脾益腎等作用。神門穴是鎮(zhèn)靜安神的要穴，能寧心安神。心穴藏神，主血脈，心氣充沛則寧心安神，血液充盈則調(diào)和營(yíng)血、脈道通暢。同時(shí)指導(dǎo)家屬陪護(hù)，多與病人交流。

3.4 健康宣教

3.4.1 辨證施膳、飲食調(diào)護(hù)

張?zhí)N宇[12]研究顯示，飲食干預(yù)對(duì)過敏性皮炎的治療效果顯著。制定科學(xué)性、針對(duì)性的飲食指導(dǎo)方案，向病人及其家屬解釋日常飲食和過敏性皮炎之間的關(guān)系，詳細(xì)告知食療對(duì)疾病治療效果和康復(fù)效果的促進(jìn)作用，提高病人治療依從性。病人皮疹色紅，瘙癢明顯，皮疹表面有滲液，皮紅，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，根據(jù)病人皮疹及舌苔脈象，中醫(yī)辨證分型屬濕熱型[13]，治法：清熱涼血，解毒利濕。辨證施護(hù)：清熱祛濕，內(nèi)調(diào)外治，另外需病人的配合，樹立治療信心。指導(dǎo)其每日引用魚腥草茶，清熱、解毒。干品魚腥草60 g浸泡2 h后，煎煮沸，取汁，代茶頻飲，魚腥草含揮發(fā)性成分，不宜久煎。指導(dǎo)病人早晚食用薏米粥，薏苡仁、粳米各50 g，分別用清水浸泡洗凈，放入鍋中加水適量，先用大火燒沸后，改小火煮至熟爛、稠厚即可，起到除濕的功效。通過調(diào)整機(jī)體的體質(zhì)，消除濕熱型皮疹，減輕瘙癢癥狀，恢復(fù)皮膚健康。鼓勵(lì)病人平時(shí)多飲水，每日飲水量2 000 mL以上，促進(jìn)有害物質(zhì)盡快排出。針對(duì)本例病人為胃癌化療后本虛體質(zhì)，指導(dǎo)病人平時(shí)進(jìn)食大棗、桂圓、山藥等益氣補(bǔ)血之品，同時(shí)注意營(yíng)養(yǎng)均衡，避免辛辣、油炸等刺激性食物，避免吸煙、飲酒，多食蔬菜、水果等維生素豐富的食物，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

3.4.2 活動(dòng)指導(dǎo)

指導(dǎo)病人在溫濕度適宜的環(huán)境下進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，勞逸結(jié)合，避免劇烈運(yùn)動(dòng)，引起出汗過多。病人住院期間發(fā)放八段錦運(yùn)動(dòng)手冊(cè)和視頻，護(hù)士帶領(lǐng)病人進(jìn)行八段錦運(yùn)動(dòng)，每天總鍛煉時(shí)間約45 min，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，項(xiàng)目包括熱身運(yùn)動(dòng)(5～10 min)、八段錦鍛煉(30 min，完成2遍八段錦整套動(dòng)作，休息約3 min)、整理運(yùn)動(dòng)(5～10 min)。八段錦屬于中小強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作柔和、緩慢，可疏通經(jīng)絡(luò)、暢通氣血；松緊結(jié)合，動(dòng)靜相兼[14]，有助于平衡陰陽(yáng)；神與形合，氣寓其中，能達(dá)到強(qiáng)身健體的功效[15]，病人出院后根據(jù)視頻進(jìn)行居家運(yùn)動(dòng)，根據(jù)身體耐受性調(diào)整運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，八段錦可以理三焦、清心火、調(diào)脾胃、固腎腰、百病消，從而增強(qiáng)病人體質(zhì)。

4 小結(jié)

通過對(duì)本例病人合理?yè)Q藥，局部涂抹尤卓爾軟膏，外用薄型泡沫敷料固定，聯(lián)合中醫(yī)護(hù)理及飲食調(diào)理，5 d后，病人瘙癢癥狀消失，14 d后皮疹消失，皮膚恢復(fù)正常。PICC過敏性皮炎重在預(yù)防，在今后工作中，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病人的宣教，必要時(shí)給予個(gè)體化指導(dǎo)，提高病人PICC維護(hù)依從性，同時(shí)也要提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平，能夠及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)、正確地解決問題，降低PICC并發(fā)癥的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命。