田佳靈 趙弼洲

牙周病是發(fā)生在牙周支持組織的慢性感染性疾病，發(fā)病率高達(dá)42.3%[1]。由于牙周支持組織喪失，咬合力失衡，牙周病患者常會(huì)繼發(fā)前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合等錯(cuò)牙合畸形，嚴(yán)重影響牙齒的美觀與功能。而牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的患者因牙齒松動(dòng)、移位、牙列不齊，導(dǎo)致菌斑堆積，又會(huì)促使牙周病進(jìn)一步發(fā)展。牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者又多為中年以上人群，口腔環(huán)境相對(duì)復(fù)雜，治療要求較高。因此，牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的治療成為當(dāng)前正畸臨床工作中熱點(diǎn)研究問(wèn)題。正畸-牙周聯(lián)合治療能夠排齊牙列、消除牙合創(chuàng)傷，改善牙周病，恢復(fù)牙齒美觀與功能，是治療牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的有效方法[2，3]。傳統(tǒng)固定矯治器由于托槽、弓絲等裝置的存在，對(duì)患者的口腔健康維護(hù)造成一定影響，容易引發(fā)菌斑聚集、牙齦腫脹、出血等牙周炎癥[4]，臨床應(yīng)用受到一定限制。無(wú)托槽隱形矯治器以其美觀、舒適、可自行摘戴、易于清潔、治療的可預(yù)見(jiàn)性等特點(diǎn)，尤其適用于牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的治療，受到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注并做了大量研究。本文現(xiàn)就無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的特點(diǎn)、隱形矯治器對(duì)牙周組織的影響、牙周病的正畸治療原則、隱形矯治器在牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者中的應(yīng)用特點(diǎn)等方面作一綜述，以期對(duì)臨床治療牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形提供參考。

一、無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的特點(diǎn)

1.無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)的基本作用原理

無(wú)托槽隱形矯治器是基于CAD-CAM 技術(shù)，采用層析掃描技術(shù)將獲得的牙頜模型進(jìn)行3D 數(shù)據(jù)錄入與重建，并結(jié)合可視化3D 圖像處理及3D 激光快速成形技術(shù)，模擬矯治設(shè)計(jì)和牙齒移動(dòng)方式與步驟，使醫(yī)師和患者在矯治前即可看到整個(gè)矯治過(guò)程和最終矯治效果，并將每個(gè)矯治階段3D 牙頜模型進(jìn)行3D 快速激光成形，在成形的樹脂模型上制作每個(gè)階段的透明彈性個(gè)性化矯治器，自1997 年問(wèn)世以來(lái)[5，6]，受到眾多正畸醫(yī)師和患者的青睞。其作用原理是:矯治器的形狀與牙冠的外形存在一定差異，當(dāng)矯治器被戴到牙齒上后會(huì)發(fā)生彈性形變（有位移產(chǎn)生），其產(chǎn)生的分布式反作用力（矯治力）作用于牙齒上，以“面加力”的方式實(shí)現(xiàn)牙齒的移動(dòng)[7]，平均每副矯治器可使每顆牙齒發(fā)生0.25～0.33mm 位移量[8]。

2.無(wú)托槽隱形矯治器的矯治力特點(diǎn)

無(wú)托槽隱形矯治器覆蓋整個(gè)牙面，通過(guò)間歇力作用于牙齒上，可控制施力位置，使牙齒發(fā)生三維方向的移動(dòng)[9]。而在牙齒移動(dòng)過(guò)程中，間歇力對(duì)牙周細(xì)胞的損害較少[10]。理論上來(lái)說(shuō)對(duì)于牙周狀況較差的患者較為適合。

3.不同牙齒移動(dòng)方式的無(wú)托槽隱形矯治療效

無(wú)托槽隱形矯治器要求至少每天佩戴20h 以上，每?jī)芍芨鼡Q一副矯治器，且在矯治過(guò)程中需輔助配合附件、頜間牽引、鄰面去釉等來(lái)實(shí)現(xiàn)牙齒移動(dòng)。Kravitz 等[11]前瞻性研究提示：無(wú)托槽隱形矯治器壓低前牙效果明顯，尤其是上下頜中切牙，平均壓低量約0.72mm；但在牙齒伸長(zhǎng)移動(dòng)過(guò)程中效果不理想。Djeu 等[12]的回顧性研究表明無(wú)托槽隱形矯治器無(wú)法精確控制牙齒轉(zhuǎn)矩。Simon 等[13]認(rèn)為，無(wú)托槽隱形矯治器配合附件能夠?qū)崿F(xiàn)上頜磨牙的整體遠(yuǎn)移。隨后Rossini 等[14]也得出了相似的結(jié)論，認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器更易實(shí)現(xiàn)前牙壓低和上頜磨牙整體遠(yuǎn)移，但在牙齒伸長(zhǎng)、轉(zhuǎn)矩控制方面并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。以上研究表明，在牙齒移動(dòng)過(guò)程中，使用無(wú)托槽隱形矯治器能夠較易實(shí)現(xiàn)前牙舌向移位、壓低、磨牙遠(yuǎn)移，因此在牙周病繼發(fā)的前牙唇向移位、覆牙合覆蓋加深等錯(cuò)牙合畸形的治療中存在優(yōu)勢(shì)。

二、無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)牙周組織的影響

無(wú)托槽隱形矯治器美觀、舒適、可自行摘戴、利于口腔清潔，但是任何一種矯治器產(chǎn)生的矯治力均可成為牙周組織炎癥的局部促進(jìn)因素，對(duì)口腔環(huán)境產(chǎn)生影響[15～17]。因此近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者投入大量研究，以期對(duì)比研究無(wú)托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器對(duì)牙周組織健康的影響[18～27]。Azaripour等[18]的臨床研究中，50 人予以無(wú)托槽隱形矯治器，50 人予以傳統(tǒng)固定矯治器，通過(guò)測(cè)定牙齦指數(shù)、探診出血指數(shù)、菌斑指數(shù)，發(fā)現(xiàn)無(wú)托槽隱形矯治器更益于牙周組織健康。Lu 等[27]的研究結(jié)果也支持此觀點(diǎn)，其研究提示：無(wú)托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器相比，更利于牙周組織健康。而石晶等[26]利用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)變異鏈球菌、牙齦卟啉單胞菌和總細(xì)菌的數(shù)量，認(rèn)為與傳統(tǒng)固定矯治技術(shù)對(duì)比，無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)更利于口腔衛(wèi)生維護(hù)，但仍會(huì)對(duì)牙周健康產(chǎn)生一定影響。然而，Chhibber 等[19]在近期的隨機(jī)對(duì)照臨床研究中得出了不同的結(jié)論，其研究表明無(wú)托槽隱形矯治器與傳統(tǒng)固定矯治器對(duì)牙周組織的影響并無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，與傳統(tǒng)固定矯治器相比，無(wú)托槽隱形矯治器是否更益于牙周組織健康尚無(wú)定論，尚需更多大樣本量、高質(zhì)量的前瞻性、隨機(jī)對(duì)照臨床研究的進(jìn)一步追蹤觀察。

三、牙周病的正畸治療原則

牙周病患者因牙周支持組織喪失，會(huì)產(chǎn)生牙齒松動(dòng)移位，牙列不齊、牙合創(chuàng)傷等錯(cuò)牙合畸形。合理的正畸治療可排齊牙列、壓低內(nèi)收牙齒、恢復(fù)正確的咬合關(guān)系，減少牙周組織破壞。然而，在牙周病活動(dòng)期行正畸治療可能會(huì)激活破骨細(xì)胞，促使牙周組織炎癥及牙槽骨吸收破壞加劇[28]。有學(xué)者認(rèn)為，在牙周組織炎癥尚未完全控制前行正畸治療，即使患者口腔保健良好，仍可導(dǎo)致炎性反應(yīng)加重甚至附著喪失[29]。因此，牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形在矯治前應(yīng)行規(guī)范專業(yè)的牙周基礎(chǔ)治療，積極控制炎癥，使牙周病處于穩(wěn)定期[30]，同時(shí)患者應(yīng)掌握正確的菌斑控制方法，做好口腔衛(wèi)生保健[31]。在矯治過(guò)程中，應(yīng)盡可能使用利于菌斑控制的矯治裝置，遵循細(xì)絲輕力的原則，間歇性施予柔和矯治力[32]。

四、無(wú)托槽隱形矯治器在牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者中的應(yīng)用

在邱元香等[33]的臨床研究中，納入52 例前牙間隙患者，隨機(jī)分為無(wú)托槽隱形矯治組和常規(guī)牙周治療組，通過(guò)測(cè)量U1-NA，L1-NB，Ls-E，Li-E 四項(xiàng)指標(biāo)得出結(jié)論：采用無(wú)托槽隱形矯治器的患者治療結(jié)果優(yōu)于對(duì)照組，在牙周病致前牙間隙治療中應(yīng)用效果顯著。袁東輝等[34]選擇12 例牙周病致前牙間隙患者，予以無(wú)托槽隱形矯治器行正畸治療，通過(guò)頭影測(cè)量分析對(duì)比矯治前后的軟硬組織變化，認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治技術(shù)可用于牙周病致前牙間隙患者。陳雙喜等[35]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。王碧[36]的回顧性研究也得出類似結(jié)論，認(rèn)為無(wú)托槽隱形矯治器利于牙周健康維護(hù)，在牙周炎繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形治療中更具優(yōu)勢(shì)。王亞玲等[37]對(duì)比研究了直絲弓矯治器與無(wú)托槽隱形矯治器對(duì)牙周炎繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形的矯治效果，發(fā)現(xiàn)兩種矯治器療效相近，但無(wú)托槽隱形矯治器更利于維護(hù)牙周健康，更適于牙周炎繼發(fā)輕中度錯(cuò)牙合畸形的治療。這與張玉峰等[38]的研究結(jié)果一致。

無(wú)托槽隱形矯治器在牙周病繼發(fā)的前牙唇向移位、散在間隙、深覆牙合合、深覆蓋等錯(cuò)牙合畸形的治療中療效確切。雖然目前尚無(wú)足夠大樣本量、前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)無(wú)托槽矯治器更益于牙周組織健康，但相信隨著無(wú)托槽隱形矯治器的研究的深入以及矯治材料的改進(jìn)，其在牙周病繼發(fā)錯(cuò)牙合畸形患者中的應(yīng)用會(huì)越來(lái)越廣。