馮廣智 張楠楠 蔡 婧 吳 靜 王 蕾 范 姣

牙科焦慮癥（dental anxiety，DA），亦稱為牙科恐懼癥（dental fear，DF），是指牙科治療中或?qū)⒁M(jìn)行的牙科治療產(chǎn)生過度的、不合理的消極情緒反應(yīng)，或者過度的憂慮，進(jìn)而影響患者對(duì)牙科治療的接受，錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，有時(shí)也會(huì)影響患者心理及自尊心，出現(xiàn)回避社交等情況[1]。在兒童和青少年中，牙科焦慮癥的患病率可高達(dá)9%，也有文獻(xiàn)報(bào)道在口腔門診患者中，牙科焦慮癥的發(fā)病率為27%～74.3%[2]。《診斷和精神障礙統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4 版）》（DSM-IV）和《國際疾病和有關(guān)健康問題統(tǒng)計(jì)分類》（ICD-10）將牙科焦慮癥定義為特定恐懼癥的一種形式，通常是對(duì)特定對(duì)象持續(xù)的，非理性的和強(qiáng)烈的恐懼[3]。

牙科焦慮癥通常從兒童或青春期出現(xiàn)，焦慮和恐懼是患者回避口腔檢查和治療的主要原因，通常會(huì)因此而發(fā)生患者抗拒口腔治療，導(dǎo)致齲齒、牙齒缺失、牙周疾病等[4]，進(jìn)而影響患者心理及自尊心，出現(xiàn)回避社交等情況。牙科焦慮的程度有時(shí)也因治療類型而異，如牙周病和牙髓病患者比預(yù)防性治療（如潔治）的患者具有更高水平的焦慮[5]。

一、牙科焦慮的識(shí)別與評(píng)估

即使尚未進(jìn)行治療，也會(huì)引發(fā)牙科焦慮的產(chǎn)生，例如在預(yù)約就診、候診時(shí)或就診中遇到的任何人或事，或者經(jīng)歷過牙科焦慮的父母經(jīng)常將這種感受傳遞給他們的孩子，因此牙科的每個(gè)診療環(huán)節(jié)都有必要注意。牙科分診臺(tái)是患者候診時(shí)篩選焦慮相關(guān)行為的第一線，在進(jìn)行口腔治療之前就需要識(shí)別患者牙科恐懼和焦慮的程度，避免由于壓力導(dǎo)致的心絞痛，癲癇發(fā)作，哮喘或過度換氣等嚴(yán)重情況出現(xiàn)[5]?；颊哐哉Z及行為表現(xiàn)可以充分顯示焦慮和恐懼的存在，因此分診時(shí)主觀和客觀的評(píng)估可以大大提高牙科焦慮癥的確診。通常有三種方法可以用來衡量牙科焦慮的嚴(yán)重程度：

1.主觀評(píng)估

初診時(shí)牙醫(yī)在采集病史中需要明確患者就診的主訴、既往牙科治療經(jīng)歷，主要關(guān)注和擔(dān)心的問題，以及對(duì)治療的期望等。還可以通過交談嘗試確定哪些牙科治療會(huì)引起恐懼和焦慮，提問以開放式問題為主，醫(yī)生應(yīng)對(duì)談話方向加以控制；醫(yī)生還可以通過觀察患者的心理生理、行為和情緒反應(yīng)來進(jìn)行焦慮程度的主觀評(píng)估。常見焦慮反應(yīng)如患者出現(xiàn)肌肉緊張、手顫、躁動(dòng)、不斷清嗓、手心或額頭出汗、呼吸加快加深、姿勢(shì)僵硬、緊握東西、過度驚嚇反應(yīng)、尿頻等生理反應(yīng)，或出現(xiàn)多動(dòng)、言語匆忙、動(dòng)作加快、反應(yīng)延遲、恐慌、口吃、回避人群、緊張健忘、邏輯混亂、坐立不安、注意力無法集中、過分擔(dān)心或情緒爆發(fā)等行為和情緒反應(yīng)。

有時(shí)通過主觀評(píng)估可能會(huì)發(fā)現(xiàn)牙科焦慮癥只是其更嚴(yán)重心理障礙的一部分，此時(shí)需把患者轉(zhuǎn)診到心理科或精神科就診，才能做出正確的心理診斷，并決定病人需要何種進(jìn)一步治療。在這些情況下，心理科醫(yī)生和牙醫(yī)需要一起工作，并由心理醫(yī)生決定焦慮的治療計(jì)劃。

2.心理量表評(píng)估

多項(xiàng)和單項(xiàng)自我報(bào)告問卷可用于評(píng)估焦慮和恐懼患者的嚴(yán)重程度。通常在患者治療前填寫，以表明患者對(duì)各種常見牙科治療的焦慮程度；最常用的多項(xiàng)量表包括Corah 的牙科焦慮量表（CDAS）[6]，改良牙科焦慮量表（MDAS）[7]和Kleinknecht 等的牙科恐懼調(diào)查表（DFS）[8]等。Humphris 的研究表明填寫問卷本身并不會(huì)增加牙科焦慮的程度[7]。

CDAS 量表應(yīng)用廣泛[6]，很簡短，具有良好的心理測(cè)量特性。該量表由四個(gè)關(guān)于不同牙科治療的問題組成。每個(gè)問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是4～20。得分超過15 表示高焦慮水平或可能是恐懼癥。此量表的主要局限性是沒有包括關(guān)于局部麻醉注射焦慮的問題，而且在量表的問題選擇上也缺乏統(tǒng)一性，因此難以比較這些反應(yīng)。

MDAS 是一個(gè)簡短的，經(jīng)過臨床驗(yàn)證的五項(xiàng)調(diào)查問卷[7]，對(duì)每個(gè)問題采用5 分Likert 量表回答，每個(gè)問題的得分從1（不焦慮）到5（非常焦慮），所以可能得分的范圍是5～25。分?jǐn)?shù)越高，牙科恐懼越高。根據(jù)臨床相關(guān)性，高牙科恐懼的分界點(diǎn)為19 分。

DFS 由20 個(gè)項(xiàng)目組成[8]，涉及回避行為，生理恐懼反應(yīng)以及與牙科預(yù)約和治療有關(guān)的不同恐懼對(duì)象。這份調(diào)查問卷還有五種答案選項(xiàng)，總分為20 分以上至100 分。高牙科恐懼的臨界點(diǎn)建議為60 分。該量表有三個(gè)衡量維度：避免牙科治療，焦慮癥的軀體癥狀和牙科刺激引起的焦慮。

根據(jù)這些問卷結(jié)果，患者可分為輕度焦慮，中度焦慮，重度焦慮或牙齒恐懼癥。但是，日常臨床工作中常規(guī)使用這種問卷的文獻(xiàn)報(bào)道非常稀少。Dailey等[9]報(bào)告在英國只有20%的牙醫(yī)會(huì)使用這些問卷，大多數(shù)牙醫(yī)依靠臨床判斷來評(píng)估焦慮患者。但是，牙醫(yī)的判斷可能存在偏差。研究表明[10]患者自我報(bào)告的焦慮狀態(tài)與臨床醫(yī)生對(duì)其牙科焦慮評(píng)分之間存在差異，同時(shí)，患者可能有意無意掩蓋自己的焦慮。因此，使用簡短的焦慮問卷進(jìn)行評(píng)估是有益的，可以較為客觀地顯示焦慮程度。

3.客觀生理指標(biāo)評(píng)估

測(cè)量與焦慮有關(guān)的參數(shù)變化的“生理反應(yīng)分析”，包括評(píng)估血壓、脈率、脈搏血氧儀、手指溫度、皮膚電流反應(yīng)等，此外最近有學(xué)者提出唾液皮質(zhì)醇水平也可反應(yīng)患者焦慮程度[11]。其中，最準(zhǔn)確的方法是電流皮膚反應(yīng)[12]。利用表皮汗液微量釋放可引起電流變化的原理。汗水在皮膚上提供了一個(gè)低電阻電流通路，記錄電流的大小可直觀反應(yīng)焦慮程度的變化。

二、牙科焦慮的治療

牙科焦慮的病因是多因素的，因此沒有單一的治療方法。正確評(píng)估并確定患者的焦慮來源和程度有助于牙醫(yī)確定合適的治療方案。通常來說，治療方案的選擇取決于牙醫(yī)的專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)、患者的牙科焦慮程度、患者特征和臨床情況。常用治療牙科焦慮癥的方法有心理行為治療、笑氣（氧化亞氮）鎮(zhèn)靜和全身麻醉等[13]。根據(jù)具體適應(yīng)癥，可以選用一種或者多種方法。

就藥物鎮(zhèn)靜治療而言，有學(xué)者[5]認(rèn)為完善的藥物鎮(zhèn)靜流程必須包括患者牙科焦慮程度的評(píng)估，確保良好的醫(yī)患溝通，考察患者全身情況，有效的局部麻醉，以及合理使用鎮(zhèn)靜藥物等。這個(gè)鏈條中的任何薄弱環(huán)節(jié)都可能導(dǎo)致牙科焦慮帶來的痛苦，造成患者對(duì)醫(yī)生的不信任，甚至其他緊急情況，有時(shí)甚至產(chǎn)生終生的心理影響后果。相比之下，心理治療與藥物無關(guān)，應(yīng)用心理技術(shù)有助于誘導(dǎo)患者放松，減輕焦慮，并減少鎮(zhèn)痛藥的潛在副作用，心理治療可以幫助患者應(yīng)對(duì)牙科手術(shù)，克服焦慮和恐懼，還可以幫助患者自主面對(duì)未來的牙科治療，而藥理鎮(zhèn)靜只能提供短暫的緩解和治療[14]。因此，心理治療應(yīng)作為長期控制和緩解牙科焦慮的主要方法。常用的心理治療干預(yù)方法主要分為兩種：一種是行為矯正療法，另一種是認(rèn)知行為療法。

1.行為矯正療法

行為矯正療法（behavioral modification therapy，BMT）旨在通過學(xué)習(xí)一些方法來改變不良行為，包括學(xué)習(xí)肌肉放松和呼吸放松，利用圖像輔助和生理檢測(cè)進(jìn)行的生物反饋法、催眠療法、針灸療法、注意力分散法，信心積極強(qiáng)化法，暴露療法，以及“講解-演示-操作”的行為模型構(gòu)建和系統(tǒng)脫敏法等。

（1）“講解-演示-操作”法

傳統(tǒng)行為矯正療法采用的是“Tell-Play-Do（TPD）”方法，有研究表明利用兒童喜歡的牙科模型來進(jìn)行TPD，可以有效減少兒童對(duì)牙科治療的恐懼和焦慮，可作為兒童牙科的重要心理行為技術(shù)[15]。

（2）生物反饋法

生物反饋法（biofeedback therapy，BT）原指利用現(xiàn)代生理科學(xué)儀器，通過人體內(nèi)生理或病理信息的自身反饋，使患者經(jīng)過特殊訓(xùn)練后，進(jìn)行有意識(shí)的“意念”控制和心理訓(xùn)練，從而消除病理過程、恢復(fù)身心健康的新型心理治療方法。生物反饋可用于初次出現(xiàn)牙齒焦慮的兒童[16]。近年來研究表明牙科手術(shù)顯微鏡（dental operating microscope，DOM）的實(shí)時(shí)圖像輸出可以用作生物反饋的手段之一，讓患兒更全面地參與牙科治療，通過視覺的反饋減少對(duì)未知事物的恐懼[17]。

對(duì)于成人患者，可視化眼鏡也可作為一種有效的技術(shù)，以減少口腔潔治時(shí)的焦慮。研究表明[18]所有受試者都很好地接受了可視化眼鏡的使用，這項(xiàng)技術(shù)成為減少牙齒焦慮的有效方法。

（3）虛擬現(xiàn)實(shí)法

虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual reality，VR）是近年科技發(fā)展的熱點(diǎn)。有研究[19]使用VR 來降低牙科患者焦慮水平，患者自我評(píng)價(jià)問卷的結(jié)果顯示，在接受VR 治療后經(jīng)歷的焦慮和疼痛較少，同時(shí)患者的生理數(shù)據(jù)也報(bào)告了焦慮減少的類似趨勢(shì)?？傮w來看，VR 系統(tǒng)可以減輕輕度至中度恐懼和焦慮患者的不適和疼痛。而VR 內(nèi)容方面，模擬自然環(huán)境的最好，其次是模擬城市生活的視頻內(nèi)容[20]。

（4）視聽分散法

視聽分散（audiovisual distraction，AD）技術(shù)[21，22]是一種簡單且低成本的技術(shù)，主要采用視頻眼鏡或耳機(jī)系統(tǒng)（video eyeglasses/earphones system，VEES）作為治療過程中的分心方法來進(jìn)行。其不會(huì)干擾牙科治療，近年來得到廣泛采用。有研究[25]顯示，視頻眼鏡AD 技術(shù)配合使用麻醉藥物的方法，與常規(guī)心理干預(yù)相比，可以更加有效地改善兒童的牙科治療配合度。因此高度推薦在兒童牙髓治療中使用，作為有效行為管理技術(shù)的重要組成部分之一。在一項(xiàng)針對(duì)聽力障礙兒童的緩解焦慮研究[23]中，推薦使用視聽分散（AD）技術(shù)結(jié)合常規(guī)心理學(xué)（TPD）干預(yù)和麻醉藥物，作為有創(chuàng)性牙科治療的行為管理技術(shù)，經(jīng)交叉隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)確認(rèn)有效[24]。此外，有研究認(rèn)為使用iPad 的主動(dòng)分心法比使用視頻眼鏡的被動(dòng)分心效果更好[26]。但是，也有研究[27]認(rèn)為，VEES 方法與傳統(tǒng)的非厭惡行為技術(shù)相比，在減少接受牙科治療的兒童的焦慮和疼痛感方面，并不優(yōu)越。

（5）心理催眠法

心理催眠法（psychological hypnosis，PH）與常規(guī)行為管理技術(shù)相結(jié)合，可以在麻醉劑滲透過程中降低心率[28]。也有報(bào)道[29]單獨(dú)使用PH 就可以幫助減少甚至消除牙科治療期間的焦慮癥狀和行為。

（6）暴露療法

暴露療法（exposure therapy，ET）是采用想象或模擬的方法使牙科焦慮癥患者直接進(jìn)入最令其恐懼、焦慮的現(xiàn)實(shí)場(chǎng)景，持續(xù)暴露于刺激因素面前，引發(fā)患者的最大焦慮，然后由于消退性抑制原理，迫使內(nèi)部動(dòng)因逐漸減弱乃至消失，情緒反應(yīng)自行減輕和消除的方法。

近年來，有學(xué)者提出可以通過虛擬現(xiàn)實(shí)暴露療法（virtual reality exposure therapy，VRET）來進(jìn)行牙科恐懼癥的治療[30，31]。使用計(jì)算機(jī)模擬出可以引發(fā)目標(biāo)人群牙科焦慮的對(duì)象或情境，充分暴露個(gè)人的恐懼。為了確?；颊甙踩椭委熡行В颊咦谘酪紊?，在VRET 期間，佩戴腕式心率檢測(cè)器連續(xù)監(jiān)測(cè)心率（HR）?；€HR 記錄10 分鐘，VR 環(huán)境由虛擬牙科手術(shù)器械的三維（3D）立體場(chǎng)景組成?；颊吣軌蚩吹剿麄冏约旱奶摂M形象（患者頭像）和虛擬牙醫(yī)頭像。在將患者與VR 環(huán)境定向兩分鐘之后，開始如下場(chǎng)景：①患者坐在牙椅上（無工具）；②口鏡檢查口腔；③口內(nèi)注射；④無聲治療的介紹；⑤有聲治療的介紹。VRET 之后觀察15 分鐘未出現(xiàn)任何不良事件，重新評(píng)估進(jìn)行牙科治療的意愿。結(jié)果表明，VRET是一種安全可接受的治療牙科恐懼癥的方法，而且與傳統(tǒng)的信息介紹法相比，VRET 組的患者牙科焦慮狀態(tài)顯著減少，回避行為減少，大多數(shù)患者在治療后六個(gè)月內(nèi)預(yù)約進(jìn)行了拔牙或牙齒充填等治療。

（7）放松訓(xùn)練法

放松訓(xùn)練法（relaxation training，RT）主要通過教會(huì)患者主動(dòng)放松的方法來對(duì)抗牙科焦慮或恐懼，常用的方法有腹式呼吸法、肌肉放松法等。有研究顯示[32]，在對(duì)127 名成人牙科焦慮癥患者采用心理學(xué)放松訓(xùn)練法后，患者的肌肉緊張度、心率和皮膚電數(shù)據(jù)均有改善。

（8）系統(tǒng)脫敏法

系統(tǒng)脫敏法（system desensitization，SD）源于對(duì)動(dòng)物的實(shí)驗(yàn)性神經(jīng)癥的研究，其原理為交互抑制。具體方法為首先教會(huì)患者放松技術(shù)，其次由患者自己將牙科焦慮或恐懼的情況分解成若干個(gè)不同的等級(jí)。針對(duì)某一等級(jí)，鼓勵(lì)患者用放松對(duì)抗焦慮或恐懼，反復(fù)幾次達(dá)到基本放松的程度，然后進(jìn)行下一級(jí)的脫敏，最后患者可以面對(duì)牙科治療完全不產(chǎn)生焦慮或恐懼[33]。有研究[34]顯示該方法可以大幅度減少患者的焦慮程度，是效果比較穩(wěn)定的方法。

2.認(rèn)知行為療法

認(rèn)知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）是由A.T.Beck 在20 世紀(jì)60 年代發(fā)展出的一種有結(jié)構(gòu)、短程、認(rèn)知取向的心理治療方法，主要針對(duì)抑郁癥、焦慮癥等心理疾病和不合理認(rèn)知導(dǎo)致的心理問題。其主要著眼于患者不合理的認(rèn)知問題上，通過改變患者對(duì)已、對(duì)人或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改變心理問題，是一種基于證據(jù)的治療方法[35]，CBT 的主要內(nèi)容包括心理教育，應(yīng)對(duì)技巧，認(rèn)知重組以及家庭作業(yè)練習(xí)。CBT 在極度焦慮和恐懼個(gè)體的治療中是非常成功的[36]，目前已應(yīng)用于抑郁和焦慮等精神疾病或疼痛等身體癥狀，也被應(yīng)用于牙科問題中，如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、牙科焦慮癥、灼口綜合征（又稱舌痛癥）和其他口腔疾病[37]。

（1）傳統(tǒng)型CBT

有文獻(xiàn)顯示CBT 在患有牙科焦慮癥的成人中非常有效[38，39]。近期一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)，CBT 對(duì)兒童和青少年也具有相似的巨大影響[40]。定性研究結(jié)果表明，在接受CBT 后患者會(huì)感受到更多的安全感和掌控感，并減少恐懼感[41，42]。盡管CBT 的療效肯定，但是由于患者接受CBT 治療的時(shí)間和次數(shù)限制等，同時(shí)牙科往往缺乏專業(yè)心理學(xué)家的指導(dǎo)和幫助，因此其應(yīng)用普及性和可操作性較低。

（2）自助型CBT

有學(xué)者[43]開發(fā)一種用于減少兒童牙科焦慮的自助CBT 資源，具體方法是首先根據(jù)干預(yù)和評(píng)估的需要開發(fā)一些“以人為本”的CBT 自助資源；然后選擇正在進(jìn)行牙科治療，年齡在9 歲至16 歲之間，量表自評(píng)顯示有牙科焦慮癥的兒童，邀請(qǐng)其使用CBT 資源并評(píng)估效果。結(jié)果表明，受邀兒童對(duì)自助CBT 方式接受度很高，自助型CBT 顯示出在減少兒童牙科焦慮方面的有效性。

（3）互聯(lián)網(wǎng)型CBT

有學(xué)者提出，可以通過心理學(xué)家引導(dǎo)的，基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT（ICBT）來對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行治療[44]。ICBT主要是通過減少回避行為及增加自我效能感來幫助兒童或青少年學(xué)習(xí)如何對(duì)抗牙科焦慮癥，該研究結(jié)果顯示目標(biāo)人群在所有結(jié)果指標(biāo)上都有所改善，并且觀察到了高水平的可行性及可接受程度，如果將其整合到常規(guī)牙科治療中可以有效緩解牙科焦慮程度。涉及計(jì)算機(jī)化因素的CBT 計(jì)劃深受兒童及其家屬的歡迎，其療效幾乎與基于臨床的CBT 一樣有利。其他研究結(jié)果也支持這種基于證據(jù)的網(wǎng)絡(luò)在線支持療法[45]。

3.其他非藥物治療法

治療牙齒恐懼癥焦慮的還有其他許多種非藥物方法選擇[46]：如幫助舒緩心情，在工作中體現(xiàn)愛心，有針對(duì)性地使用藥物或溫和的替代方法如順勢(shì)療法，草藥，針灸，心理安撫，以病人為中心的人文關(guān)懷[47]等。這些治療方法與患者的意愿和醫(yī)生的能力有關(guān)，雖然可選的方法較多，難易程度也各不相同，但是這些方法并沒有系統(tǒng)化，需綜合考慮謹(jǐn)慎選擇。

此外，認(rèn)知行為療法（CBT）結(jié)合使用音樂療法[48]、催眠療法、針灸療法以及使用薰衣草油香熏療法[49]等，以各種形式改變認(rèn)知、全身放松和增加患者對(duì)牙科治療的控制感的技術(shù)也是有效的，但這些干預(yù)措施尚需在隨機(jī)試驗(yàn)中進(jìn)一步驗(yàn)證其療效[50]。

三、小結(jié)

在牙科焦慮癥的治療中，如果患者不能對(duì)心理治療干預(yù)措施做出反應(yīng)并與其配合，不愿意接受這些類型的治療，或者患者是程度更重的牙科恐懼癥，應(yīng)尋求藥物治療，如鎮(zhèn)靜或全身麻醉[51]；但是考慮到使用氧化亞氮和氧氣作為吸入鎮(zhèn)靜劑時(shí)，所需的各種軟硬件條件和副作用，心理治療作為一種非侵入性的心理干預(yù)療法，由于其更好的適用范圍和無副作用，而成為最為優(yōu)選的方法[52]。心理治療已被證明可以減少牙科治療焦慮，幫助患者接受常規(guī)牙科治療，減少藥物使用[53]。

在各種心理治療中，廣為接受的是認(rèn)知行為療法，是目前治療牙科焦慮癥和恐懼癥最為成功和廣為接受的心理治療。認(rèn)知策略旨在改變和重構(gòu)負(fù)面認(rèn)知的內(nèi)容，并加強(qiáng)對(duì)負(fù)面想法的控制。此外，有針對(duì)性地處理過去不良牙科治療記憶的治療也可以幫助牙科焦慮癥患者[51]。臨床醫(yī)生可以積極探索患者的痛苦經(jīng)歷，幫助患者重新評(píng)估威脅，將他們的注意力轉(zhuǎn)移到改善與牙醫(yī)之間的溝通上來[52]。通過心理干預(yù)減少牙科焦慮程度，并增加牙科焦慮癥患者接受牙科治療的可能性，提高患者的配合性及對(duì)口腔治療的滿意度[53-54]。