(1 青海省西寧市第三人民醫(yī)院眼科，西寧市 810000，電子郵箱：zhangfuxiang1969@163.com；2 青海省紅十字醫(yī)院眼科，西寧市 810000)

年齡相關(guān)性白內(nèi)障是白內(nèi)障最常見的類型，好發(fā)于50歲以上人群，發(fā)病率可隨年齡增長(zhǎng)而升高，病因較復(fù)雜，考慮可能與生理性老化、營(yíng)養(yǎng)不良、輻射損傷、全身代謝及內(nèi)分泌紊亂等有關(guān)，臨床分為皮質(zhì)性白內(nèi)障、核性白內(nèi)障、后囊膜下白內(nèi)障三種類型，主要癥狀為患者自覺眼前有固定黑點(diǎn)，無痛，視力逐漸下降[1]。手術(shù)治療是白內(nèi)障患者最基本最有效的治療方法，但傳統(tǒng)小切口手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥較多，可引起切口滲漏、脈絡(luò)膜脫離、持續(xù)性角膜水腫等多種并發(fā)癥[2]。近年來隨著超聲乳化術(shù)的廣泛應(yīng)用，如何完善與發(fā)展該技術(shù)已成為研究熱點(diǎn)。本研究比較傳統(tǒng)小切口手術(shù)與同軸微切口超聲乳化術(shù)對(duì)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者角膜知覺及術(shù)后視力恢復(fù)效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月西寧市第三人民醫(yī)院收治的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合晶狀體混濁分類系統(tǒng)Ⅱ(Lens Opacities Classification System Ⅱ，LOCSⅡ)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且均為單眼發(fā)?。?2)年齡≥50歲；(3)無手術(shù)史及嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患其他引起視力下降的疾病，如青光眼、角膜白斑、年齡相關(guān)性黃斑病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等；(2)有精神障礙，無法配合治療者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組和對(duì)照組，每組39例。其中治療組男18例，女21例；年齡50～75(62.59±6.24)歲；LOCSⅡ分級(jí)：核硬度Ⅱ級(jí)5眼，Ⅲ級(jí)16眼，Ⅳ級(jí)18眼。對(duì)照組男17例，女22例；年齡52～72(63.29±5.12)歲；LOCSⅡ分級(jí)：核硬度Ⅱ級(jí)6眼，Ⅲ級(jí)14眼，Ⅳ級(jí)19眼。兩組患者的性別、年齡、核硬度等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富、技術(shù)優(yōu)良的眼科醫(yī)師完成手術(shù)。兩組患者術(shù)前均給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液(參天制藥株式會(huì)社，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20110007，規(guī)格：10 ml)散瞳，給予2%利多卡因(北京市永康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H11020558，規(guī)格為2 ml ∶40 mg)與0.75%布比卡因(上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022839，規(guī)格為5 ml ∶37.5 mg)混合液5 ml進(jìn)行術(shù)眼眼球周圍浸潤(rùn)麻醉。治療組采用同軸微切口超聲乳化術(shù)治療：用開瞼器開瞼后，選擇左眼鼻上方或右眼顳上方10點(diǎn)～11點(diǎn)之間作一透明角膜隧道式1.8 mm同軸微切口，2點(diǎn)位做一1.4 mm側(cè)切口；將黏彈劑注入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離晶狀體核；選用超聲乳化儀(美國(guó)Alcon公司，型號(hào)：Universal Ⅱ)進(jìn)行超聲乳化操作，清除晶狀體核；吸出殘留晶狀體皮質(zhì)，植入折疊型人工晶狀體(美國(guó)Alcon公司，型號(hào)：SA60AT)，吸出殘余黏彈劑，注入平衡鹽溶液使切口自閉。對(duì)照組采用傳統(tǒng)小切口手術(shù)治療：用開瞼器開瞼后，在緊靠角膜緣的鞏膜上10點(diǎn)～1點(diǎn)半之間用鞏膜隧道刀作一直線型隧道式切口，切口長(zhǎng)度為5.0～5.5 mm；穿刺進(jìn)入透明膜區(qū)后，在10點(diǎn)處角膜緣內(nèi)透明膜上做一1.8 mm輔助切口；用3.2 mm角膜刀在隧道底部刺入前房，注入黏彈劑，使其充滿前房；將晶狀體囊環(huán)形撕開，分離晶狀體囊與皮質(zhì)，擴(kuò)大角膜切口至與原鞏膜半切口寬度一致，然后將晶狀體核旋至前房，用切核法碎核后將其取出，注意保護(hù)后囊膜與內(nèi)皮；將人工晶狀體(美國(guó)Alcon公司，型號(hào)：SN60WF)植入囊袋內(nèi)，沖洗前房，吸除殘余黏彈劑，水密封角膜切口。兩組患者術(shù)后均給予妥布霉素地塞米松滴眼液(杭州國(guó)光藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20073641，規(guī)格：5 ml)局部滴眼，2滴/次，4次/d，持續(xù)14 d，此后改為2次/d，持續(xù)30 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)角膜知覺：于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，采用Cochet-Bonnet角膜知覺計(jì)(法國(guó)Luneau公司)測(cè)量角膜知覺，尼龍絲直徑0.12 mm、長(zhǎng)度為60 mm，對(duì)角膜壓力為11～200 mg/0.0113 mm2，尼龍絲長(zhǎng)度每次減少5 mm，每一長(zhǎng)度測(cè)量3次，若患者3次測(cè)量中出現(xiàn)眨眼動(dòng)作2次及以上即為陽性，出現(xiàn)陽性反應(yīng)的尼龍絲最長(zhǎng)長(zhǎng)度為角膜知覺值；(2)視力：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢查患者的裸眼視力；(3)角膜散光值：采用角膜地形圖測(cè)量系統(tǒng)分別于術(shù)前、術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月檢測(cè)患者的角膜散光值；(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組患者術(shù)后1周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況，如角膜水腫、后囊破裂、虹膜前房異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量計(jì)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者角膜知覺比較 兩組患者角膜知覺比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=83.261，P組間=0.029)，其中術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，治療組的角膜知覺均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的角膜知覺均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=106.482，P時(shí)間=0.009)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互= 134.056，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者角膜知覺比較(x±s，mm)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者視力比較 兩組患者視力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=93.581，P組間=0.016)，其中術(shù)后1 d、3個(gè)月，治療組的視力均高于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的視力均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=113.68，P時(shí)間=0.006)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=128.43，P交互=0.001)。見表2。

表2 兩組患者視力比較(x±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者角膜散光值比較 兩組患者的角膜散光值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=87.260，P組間=0.027)，其中，術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月，治療組的角膜散光值均低于對(duì)照組(均P<0.05)；兩組的角膜散光值均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=109.397，P時(shí)間=0.011)；分組與時(shí)間有交互效應(yīng)(F交互=126.411，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者角膜散光值比較(x±s，D)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 對(duì)照組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于治療組(χ2=5.908，P=0.015)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

年齡相關(guān)性白內(nèi)障又稱為老年性白內(nèi)障，好發(fā)于老年人，該病多因老年人代謝緩慢，機(jī)體退行性改變，以及晶狀體皮質(zhì)混濁引起晶狀體不同部位屈光度不同而導(dǎo)致視力受損[4]。臨床上通過檢眼鏡或裂隙燈顯微鏡檢查不難診斷年齡相關(guān)性白內(nèi)障。該病的且相關(guān)治療藥物雖均有較長(zhǎng)使用史，但大多都無確切療效，故手術(shù)治療仍然是最有效、最基本的治療手段[5]。

手術(shù)治療年齡相關(guān)性白內(nèi)障的技術(shù)發(fā)展極快，從傳統(tǒng)大切口手術(shù)到小切口手術(shù)以及同軸微切口超聲乳化術(shù)，無論是手術(shù)設(shè)備，還是切口大小及手術(shù)方式均具有極大改進(jìn)。以往大切口白內(nèi)障手術(shù)可造成角膜以上神經(jīng)束廣泛受損，使角膜知覺大范圍減退，且恢復(fù)困難。滕賀等[6]發(fā)現(xiàn)，角膜知覺下降和恢復(fù)與手術(shù)切口創(chuàng)傷及愈合有關(guān)，而術(shù)后角膜上皮神經(jīng)及基質(zhì)再生可促進(jìn)角膜知覺恢復(fù)。謝海娟等[7]發(fā)現(xiàn)，切口的大小、部位、形態(tài)、縫線均與角膜緣性散光呈正比，角膜散光與切口長(zhǎng)度的立方值呈正比。以上研究結(jié)果均提示手術(shù)切口是影響傳統(tǒng)小切口白內(nèi)障手術(shù)術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素。因此，如何提高術(shù)后視覺質(zhì)量一直是臨床研究的重點(diǎn)。眼科臨床醫(yī)師通過不斷改進(jìn)手術(shù)方式，更新手術(shù)設(shè)備，以求不斷縮小手術(shù)切口，有效消除因手術(shù)所致的散光及角膜知覺減退，提高術(shù)后視覺質(zhì)量，加快患者術(shù)后恢復(fù)[8]。其中傳統(tǒng)小切口白內(nèi)障手術(shù)是指手術(shù)切口長(zhǎng)度<6.0 mm的白內(nèi)障摘除術(shù)，術(shù)中需擴(kuò)大切口以植入人工晶狀體，切口直徑較大，使手術(shù)源性散光度數(shù)升高，易造成角膜內(nèi)皮損傷，出現(xiàn)角膜水腫、后囊膜破裂等并發(fā)癥，加上切口不易愈合等因素共同作用導(dǎo)致術(shù)后視力恢復(fù)緩慢，尤其后囊膜破裂可使人工晶狀體偏位，甚至墜落至玻璃體腔，嚴(yán)重影響視力恢復(fù)[9]。同軸微切口超聲乳化術(shù)是指切口<2.0 mm的白內(nèi)障手術(shù)，乳化超聲儀的誕生使微小切口手術(shù)成為可能。超聲乳化手術(shù)切口為鞏膜隧道切口，此切口可維持角膜正常拱形結(jié)構(gòu)，且不需縫合即可水密自閉。超聲乳化手術(shù)的另一個(gè)要點(diǎn)是連續(xù)環(huán)形撕囊的破囊方法，術(shù)中在乳化、抽吸皮質(zhì)時(shí)，能始終看到前囊口，且囊袋不易破裂，相對(duì)于傳統(tǒng)大切口手術(shù)其手術(shù)安全性大大提高[10-11]。同軸微切口超聲乳化術(shù)因微切口較小，術(shù)中從切口漏出的黏彈劑明顯減少，可有效提高手術(shù)穩(wěn)定性；采用超聲碎核后同軸吸出，無須擴(kuò)大切口，微小切口可防止超聲乳化及皮質(zhì)抽吸過程中灌注液外流，也可共同維持前房穩(wěn)定狀態(tài)，減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)降低術(shù)源性散光度數(shù)，促進(jìn)術(shù)后視力恢復(fù)[12-13]。研究發(fā)現(xiàn)，微切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)在縮小手術(shù)切口的同時(shí)，不會(huì)對(duì)角膜內(nèi)皮造成較大損傷，安全性較高[14]。但同軸微小切口手術(shù)并不會(huì)因切口較小而影響手術(shù)效率，且手術(shù)時(shí)間與傳統(tǒng)小切口手術(shù)相比并無明顯差異[15]。

本研究結(jié)果顯示，兩組的角膜知覺均隨時(shí)間延長(zhǎng)而增加(均P<0.05)，考慮可能是因?yàn)榻悄さ母杏X神經(jīng)來源于三叉神經(jīng)眼支分出的睫狀神經(jīng)，在角膜緣形成豐富的神經(jīng)叢，其進(jìn)入角膜后形成角膜上皮下神經(jīng)叢，穿出Bowman層后為角膜上皮神經(jīng)末梢提供營(yíng)養(yǎng)，而白內(nèi)障手術(shù)切斷了該處的神經(jīng)纖維，導(dǎo)致中央角膜知覺下降。另外，治療組患者術(shù)后1 d、1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜知覺均高于對(duì)照組(均P<0.05)，說明同軸微切口超聲乳化手術(shù)對(duì)神經(jīng)纖維損傷較小，可明顯改善角膜知覺，促進(jìn)其恢復(fù)。術(shù)后1 d、3個(gè)月治療組的視力均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示同軸微切口超聲乳化手術(shù)可提高術(shù)后視力恢復(fù)效果。治療組術(shù)后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月角膜散光值均低于對(duì)照組(均P<0.05)，提示同軸微切口超聲乳化手術(shù)可減少角膜緣神經(jīng)損傷，降低角膜散光度數(shù)。本研究中，對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于治療組(P<0.05)，考慮可能是由于晶體與后囊之間的黏彈劑形成了一定空間，同軸微小切口超聲乳化手術(shù)取核時(shí)很少觸及后囊膜，使后囊膜得到保護(hù)，降低了后囊破裂的發(fā)生率，而角膜水腫考慮是傳統(tǒng)小切口手術(shù)取核時(shí)對(duì)內(nèi)皮造成機(jī)械性損傷所致。

綜上所述，與傳統(tǒng)小切口相比，同軸微切口超聲乳化手術(shù)可更好地促進(jìn)年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者術(shù)后角膜知覺和視力恢復(fù)，降低角膜散光值，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，安全性更好。