(廣西河池市人民醫(yī)院護(hù)理部，河池市 547000，電子郵箱：270186615@qq.com)

慢性腎衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各種原因造成慢性進(jìn)行性腎實(shí)質(zhì)損害，不能維持其基本功能，臨床上以水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，糖、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝障礙及全身各系統(tǒng)功能障礙為主要表現(xiàn)[1]。腹膜透析是利用人體自身腹膜作為半滲透膜，通過重力作用將配制好的透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者的腹膜腔，利用腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)的濃度梯度差，高濃度一側(cè)溶質(zhì)向低濃度一側(cè)彌散，水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)滲透，通過不斷地更新腹透液，以達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的目的[2]。由于腹膜透析操作技術(shù)簡單方便，不需要建立血管通路，給予相關(guān)培訓(xùn)后患者均可在家進(jìn)行治療，這也是許多CRF患者優(yōu)先選擇該透析方式的原因。患者在居家治療過程中，對腹膜透析操作步驟及相關(guān)知識的掌握程度，直接影響到腹膜炎、出口處感染、隧道感染等并發(fā)癥發(fā)生率及透析效果[3]，因此對腹膜透析患者進(jìn)行健康管理特別重要。我院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，根據(jù)腹膜透析患者治療規(guī)律，為腹膜透析患者搭建診療、健康管理平臺，組建專業(yè)化的腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)，實(shí)施院前預(yù)防管理、院內(nèi)健康管理和院后健康管理的閉環(huán)式管理模式，有效提高腹膜透析患者的健康知識水平，提高自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高其生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1～12月在我院腎內(nèi)科腹膜透析中心置管行腹膜透析患者136例為研究對象，所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會腎臟病學(xué)分會編著的《臨床診療指南—腎臟病學(xué)分冊》《臨床技術(shù)操作規(guī)范—腎臟病學(xué)分冊》中CRF的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；實(shí)驗(yàn)室檢查：腎小球?yàn)V過率小于15 ml/(min·1.73 m2)，殘余腎功能每周尿素清除指數(shù)小于2.0。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)病情穩(wěn)定，無腹膜透析禁忌證；(3)在我院腹膜透析中心置入腹膜透析管并連續(xù)行腹膜透析≥3個(gè)月；(4)溝通能力良好，熟悉微信及QQ軟件操作。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性腎衰竭或藥物中毒；(2)精神障礙患者；(3)合并嚴(yán)重心肺感染疾?。?4)治療中斷或轉(zhuǎn)行其他腎臟替代治療者。隨機(jī)將患者分為觀察組和對照組，各68例。觀察組男性35例，女性33例，年齡23～67(38.9±6.6)歲；原發(fā)疾?。篊RF 31例,糖尿病腎病18例,尿毒癥11例,慢性腎盂腎炎2例，其他6例；文化程度：高中及以上34例，初中及以下34例。對照組男性34例，女性34例，年齡22～68(39.7±6.4)歲；原發(fā)疾病：CRF 33例，糖尿病腎病16例，尿毒癥12例，慢性腎盂腎炎2例，其他5例；文化程度：高中及以上35例，初中及以下33例。兩組患者的年齡、性別、原發(fā)疾病、文化程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性?；颊呒凹覍僦橥獠⒑炇鹜鈺?。

1.2 方法 對照組在住院期間給予腹膜透析常規(guī)治療及護(hù)理，如健康宣教、無菌操作、心理護(hù)理等；觀察組在此基礎(chǔ)上，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，實(shí)施院前預(yù)防管理、院內(nèi)健康管理和院后健康管理的閉環(huán)式信息化管理模式，具體方法如下。

1.2.1 建立互聯(lián)網(wǎng)+腹膜透析健康管理平臺：該平臺由醫(yī)院信息科基于云計(jì)算的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)集成不同特定數(shù)據(jù)，并加以整合、運(yùn)用大數(shù)據(jù)管理技術(shù)組成。包括客戶服務(wù)端(患者智能終端)和醫(yī)院服務(wù)器端，構(gòu)成兩大服務(wù)端口，主要以互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)+移動(dòng)智能終端，進(jìn)行臨床診療、建立電子病歷檔案、在線醫(yī)療服務(wù)咨詢及健康管理等，實(shí)現(xiàn)患者請求和醫(yī)護(hù)人員提供網(wǎng)絡(luò)健康醫(yī)療服務(wù)?；颊呖赏ㄟ^智能終端(智能手機(jī)或電腦)的接口進(jìn)入健康管理平臺，查閱腹膜透析相關(guān)知識、上傳健康信息資料、健康指標(biāo)監(jiān)測及在線醫(yī)療咨詢等，獲得健康醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)器端是接收數(shù)據(jù)并存儲數(shù)據(jù)、自動(dòng)運(yùn)算、傳輸中心的后臺系統(tǒng)，由腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行后臺管理、動(dòng)態(tài)監(jiān)管及信息管理，為患者提供醫(yī)療咨詢及疾病健康宣教知識，滿足腹膜透析患者需求，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)+腹膜透析健康管理模式下的院前、院中、院后閉環(huán)式健康管理，具體架構(gòu)如圖1。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)+腹膜透析閉環(huán)健康管理架構(gòu)圖

1.2.2 成立腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)：(1)腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)由12名健康專家組成，分別是腹膜透析?？漆t(yī)師、腹膜透析?？谱o(hù)士、心理咨詢師及營養(yǎng)師。其中，主任醫(yī)師1名，副主任醫(yī)師1名、副主任護(hù)師4名、主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師3名、護(hù)師1名。(2)科室主任及科室醫(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，科室護(hù)士長擔(dān)任腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)隊(duì)長，負(fù)責(zé)全面管理及協(xié)調(diào)工作；邀請護(hù)理部獲得心理咨詢師資質(zhì)和副主任護(hù)師的老師任心理咨詢師；(3)腹膜透析專科護(hù)士均通過系統(tǒng)的腹膜透析理論培訓(xùn)，獲得腹膜透析?？谱o(hù)士資質(zhì)，并在腎內(nèi)科工作2年以上，具有扎實(shí)的?？评碚撝R及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握腹膜透析技術(shù)操作及應(yīng)急處理能力，掌握醫(yī)院感染控制及消毒隔離知識和健康宣教知識等，主要負(fù)責(zé)健康管理；營養(yǎng)師為營養(yǎng)科醫(yī)師，負(fù)責(zé)膳食營養(yǎng)調(diào)配。(4)制訂腹膜透析健康管理方案，定期組織團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行腹膜透析健康管理相關(guān)知識培訓(xùn)，結(jié)合專業(yè)管理特點(diǎn)，為腹膜透析患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)及技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.3 互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式腹膜透析健康管理：(1)院前預(yù)防管理：對院內(nèi)就診或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)患者有腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，實(shí)驗(yàn)室檢查出現(xiàn)血、尿成分異常和腎小球?yàn)V過率<60 ml/(min·1.73 m2)的腎臟病高危人群，通過電話、短信告知患者登陸、注冊我院建立的腹膜透析健康管理平臺，成為服務(wù)會員。患者通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)將檢查報(bào)告結(jié)果上傳，健康管理系統(tǒng)自動(dòng)與已儲存的健康數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，生成各種直觀易懂的圖形，讓患者動(dòng)態(tài)掌握身體健康情況。如果患者上傳的檢查報(bào)告數(shù)據(jù)達(dá)到或超越系統(tǒng)設(shè)置的警戒值，健康管理系統(tǒng)自動(dòng)地彈出短信警示，并將信息傳輸?shù)浇】倒芾矸?wù)中心，腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)通過患者授權(quán)調(diào)閱患者儲存的健康參數(shù)，分析并評估其病情，通過電話、微信或QQ等方式告知患者網(wǎng)上診斷情況并協(xié)調(diào)就診時(shí)間。(2)院內(nèi)健康管理：① 建立電子病歷檔案：獲得腹膜透析患者住院期間的健康信息，建立電子病歷檔案，包括基本資料(患者年齡、性別、文化程度及病情等)、檢查指標(biāo)(身高、體重、血糖、血壓、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等)。② 健康評估：患者在置管前、置管后的健康評估，由腹膜透析?？谱o(hù)士制訂個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃，幫助患者樹立正確的健康信念，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。③ 健康教育：由腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)腹膜透析?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)組織專科教育活動(dòng)，包括PPT集體講座、個(gè)體指導(dǎo)及腹膜透析健康宣傳冊等，內(nèi)容包括腹膜透析原理及操作流程、營養(yǎng)飲食、消毒清潔衛(wèi)生、操作過程中注意事項(xiàng)、出現(xiàn)異常應(yīng)急處理及用藥指導(dǎo)等，提高腹膜透析患者對腹膜透析相關(guān)知識的掌握水平，提高其自我管理能力，減少各種并發(fā)癥發(fā)生。④ 注冊會員：在獲得患者知情同意后，協(xié)助患者用手機(jī)登錄、注冊連接服務(wù)器端口，通過互聯(lián)網(wǎng)將電子病歷檔案上傳腹膜透析健康管理系統(tǒng)，并指導(dǎo)其如何應(yīng)用。(3)院外健康管理：腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)定期對出院患者進(jìn)行隨訪、跟蹤，記錄、收集資料，其內(nèi)容包括：生命體征、腹膜透析情況、大小便情況、飲水量、體重、心理狀態(tài)、透析中遇到的問題及相關(guān)化驗(yàn)檢查結(jié)果等。評估分析健康及營養(yǎng)情況，通過微信、QQ交流軟件給予健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者觀看腹膜透析健康管理系統(tǒng)上的教學(xué)視頻或通過微信發(fā)送教學(xué)視頻，讓患者在電腦或智能手機(jī)上學(xué)習(xí)，定期追蹤、監(jiān)測、反饋干預(yù)結(jié)果，完成腹膜透析患者相關(guān)健康咨詢，解決各種問題，實(shí)現(xiàn)患者以“主動(dòng)-被動(dòng)-主動(dòng)”形式進(jìn)行院外行為的自我管理，降低腹膜透析并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生活質(zhì)量：使用健康調(diào)查簡表(the MOS 36-Item Short-Form Health Survey，SF-36)[5]評價(jià)患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的生理功能、生理職能兩個(gè)維度的生活質(zhì)量，每項(xiàng)0～100分，分值越高表示患者的生活質(zhì)量越高。

1.3.2 疾病相關(guān)知識的掌握情況：采用問卷調(diào)查法對腹膜透析患者或家屬進(jìn)行問卷調(diào)查，其內(nèi)容有用藥知識、操作技術(shù)(包括導(dǎo)管出口護(hù)理、換液等)、飲食與水鹽限制、疾病監(jiān)測(血壓、體重、尿量、超濾量)和并發(fā)癥管理等相關(guān)知識，每項(xiàng)0～100分，分值越高，掌握程度越好。

1.3.3 依從性：包括手衛(wèi)生、戴口罩、導(dǎo)管出口護(hù)理、遵透析處方醫(yī)囑進(jìn)行透析和配合隨訪等，每項(xiàng)0～100分，分值越高，患者依從性越好，反之依從性差。

1.3.4 營養(yǎng)狀況：根據(jù)營養(yǎng)不良-炎癥評分(Malnutrition-Inflammation Score，MIS)標(biāo)準(zhǔn)[6]，根據(jù)患者病史、體格檢查結(jié)果、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)、生化指標(biāo)[ALB、血肌酐(serum creatinine，SCr)及Hb]等項(xiàng)目，分別評價(jià)患者治療前、出院后1個(gè)月、出院后 3個(gè)月的營養(yǎng)狀況。

1.3.5 并發(fā)癥：觀察患者腹膜炎、引流不暢、隧道口感染及低鉀血癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料的比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的生活質(zhì)量比較 透析治療前后兩組生理功能、生理職能得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(生理功能:F組間=7.023，P組間=0.008；生理職能:F組間=7.816，P組間=0.006)，兩組患者生理功能、生理職能得分均有隨時(shí)間變化的趨勢(生理功能:F時(shí)間=37.105，P時(shí)間<0.001；生理職能:F時(shí)間=41.012，P時(shí)間<0.001)，兩組的分組與時(shí)間表均無交互作用(生理功能:F交互=2.526，P交互=0.078；生理職能:F交互=1.786，P交互=0.265)。出院后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者生理功能、生理職能得分均高于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的生活質(zhì)量比較(x±s，分)

2.2 兩組患者疾病相關(guān)知識掌握情況比較 觀察組患者治療前對用藥知識與疾病監(jiān)測、操作技術(shù)與并發(fā)癥管理、飲食與水鹽限制知識掌握得分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，出院后1個(gè)月、3個(gè)月上述得分高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者對疾病相關(guān)知識掌握情況比較(x±s，分)

續(xù)表2

2.3 兩組患者依從性比較 觀察組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的依從性得分均高于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者依從性比較(x±s，分)

2.4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較 透析治療前后兩組的MIS評分、BMI、ALB、Hb、SCr水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MIS評分:F組間=6.963，P組間=0.016；BMI:F組間=10.161，P組間=0.004；ALB:F組間=8.691，P組間=0.011；Hb:F組間=9.853，P組間=0.015；SCr水平:F組間=7.201，P組間=0.012)，兩組患者的MIS評分、BMI、ALB、Hb、SCr水平均有隨時(shí)間變化的趨勢(MIS評分:F時(shí)間=34.012，P時(shí)間<0.001；BMI：F時(shí)間=47.231，P時(shí)間<0.001；ALB：F時(shí)間=66.115，P時(shí)間<0.001；Hb：F時(shí)間=23.021，P時(shí)間<0.001；SCr水平：F時(shí)間=32.267，P時(shí)間<0.001)，兩組的分組與時(shí)間表均無交互作用(MIS評分：F交互=3.326，P交互=0.058；BMI：F交互=1.726，P交互=0.359；ALB：F交互=1.556，P交互=0.211；Hb：F交互=0.756，P交互=0.563；SCr水平：F交互=2.726，P交互=0.068)。透析治療前兩組患者的MIS評分、BMI、ALB、Hb、SCr水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出院后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組患者的MIS評分及SCr水平低于對照組，BMI、ALB、Hb高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者營養(yǎng)狀況比較(x±s)

組別nSCr(μmol/L)治療前出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月Hb(g/L)治療前出院后1個(gè)月出院后3個(gè)月觀察組68916.86±106.05730.5±95.7601.8±89.689.76±11.6596.06±9.76101.06±9.05對照組68916.79±101.25832.6±98.1775.9±90.390.16±10.0791.45±10.0591.66±10.01 t值0.0213.9125.6210.2283.7815.567P值0.9830.0100.0030.8360.0110.006

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 出院后1個(gè)月、3個(gè)月，觀察組患者的引流不暢、隧道口感染及低鉀血癥等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組；出院后3個(gè)月，觀察組患者腹膜炎發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

3.1 互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理為腹膜透析患者提供全新的服務(wù)模式 互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，信息技術(shù)推動(dòng)醫(yī)療健康領(lǐng)域發(fā)生革命性的變革，傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)模式逐步向信息化醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變[7]。健康管理是指基于健康檢查結(jié)果，建立電子健康檔案，給出健康狀況評估，由專業(yè)人員提供健康指導(dǎo)服務(wù)，幫助慢病患者建立有序的、健康的生活方式，降低患病風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)離疾?。灰坏┏霈F(xiàn)臨床癥狀，可安排就診服務(wù)，促進(jìn)康復(fù)。閉環(huán)式健康管理強(qiáng)調(diào)良性循環(huán)，針對一個(gè)目標(biāo)進(jìn)行全程控制，有效進(jìn)行跟蹤反饋，針對出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析、持續(xù)整改、跟進(jìn)，發(fā)現(xiàn)問題時(shí)對問題進(jìn)行指導(dǎo)改進(jìn)，形成一種有效的溝通、反饋、評價(jià)的閉環(huán)式循環(huán)管理模式。腹膜透析可以長期居家治療、自我護(hù)理，患者對腹膜透析相關(guān)知識的掌握程度，直接影響到患者腹膜透析的效果和生活質(zhì)量，而住院期間的短期培訓(xùn)難以滿足患者對相關(guān)知識的需求[8]。移動(dòng)醫(yī)療作為一種全新的服務(wù)模式，正逐步滲透到健康管理領(lǐng)域，成為目前管理慢性疾病或居家治療、自我護(hù)理的主要途徑之一。本研究結(jié)果顯示，腹膜透析健康管理團(tuán)隊(duì)借助移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，對腹膜透析患者實(shí)施院前、院內(nèi)、院外閉環(huán)式健康管理，可有效改善腹膜透析患者身體營養(yǎng)狀況，減少并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理可提高腹膜透析患者自我管理能力 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式[9]，具有透析率高、操作方便、設(shè)備簡單、不需要建立血管通路、可以居家治療、不影響工作及生活、較接近生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)[10]，是許多CRF患者優(yōu)先選擇的透析方式?；颊咴谧≡浩陂g醫(yī)護(hù)人員給予相關(guān)知識的健康宣教，但主要強(qiáng)調(diào)理論知識層面，實(shí)際操作的機(jī)會較少，患者屬于被動(dòng)學(xué)習(xí)過程，出院后健康教育失去連續(xù)性和完整性；隨著時(shí)間的延長，記憶中的信息出現(xiàn)遺忘，遵醫(yī)行為也逐漸退化。如何對患者進(jìn)行持續(xù)的健康教育，提高其自我管理能力，是急需解決的問題。我院借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為腹膜透析患者搭建健康管理服務(wù)平臺，有效地為出院患者進(jìn)行隨訪、及時(shí)跟蹤，評估分析患者健康及營養(yǎng)情況，調(diào)整或制定健康管理方案，完成腹膜透析患者相關(guān)健康咨詢，提高患者對健康知識的掌握水平，提高自我管理能力，自覺選擇有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險(xiǎn)因素，促進(jìn)身體健康，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者出院后對疾病的相關(guān)知識掌握程度及依從性均高于對照組；觀察組患者隧道口感染及引流不暢等發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)，提示互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理可促進(jìn)腹膜透析患者對健康知識的掌握，提高自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3.3 互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理能提高腹膜透析患者生活質(zhì)量 腹膜透析患者的生活質(zhì)量是評價(jià)腹膜透析療效的重要標(biāo)準(zhǔn)之一[11]。長期腹膜透析很可能會導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，給身體健康及生活質(zhì)量帶來較大影響，增加腹膜炎、隧道口感染、低血鉀等腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[12]。本研究對觀察組患者實(shí)施互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理模式，患者住院期間健康管理團(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行健康評估，針對患者身體情況制定個(gè)性化的健康教育并提供護(hù)理服務(wù)，提高患者對疾病相關(guān)知識的掌握水平?；颊叱鲈汉蠼】倒芾韴F(tuán)隊(duì)對其進(jìn)行跟蹤、收集資料，評估分析患者健康及營養(yǎng)情況，調(diào)整健康管理方案，及時(shí)回答或解決患者和家屬在透析過程中出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步鞏固患者疾病知識，提高自我管理能力，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高其生活質(zhì)量[2]。本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組患者生理功能、生理職能評分均高于對照組(P<0.05)，提示互聯(lián)網(wǎng)+閉環(huán)式健康管理能有效提高腹膜透析患者生活質(zhì)量。