狄潘潘，賈淑云

（亳州市人民醫(yī)院藥學(xué)部靜配中心，安徽 亳州 236800）

靜脈用藥集中調(diào)配中心（PIVAS），簡稱靜配中心，是當(dāng)前各大醫(yī)療機構(gòu)重要科室之一。靜配中心在降低用藥錯誤，保證輸液質(zhì)量以及減少藥物浪費和降低醫(yī)療成本等方面發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。我院靜配中心于2017年開始運行，負(fù)責(zé)醫(yī)院九個病區(qū)的輸液配置，其中包括六個需要配置抗腫瘤藥物的病區(qū)。為保證臨床合理用藥，患者用藥安全，現(xiàn)將我院靜配中心藥師在審方過程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)囑進行匯總并分析，為審方藥師提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過智慧園PIVAS管理軟件，收集我院靜配中心2017年3月-2018年11月所有的抗腫瘤用藥醫(yī)囑共16,234份，其中不合理醫(yī)囑177份。

1.2 分析方法 依據(jù)“藥品說明書”、《臨床腫瘤學(xué)指南》、《靜脈用藥物調(diào)配技術(shù)》以及《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》等參考資料，運用智慧園系統(tǒng)和Excel電子表格，對不合理醫(yī)囑進行分類，統(tǒng)計并分析點評。

2 結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計，審方藥師攔截并登記的不合理抗腫瘤醫(yī)囑共177份。溶媒選擇不當(dāng)67份，溶媒用量不適宜65份，超說明書劑量19份，其他26份，分別占37.85%、36.72%、10.73%和14.70%。

2.1 溶媒選擇不當(dāng)分析 藥物稀釋所用溶媒的適宜性直接關(guān)系到靜脈輸液的質(zhì)量，不適宜的溶媒會導(dǎo)致藥物溶液理化性質(zhì)的不穩(wěn)定，產(chǎn)生降解、變色、沉淀等反應(yīng)。（1）洛鉑+0.9%氯化鈉注射液：洛鉑說明書明確指出，洛鉑不能用氯化鈉溶液溶解。原因是氯化鈉溶液中的氯離子會與鉑（II）發(fā)生配位取代反應(yīng)，使洛鉑降解產(chǎn)生乳酸[1]。同理，奧沙利鉑也不能與含氯離子的溶液配伍，容易產(chǎn)生絮狀沉淀[2]?？ㄣK在氯離子存在的條件下會緩慢的轉(zhuǎn)化為順鉑，所以建議只用5%葡萄糖注射液稀釋。（2）依托泊苷+5%葡萄糖注射液：依托泊苷為細胞周期特異性抗腫瘤藥物，其說明書規(guī)定不能用5%葡萄糖注射液，否則會形成細微沉淀，因此只能用0.9%氯化鈉注射液稀釋。（3）欖香烯注射液+0.9%氯化鈉注射液：欖香烯是從溫郁金中提取的萜烯類抗癌成分，主要成分為β-欖香烯、γ-欖香烯以及δ-欖香烯。欖香烯說明書規(guī)定應(yīng)以10%葡萄糖注射液稀釋，用其他稀釋劑稀釋會產(chǎn)生沉淀。（4）達卡巴嗪+0.9%氯化鈉注射液：目前所查到的所有關(guān)于達卡巴嗪的用藥說明，只顯示應(yīng)該用5%葡萄糖注射液稀釋，并未做原因說明，可能是因為達卡巴嗪在電解質(zhì)中不穩(wěn)定。本品在水中易變成淺紅色，因此須現(xiàn)配現(xiàn)用。（5）消癌平注射液+0.9%氯化鈉注射液：消癌平注射液為中藥注射劑，在臨床作為抗腫瘤輔助用藥[3]。中藥注射劑成分比較復(fù)雜，有效成分難以分離，其中不免含有大量的對人體有害的藥物微粒[4]。中藥注射劑若無特殊說明，一般只能用5%葡萄糖注射液稀釋，因為用電解質(zhì)稀釋液可能會導(dǎo)致藥物溶液產(chǎn)生鹽析。因此消癌平注射液應(yīng)以5%或10%葡萄糖注射液稀釋后滴注。

2.2 溶媒用量不適宜分析 在臨床輸液過程中，最常見的不良反應(yīng)之一是靜脈炎，其中藥物的輸液濃度是導(dǎo)致靜脈炎的重要原因之一[5]。溶媒用量不適宜其實也就是輸液濃度的問題，關(guān)系到藥物的輸注時間。（1）依托泊苷注射液100 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL：依托泊苷說明書規(guī)定其稀釋后，濃度不得超過每毫升0.25 mg，靜脈滴注時間不得少于30 min。若依托泊苷用量為100 mg，則至少需要400 mL的溶媒，且靜脈滴注速度不得過快，否則容易導(dǎo)致患者低血壓、喉痙攣等過敏反應(yīng)。（2）表柔比星120 mg+5%葡萄糖注射液50 mL：表柔比星為用于腫瘤細胞核的細胞周期非特異性藥物，其說明書中規(guī)定稀釋最終濃度不超過2 mg/mL。所以120 mg的表柔比星稀釋溶媒至少要60 mL。（3）重組人白介素-2凍干粉針100萬IU+0.9%氯化鈉注射液250 mL：重組人白介素-2（IL-2）是一種淋巴因子，可激活腫瘤浸潤性淋巴細胞，刺激其產(chǎn)生細胞因子，還可促進淋巴細胞分泌抗體和干擾素[6]，因而具有抗腫瘤作用。靜脈滴注時，溶媒用量應(yīng)為500 mL，滴注時間不少于4 h。延長重組人白介素-2的給藥時間，可降低其毒性并維持抗腫瘤活性。（4） 鹽酸吉西他濱1,200 mg+0.9%氯化鈉注射液250 mL：吉西他濱說明書推薦劑量為1,000 mg/m2，靜脈滴注時間為30 min。原因是滴注藥物時間延長和增加藥物使用頻率可增大藥物的毒性。沈文貞等[7]對90例使用吉西他濱患者的滴注時間做了觀察性研究。結(jié)果表明，滴注時間為30 min的常規(guī)組，患者骨髓抑制的發(fā)生率為53.3%，而滴注時間大于30 min的對照組的患者骨髓抑制發(fā)生率上升為76.7%。

2.3 超說明書劑量用藥分析 超說明書劑量使用藥品會增加患者用藥不良事件的發(fā)生率[8]。抗腫瘤藥物大多數(shù)為細胞毒性藥物，且沒有特異性的解毒劑。因此，抗腫瘤藥物在使用時一定要嚴(yán)格掌握劑量。我院靜配中心超劑量使用的抗腫瘤藥物目前只有鴉膽子油乳注射液，其說明書規(guī)定靜脈滴注，一次10 mL-30 mL，不可過量。部分醫(yī)囑使用劑量為40 mL-50 mL，因此審方藥師予以攔截。其他不合理用藥醫(yī)囑比例較少，例如重復(fù)用藥、醫(yī)生錄入錯誤等。

3 討論

綜上所述，我院靜配中心不合理抗腫瘤用藥醫(yī)囑類型主要為溶媒選擇不當(dāng)、溶媒量不適宜以及超說明書劑量用藥。在審方藥師對臨床靜脈用藥醫(yī)囑進行前置審核后，及時發(fā)現(xiàn)并攔截了不合理用藥醫(yī)囑，特別是抗腫瘤用藥醫(yī)囑，一定程度上提高了臨床用藥的合理性，保障了患者用藥的安全性。同時，要求藥師應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，及時掌握最新的藥物信息，深入了解藥物的治療方案，不斷拓展相應(yīng)的藥學(xué)知識以及臨床知識，并加強和臨床醫(yī)生的溝通，確保臨床藥物的合理使用。