鄭光華　黃金釵　彭麗端

[摘要] 目的 探討渦輪鉆法與鑿骨劈冠法拔除下頜阻生第三磨牙的臨床效果。 方法 將我科2017年5月～2018年12月收治的120例下頜阻生第三磨牙患者隨機(jī)分為觀察組（渦輪鉆法）和對(duì)照組（鑿骨劈冠法），各60例，對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛程度、面部腫脹、張口受限程度、顳下頜關(guān)節(jié)損傷進(jìn)行對(duì)比和統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 觀察組平均手術(shù)時(shí)間為（24.51±2.76）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間均為（35.62±4.25）min，觀察組手術(shù)時(shí)間少于對(duì)照組（P<0.05），觀察組術(shù)后疼痛、面部腫脹、張口受限、顳頜關(guān)節(jié)損傷產(chǎn)生情況均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 渦輪鉆法手術(shù)時(shí)間短，能減輕患者術(shù)后反應(yīng)，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 渦輪鉆;骨鑿劈冠;下頜第三磨牙;阻生

[中圖分類號(hào)] R782.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0081-03

Comparative study of two methods for extraction of mandibular impacted third molars

ZHENG? Guanghua? ?HUANG Jinchai? ?PENG Liduan

Department of Stomatology， Tong'an District Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen? ?361100，China

[Abstract] Objective To explore the clinical effects of turbo-drilling and chisel osteotomy on the extraction of mandibular impacted third molars. Methods A total of 120 patients with mandibular impacted third molars treated in our department from May 2017 to December 2018 were randomly divided into the observation group（turbo-drilling） and the control group （chisel osteotomy）， with 60 patients in each group. The operation time， postoperative pain degree， facial swelling， mouth opening restriction degree and temporomandibular joint injury of the two groups were compared and statistically analyzed. Results The average operation time of the observation group was （24.51±2.76） minutes， which was shorter than the（35.62±4.25） minutes of the control group （P<0.05）. Postoperative pain， facial swelling， mouth opening restriction and incidence of temporomandibular joint injury of the observation groups were significantly better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The turbo-drilling method has short operative time and can reduce the postoperative reactions of patients， thereby worthy of clinical application.

[Key words] Turbo-drilling; Chisel osteotome; Mandibular third molar; Impacted

下頜第三磨牙，俗稱智齒，是臨床中最常見的阻生牙。下頜阻生智齒常引起冠周炎及間隙感染，易造成與第二磨牙之間食物嵌塞，不易清潔導(dǎo)致產(chǎn)生牙體牙髓病變，可引起牙源性囊腫及腫瘤，且本身無法建立正常的咬合關(guān)系而行使功能[1]，所以大多選擇拔除。因下頜阻生第三磨牙位于牙弓后部，牙根形態(tài)變異度大，手術(shù)視野差，不便于手術(shù)操作，且毗鄰下牙槽神經(jīng)管，與下頜第二磨牙關(guān)系密切，又增加了拔牙手術(shù)的難度，拔牙時(shí)間長，常發(fā)生軟硬組織損傷。傳統(tǒng)多采用鑿骨劈冠法拔除，比較容易造成軟硬組織創(chuàng)傷，也易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥。應(yīng)用高效、微創(chuàng)、安全的方式拔除下頜第三磨牙是口腔醫(yī)生的追求。本研究采用對(duì)比分析法對(duì)拔除下頜阻生第三磨牙的兩種不同手術(shù)方法效果進(jìn)行探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月～2018年12月就診于廈門市同安區(qū)中醫(yī)醫(yī)院口腔科門診要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者120例為研究對(duì)象，男51例，女69例，年齡最小19歲，最大35歲，平均（26.3±2.1）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）19～35歲;（2）下頜第三磨牙符合阻生牙診斷標(biāo)準(zhǔn);（3）全身健康狀況良好，無拔牙禁忌證;（4）同側(cè)下頜第二磨牙無牙周、牙體疾病;（5）無顳下頜關(guān)節(jié)疾病;（6）患牙依從性好，術(shù)前簽署拔牙知情同意書，術(shù)后能堅(jiān)持隨訪。分組資料如下：觀察組渦輪鉆法60例，男25例，女35例，平均（26.2±1.8）歲;對(duì)照組鑿骨劈冠法60例，男26例，女34例，平均（26.4±2.3）歲。兩組性別、年齡、拔牙難易度等差異無顯著性（P>0.05）。

1.2 主要器械

西諾ADZ-4牙科手機(jī)（仰角高速渦輪機(jī)），馬尼#1557車針（25 mm長手術(shù)專用車針），頰拉鉤，金屬吸唾器，骨膜分離器，骨鑿，劈冠器等手術(shù)器械。

1.3 手術(shù)方法

觀察組和對(duì)照組均由相同醫(yī)生和助手協(xié)作完成?；颊咝g(shù)前常規(guī)攝曲面體層片，以了解患牙的位置、牙體的形態(tài)及與下牙槽神經(jīng)管之間的結(jié)構(gòu)關(guān)系等來進(jìn)行阻力分析，以利于拔牙設(shè)計(jì)。如患牙牙根與下牙槽神經(jīng)管有接觸或重疊影像，還需加拍攝CBCT以明確患牙牙根與下牙槽神經(jīng)管位置關(guān)系，確保拔牙手術(shù)順利安全?？谇粌?nèi)手術(shù)區(qū)域、麻醉進(jìn)針穿刺點(diǎn)均常規(guī)用3%碘伏消毒，口周用75%酒精擦拭消毒，鋪巾，選用2%鹽酸利多卡因行下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。麻藥起效后開始進(jìn)行拔除手術(shù)，分離牙齦，如有需要進(jìn)行切齦翻瓣，充分顯露術(shù)野。觀察組應(yīng)用渦輪鉆法，遵循“牙齒屬于醫(yī)生，骨質(zhì)屬于患者”[2]的原則，根據(jù)阻生情況，選擇渦輪鉆切割分牙的方式，以解除鄰牙阻力、牙冠部阻力、牙根阻力，將其分塊取出。對(duì)照組鑿骨劈冠法，應(yīng)用骨鑿和劈冠器去骨和劈開牙體解除牙冠部、根部和鄰牙阻力，再用錘輕敲挺柄，協(xié)助挺刃楔入牙周間隙，利用楔力和適當(dāng)旋轉(zhuǎn)撬動(dòng)，將牙挺松拔除。兩組術(shù)后徹底清理拔牙創(chuàng)內(nèi)殘留的牙體碎片、碎骨片等。如有需要進(jìn)行牙槽骨復(fù)位、牙槽骨修整，有切齦翻瓣和創(chuàng)口較大者進(jìn)行創(chuàng)口縫合。創(chuàng)口處理好后，創(chuàng)口置一塊大小合適的消毒棉卷壓迫止血。記錄手術(shù)時(shí)間，常規(guī)醫(yī)囑，術(shù)后要求連續(xù)3 d服用抗生素，并囑術(shù)后第2天復(fù)診，記錄術(shù)后反應(yīng)情況，第7天復(fù)診拆線。

1.4 臨床效果評(píng)定

觀察兩組拔牙時(shí)間、術(shù)后反應(yīng)疼痛、面部腫脹、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率。拔牙時(shí)間以牙齦分離或牙齦切開至拔牙創(chuàng)口處理好置消毒棉卷壓迫止血所用時(shí)間。術(shù)后疼痛評(píng)分，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛程度評(píng)分，疼痛分值“0”代表無痛，“1～3”代表輕微疼痛，“4～7”代表中度疼痛，“8～10”代表重度疼痛[3]。

術(shù)后腫脹用主觀判斷法：分為無腫、輕腫、中腫、重腫[4]。輕度：患側(cè)面部輕微腫脹，與健側(cè)對(duì)比無顯著差異;中度：與健側(cè)相比，患側(cè)面部腫脹，差異明顯;重度：與健側(cè)相比，患側(cè)腫脹非常明顯。

術(shù)后張口受限評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：用兩腳規(guī)測(cè)量患者大張口時(shí)上下中切牙切緣之間的距離。37～45 mm為正常，<37 mm為張口受限[5]。

顳下頜關(guān)節(jié)損傷以患者主訴來判斷：患者自訴吃東西或大張嘴時(shí)顳頜關(guān)節(jié)會(huì)疼痛為癥狀陽性，否則為癥狀陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析;術(shù)后反應(yīng)情況采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn);平均手術(shù)時(shí)間用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較

觀察組渦輪鉆法平均手術(shù)時(shí)間為（24.51±2.76）min，對(duì)照組鑿骨劈冠法平均手術(shù)時(shí)間為（35.62±4.25）min，觀察組明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。

2.2兩組術(shù)后反應(yīng)情況比較

觀察組術(shù)后疼痛（中重度）、術(shù)后腫脹（中重度）、術(shù)后張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)損傷發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

拔除下頜阻生第三磨牙是口腔門診常見手術(shù)，在拔除過程中，往往需要解除鄰牙、牙根、骨阻力才能夠?qū)⒒佳腊纬?。以往主要?yīng)用骨鑿劈冠法進(jìn)行拔除下頜阻生第三磨牙，雖可達(dá)到手術(shù)效果，但仍存在一些不足：（1）術(shù)中需要使用錘子敲擊，部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)顳下頜關(guān)節(jié)損傷;（2）定位不準(zhǔn)確，需要醫(yī)生憑借自身經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)情況確定劈牙范圍，可能出現(xiàn)劈牙范圍錯(cuò)誤的現(xiàn)象;（3）錘子敲擊過程中，沒有穩(wěn)定支撐點(diǎn)，造成骨鑿、劈冠器滑動(dòng)而損傷周圍組織;（4）劈牙過程中力量不易控制，牙冠有時(shí)被劈碎，影響手術(shù)進(jìn)程;（5）手術(shù)時(shí)間比較長，且術(shù)后反應(yīng)重[6]。

上個(gè)世紀(jì)50年代，有國外學(xué)者開始報(bào)道采用高速渦輪鉆進(jìn)行下頜阻生智齒拔除[7]。發(fā)展至上世紀(jì)90年代，沖擊式氣動(dòng)渦輪手機(jī)、外科專用車針的出現(xiàn)，極大方便了口腔內(nèi)、外科手術(shù)操作[8]，為微創(chuàng)拔牙掀起了新篇章。應(yīng)用仰角高速氣渦輪和手術(shù)專用長車針進(jìn)行去骨和分牙，可對(duì)去骨和分牙進(jìn)行精確把控，進(jìn)而避免無謂的軟硬組織損傷，降低手術(shù)危險(xiǎn)性[9]。同時(shí)也提高拔牙效率，減少患者的恐懼情緒，有利于降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生[8]。一項(xiàng)研究認(rèn)為，不論下頜第三磨牙阻生情況如何，應(yīng)用渦輪鉆法拔除與錘擊法拔除相比較，前者術(shù)后張口受限較輕微，恢復(fù)也比較快，術(shù)后一周幾本恢復(fù)正常，且對(duì)顳頜關(guān)節(jié)也無明顯的不良影響[10]。

觀察組中，必須需要四手操作，由一名護(hù)理人員專門配合醫(yī)生執(zhí)行手術(shù)。進(jìn)行拔牙手術(shù)期間，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)操作。護(hù)理助手需要利用金屬吸唾器及時(shí)吸除口腔內(nèi)唾液、血液、水和碎屑，確保術(shù)野清晰?；颊卟挥梅磸?fù)起來吐唾，醫(yī)生也不用無菌棉球擦拭創(chuàng)口，能為手術(shù)節(jié)約大量時(shí)間[11]。護(hù)理人員術(shù)中全程協(xié)助，可讓患者增加舒適感，有利于緩解不安情緒，也有利于避免交叉感染和降低并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

本研究中，觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯少于對(duì)照組，術(shù)后反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對(duì)照組，與鐘守鵬[13]、袁春平等[14]研究結(jié)果一致。黃昕等[15]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用渦輪鉆法拔除下頜阻生第三磨牙，不用錘擊，不易造成患者恐懼心理。與傳統(tǒng)鑿骨劈冠法相比，渦輪鉆法術(shù)中能準(zhǔn)確去骨分牙，去骨量少，震動(dòng)程度輕微，手術(shù)操作過程比較順暢，同時(shí)可減少軟硬組織損傷，符合“微創(chuàng)”理念。通過護(hù)理人員及時(shí)吸唾和心理疏導(dǎo)可改善患者不良心理狀態(tài)，故患者心理認(rèn)可度較高。臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者對(duì)錘子敲擊這一操作存在“恐懼、抗拒”心理，加之錘擊法術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥，因此下頜阻生智齒拔除時(shí)要考慮這些因素，選擇無需錘子敲擊的渦輪鉆法拔除是很有必要的。

通過本研究，作者體會(huì)到應(yīng)用渦輪鉆法對(duì)解除下頜阻生第三磨牙拔除阻力具有可控性，可實(shí)現(xiàn)多分牙少去骨和切齦、翻瓣設(shè)計(jì)小切口，減輕軟硬組織損傷，從而減輕術(shù)后腫脹、疼痛和張口受限。應(yīng)用四手操作，確保術(shù)野清晰和手術(shù)過程的流暢，加上渦輪手機(jī)切割的高效，可大大減少手術(shù)時(shí)間。同時(shí)也避免了鑿骨劈冠法造成的恐懼與不適，甚至顳頜關(guān)節(jié)損傷。也可增加患者對(duì)醫(yī)生的認(rèn)可與信任，有利于創(chuàng)造和諧的醫(yī)患關(guān)系，所以此法值得在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張志愿.口腔頜面外科[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：112-114.

[2] 胡開進(jìn).口腔外科與種植[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2014：51-54.

[3] Hansson P，Ekblom A，Thomsson M，et al.Pain development and consumption of oral surgery in relation to personality characteristics[J].Pain，1989，37（3）：271-277.

[4] 耿溫琦，王收年.下頜阻生智齒[M].第2版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：162.

[5] 趙銥民.口腔修復(fù)學(xué)[M].第7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：12.

[6] 劉蔭，劉唯，李紅玖，等.反角高速渦輪機(jī)拔除低位下頜阻生齒的效果觀察[J].口腔頜面外科雜志，2015，25（2）：134-136.

[7] Kilpatrick HC.Removal of impacted third molars utlilizing speeds up to 200 000 r.p.m[J]. Ora Surg Oral Med Oral Pathol，1958，11（4）：364-369.

[8] 胡開進(jìn).現(xiàn)代標(biāo)準(zhǔn)拔牙技術(shù)（1）[J].中國實(shí)用口腔科雜志，2012，3（10）：577-580.

[9] 王瑩瑩，程繼光，陳新，等.牙科高速氣渦輪切割手機(jī)與傳統(tǒng)器械拔除下頜阻生第三磨牙的臨床比較[J].安徽醫(yī)藥，2015，19（1）：74-77.

[10] 許競(jìng)，肖翼初，高文峰，等.以高速渦輪手術(shù)拔除下頜阻生第三磨牙的微創(chuàng)術(shù)式設(shè)計(jì)探討[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012， 33（20）：3081-3085.

[11] 胡開進(jìn).微創(chuàng)拔牙技術(shù)[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2010，24（4）：241-243.

[12] 鄧寶莉，張昀，張義玲，等.口腔四手操作技術(shù)在下頜阻生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用和效果[J].甘肅科技，2015，31（1）：131-132.

[13] 鐘守鵬.兩種方式拔除下頜第三磨牙阻生的對(duì)比研究[J].四川醫(yī)學(xué)，2016，37（1）：83-86.

[14] 袁春平，彭輝，石玉，等.兩種拔牙方法在下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)中的應(yīng)用比較[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2018，9（4）：206-209.

[15] 黃昕，朱東望.下頜阻生智齒兩種拔除方法術(shù)后生活質(zhì)量的對(duì)比研究[J].全科口腔醫(yī)學(xué)雜志，2016，3（3）：139-140.

（收稿日期：2019-08-12）