陳基明，李周麗，朱 晴，張愛娟，顏秀芳，邢 滔

(皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心，安徽 蕪湖 241001)

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)發(fā)病率較高的腫瘤之一，目前在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病趨于年輕化[1]。影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后的因素較多，其中子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度是最重要的獨立因素，且肌層浸潤深度直接影響治療方案選擇[2]。因此，術(shù)前準(zhǔn)確評估肌層浸潤深度對于患者的治療及預(yù)后有重要意義。MRI是目前子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期最有價值的影像學(xué)方法[3]，T2WI或T2WI聯(lián)合DWI及動態(tài)對比增強MRI(dynamic contrast enhanced-MRI， DCE-MRI)對從形態(tài)學(xué)上判定子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度具有重要價值，但易受混雜因素的影響而致判斷錯誤[4-6]。DWI及DCE-MRI定量參數(shù)能在一定程度上反映子宮內(nèi)膜癌的增殖狀況和血流灌注、血管通透性等生物學(xué)特征[7-8]。本研究探討ADC值及DCE-MRI定量參數(shù)診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年11月—2017年12月于我院經(jīng)手術(shù)病理證實為子宮內(nèi)膜癌患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1～2周接受常規(guī)MRI及DWI、DCE-MRI；②無放射治療、內(nèi)分泌治療及化學(xué)藥物治療史；③既往無子宮手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①MR檢查禁忌證，對比劑過敏，盆腔金屬偽影干擾；②病灶直徑<1 cm，影響ROI勾畫；③圖像質(zhì)量不佳，影響觀察和測量。最終納入45例患者，年齡31～67歲，中位年齡49歲；絕經(jīng)后33例，絕經(jīng)前12例；臨床主要表現(xiàn)為無痛性陰道不規(guī)則流血，未絕經(jīng)患者還表現(xiàn)為經(jīng)量增多、經(jīng)期延長或月經(jīng)間期陰道出血等。依據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics， FIGO)手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度將患者分為無或淺肌層浸潤組(肌層浸潤程度<50%)和深肌層浸潤組(肌層浸潤程度≥50%)。

1.2 儀器與方法 采用GE Signa HDxt 3.0T MR掃描儀，8通道相控陣體部線圈。FSE序列T1WI，TR 560 ms，TE 6.7 ms；脂肪抑制T2WI，TR 3 460 ms，TE 85.6 ms；軸位層厚5 mm，層間隔0.3 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×384；矢狀位、冠狀位層厚5 mm，層間隔0.3 mm，F(xiàn)OV 32 cm×32 cm～38 cm×38 cm，矩陣320×256。軸位DWI，采用單次激發(fā)自旋回波-回波平面成像脂肪抑制序列，TR 4 000 ms，TE 60.3 ms，b值取0、700 s/mm2，激勵次數(shù)12次，層厚5 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣130×96。DCE-MRI采用三維容積內(nèi)插快速擾相GRE序列行軸位掃描，TR 4.4 ms，TE 0.9 ms，層厚4 mm，F(xiàn)OV 38 cm×38 cm，矩陣256×384；注射對比劑前先進行翻轉(zhuǎn)角為3°、6°、9°、12°、15°的掃描，獲得子宮內(nèi)膜癌的T1 mapping參數(shù)；然后采用12°翻轉(zhuǎn)角進行動態(tài)增強掃描，以雙筒高壓注射器靜脈團注對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg體質(zhì)量，流率2.5 ml/s，于第2個時相掃描開始時注射對比劑，之后以相同流率注入20 ml生理鹽水；共掃描40個時相，掃描時間320 s。

1.3 圖像處理 由2名影像科醫(yī)師分別進行圖像后處理及測量。將DWI原始圖像傳至GE AW 4.4后處理工作站，參照軸位T2WI，采用FuncTool軟件于子宮內(nèi)膜癌病灶最大層面手工勾畫ROI，盡量避開腫瘤出血、液化和壞死區(qū)，獲得ADC值，均測量3次，取平均值。

將所有DCE-MRI圖像導(dǎo)入Omni-Kinetics軟件，選取雙室Extended Tofts模型，以髂內(nèi)動脈作為動脈輸入函數(shù)，獲得定量參數(shù)體積轉(zhuǎn)運常數(shù)(Ktrans)、速率轉(zhuǎn)運常數(shù)(Kep)及體積分數(shù)(Ve)偽彩圖；參照動態(tài)增強圖像，以軸位為主要測量平面，于腫瘤最大層面及上下層面病灶強化最明顯處手工勾畫ROI，盡量避開腫瘤出血、液化和壞死區(qū)；復(fù)制ROI到參數(shù)偽彩圖獲得相應(yīng)參數(shù)值。每個數(shù)據(jù)均測量3次，取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示。以組間相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficients, ICC)評價2名醫(yī)師測量ADC值和DCE-MRI定量參數(shù)的一致性。采用兩獨立樣本t檢驗比較子宮內(nèi)膜癌不同肌層浸潤組之間ADC值、DCE-MRI定量參數(shù)值。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，評價有統(tǒng)計學(xué)差異的參數(shù)對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

45例病理類型均為子宮內(nèi)膜樣腺癌，無或淺肌層浸潤組25例，其中G112例，G213例；深肌層浸潤組20例，其中G16例，G210例，G34例。

2名醫(yī)師測量ADC值、DCE-MRI定量參數(shù)值的一致性較好，ICC值為0.837。子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤組與無或淺肌層浸潤組之間ADC差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.224)；子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤組Ktrans高于無或淺肌層浸潤組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.016)，Kep、Ve差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；見表1及圖1、2。Ktrans診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的ROC曲線下面積為0.735[P=0.007，95%CI(0.590，0.880)]，以Ktrans=0.355/min為臨界值時，診斷子宮內(nèi)膜肌層浸潤深度的敏感度、特異度分別為80.0%和60.0%，見圖3。

3 討論

術(shù)前準(zhǔn)確評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度對于選擇治療方案及手術(shù)方式十分重要。既往MRI主要根據(jù)腫瘤的信號特征，從解剖形態(tài)學(xué)角度評估子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度。常規(guī)T2WI能清晰顯示子宮壁各層結(jié)構(gòu)，是判斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的基礎(chǔ)；T2WI聯(lián)合DWI或DCE-MRI能提高診斷子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的準(zhǔn)確性[4-6]，但易受諸多混雜因素，如病灶與肌層信號對比不明顯、合并子宮腺肌癥或子宮肌瘤、老年性子宮肌層萎縮以及結(jié)合帶模糊等的影響，高估或低估肌層浸潤深度。ADC值及DCE-MRI定量參數(shù)可反映組織病理生理學(xué)特征。本研究旨在探討上述指標(biāo)對子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的判斷價值。

活體組織的ADC值大小與細胞內(nèi)外空間的比例及其形態(tài)有關(guān)，細胞密度、細胞外空間紆曲度及黏附度增加等因素均可造成ADC值降低。當(dāng)子宮內(nèi)膜癌浸潤深度增加時，常伴腫瘤分級升高，細胞分化越差，則增殖能力越強，使細胞密度增加、細胞外間隙減小，水分子擴散運動受限程度增加，ADC值降低。本研究中子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤組ADC值雖然低于無或淺肌層浸潤組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與Rechichi等[9]的研究結(jié)果相似；但Cao等[10]的研究中反映腫瘤異質(zhì)性的百分位ADC值與子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤相關(guān)，認為百分位ADC值在預(yù)測子宮內(nèi)膜癌浸潤方面較平均ADC值效能高。另外，張琪等[11-12]提出在子宮內(nèi)膜癌不同肌層浸潤程度患者間ADC值差異有統(tǒng)計學(xué)意義。各研究結(jié)果之間存在差異，可能與掃描設(shè)備、參數(shù)、ROI選取及腫瘤分期、分級不同等因素有關(guān)；另外，由于腫瘤的異質(zhì)性及可能合并壞死、水腫等病理變化，通常單一層面ROI的分析也可造成ADC值差異較大。

表1 不同浸潤深度組子宮內(nèi)膜癌患者ADC值及DCE-MRI參數(shù)比較(±s)

表1 不同浸潤深度組子宮內(nèi)膜癌患者ADC值及DCE-MRI參數(shù)比較(±s)

組別ADC值(×10-3 mm2/s) Ktrans(min-1)Kep(min-1)Ve無或淺肌層浸潤組(n=25)0.74±0.140.37±0.160.81±0.230.45±0.16深肌層浸潤組(n=20)0.69±0.110.52±0.240.93±0.280.56±0.15t值1.234-2.516-1.643-1.911P值0.2240.0160.1080.063

圖1 患者46歲，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G1，F(xiàn)IGO ⅠA期，肌層浸潤深度<50% A.軸位脂肪抑制T2 WI示宮腔內(nèi)稍高信號腫塊； B.DWI呈高信號； C.ADC偽彩圖，病變ADC值為0.62×10-3 mm2/s； D.Ktrans偽彩圖，Ktrans為0.26 min-1； E.Kep偽彩圖，Kep為0.84 min-1； F.Ve偽彩圖，Ve為0.71

圖2 患者61歲，子宮內(nèi)膜樣腺癌，G2，F(xiàn)IGO ⅠB期，肌層浸潤深度≥50% A.軸位脂肪抑制T2WI示宮腔內(nèi)稍高信號腫塊； B.DWI呈高信號； C.ADC偽彩圖，病變ADC值為0.65×10-3 mm2/s； D.Ktrans偽彩圖，Ktrans為1.30 min-1； E.Kep偽彩圖，Kep為1.80 min-1； F.Ve偽彩圖，Ve為0.71

圖3 Ktrans值診斷子宮內(nèi)膜癌不同浸潤深度的ROC曲線

定量DCE-MRI能夠反映組織或病灶微血管生成和血流灌注情況。理論上，隨著腫瘤對周圍組織的侵犯及腫瘤惡性程度增高，腫瘤新生毛細血管逐漸增多、功能不成熟，血管通透性增加，導(dǎo)致腫瘤組織對比劑漏出及回流增加，DCE-MRI灌注參數(shù)值增高。本研究結(jié)果顯示子宮內(nèi)膜癌深肌層浸潤組Ktrans高于無或淺肌層浸潤組，Ktrans的ROC曲線下面積為0.735，以Ktrans=0.355/min為臨界值時，診斷子宮內(nèi)膜肌層浸潤深度的敏感度、特異度分別為80.0%、60.0%；但2組間Kep、Ve的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。張文文等[13]對DCE-MRI定量參數(shù)與直腸癌病理分期及分級的相關(guān)性研究顯示，直腸癌的T分期與灌注參數(shù)Ktrans、Kep、Ve值均呈正相關(guān)，隨著直腸癌T分期級別增高，Ktrans、Kep、Ve值增高；而Fasmer等[14]研究顯示DCE-MRI定量參數(shù)在進展期子宮內(nèi)膜癌不同肌層浸潤深度患者之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；李琳琳等[15]利用定量DCE-MRI對食管癌局部浸潤深度的研究顯示DCE-MRI定量參數(shù)與食管癌局部浸潤深度無關(guān)。可能與不同研究所采用的掃描方案、對比劑注射方案、藥代動力學(xué)模型及選擇的動脈輸入函數(shù)等不同有關(guān)，而腫瘤組織的血供及其微環(huán)境的復(fù)雜性以及ROI定義不一致等因素也會影響各參數(shù)值。

本研究局限性：病例數(shù)較少，未對子宮內(nèi)膜癌進行分級研究，以腫瘤最大層面勾畫ROI難以全面反映腫瘤組織的病理特征，且具有主觀性。

總之，DCE-MRI定量參數(shù)中，Ktrans具有一定的預(yù)測子宮內(nèi)膜癌肌層浸潤深度的能力。