張寶鵬，斯郎江村，牛吉瑞

(1.西藏自治區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，西藏拉薩 850000；2.黑龍江省醫(yī)院泌尿外二科，黑龍江哈爾濱 150036)

小兒腎結(jié)石較為少見，約占泌尿系結(jié)石總發(fā)病率的1%～3%，且存在地區(qū)差異[1]。西藏是我國海拔最高的高原地區(qū)，因區(qū)域氣候高寒、干燥、飲食結(jié)構(gòu)不合理等因素，導(dǎo)致機(jī)體代謝狀況與內(nèi)陸地區(qū)存在明顯差異，結(jié)石的發(fā)生率及人群分布也與內(nèi)地不同。由于小兒腎臟質(zhì)地較成人脆弱，集合系統(tǒng)空間小，皮腎間距離短，使得單通道微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(single-channel minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，SCMPCNL)治療小兒腎結(jié)石易發(fā)生集合系統(tǒng)損傷、毗鄰臟器損傷、腎臟出血甚至切腎等嚴(yán)重并發(fā)癥。目前針對西藏地區(qū)兒童結(jié)石的研究罕見，因此，本研究回顧性分析西藏自治區(qū)人民醫(yī)院2014年8月至2018年7月110例行SCMPCNL治療的兒童腎結(jié)石患者的臨床資料，總體治療效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本研究收集110例小兒腎結(jié)石的臨床資料。其中男82例，女28例，男女比率為2.9∶1；年齡3～12歲，平均(9.5±5.2)歲；結(jié)石長徑均采用計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography)測量值，結(jié)石長徑2.0～2.7 cm，平均(2.4±1.2)cm。結(jié)石均為單側(cè)發(fā)生，其中位于左側(cè)51例，右側(cè)59例。術(shù)前血紅蛋白120～153 g/L，平均(134.5±15.7)g/L。

1.2 手術(shù)方式對于術(shù)前診斷合并尿路感染的患兒合理應(yīng)用抗生素治療，術(shù)中常規(guī)預(yù)防應(yīng)用廣譜抗生素。手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，取截石位，輸尿管鏡下逆行插入5號輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎臟，之后轉(zhuǎn)俯臥位。B超定位下穿刺目標(biāo)腎盞。穿刺見尿后拔出針芯，之后置入導(dǎo)絲。使用筋膜擴(kuò)張器逐級擴(kuò)張至F12～F16并留工作鞘。置入輸尿管鏡或小兒膀胱鏡，于腎盞或腎盂內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)石，用鈥激光碎石，并將結(jié)石取出，留置雙J管1根，沿工作鞘留置腎造瘺管1根。術(shù)后2～3 d患兒無發(fā)熱、出血等則拔除腎造瘺管。

1.3 數(shù)據(jù)收集及處理收集患兒的手術(shù)時間，術(shù)中、術(shù)后的出血和輸血情況，術(shù)后血、尿常規(guī)、凝血功能、肝腎功能電解質(zhì)、尿培養(yǎng)等檢查，記錄術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)查腹部平片(kidney ureter bladder，KUB)或超聲觀察結(jié)石殘留情況。術(shù)后隨訪6～36個月，定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

110例患兒的手術(shù)均獲得成功，手術(shù)時間為25～60 min，平均(33.5±8.5)min。術(shù)中均無明顯出血，術(shù)中均未輸血。術(shù)后復(fù)查血常規(guī)，血紅蛋白118～150 g/L，平均(132.5±16.3)g/L，與術(shù)前比較，血紅蛋白均未見明顯變化(P>0.05)。所有患兒術(shù)后復(fù)查電解質(zhì)，無低鈉低鉀血癥的發(fā)生。術(shù)后1周復(fù)查，僅2例患兒存在結(jié)石殘留，其余108例均無結(jié)石殘余。一期結(jié)石清除率為98.2%。術(shù)后9例患兒出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38.5 ℃)，發(fā)生率8.2%，予以廣譜抗生素治療后，體溫恢復(fù)正常。所有患兒均無周圍臟器損傷(如腸道、氣胸等)、無大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討 論

腎結(jié)石是泌尿外科的最常見疾病之一[2]，我國新疆地區(qū)兒童腎結(jié)石高發(fā)，尤其是維吾爾族嬰兒[3]，而針對西藏地區(qū)兒童結(jié)石發(fā)病的研究較少，可供借鑒的臨床依據(jù)不足。腎結(jié)石成因復(fù)雜，目前尚無統(tǒng)一的學(xué)說解釋結(jié)石的成因[4]。腎結(jié)石的發(fā)生和飲食習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)、氣候環(huán)境、遺傳、泌尿解剖異常等均有關(guān)系[5]。

自從1985年經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)首次應(yīng)用于兒童腎結(jié)石，對兒童腎結(jié)石治療方式的研究從未間斷過，我們希望能用更加微創(chuàng)的方式，解除患兒的痛苦，保護(hù)好患兒的腎功能，并且不影響患兒腎臟的發(fā)育。而兒童經(jīng)皮腎操作仍然十分具有挑戰(zhàn)性，很多地區(qū)尚不能開展兒童的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)。兒童經(jīng)皮腎鏡面臨的問題是手術(shù)出血、感染及毗鄰臟器損傷，以及醫(yī)源性射線暴露等問題[6]。我中心的兒童經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，主要是用超聲定位引導(dǎo)，避免了兒童暴露于X線下，免除X線對兒童的影響，而且超聲可移動性強(qiáng)更加適合西藏地區(qū)的醫(yī)療條件。但是腎臟小，集合系統(tǒng)擴(kuò)張不明顯，給B超引導(dǎo)下的定位穿刺造成一定困難[7]。結(jié)合本中心臨床經(jīng)驗(yàn)，高原地區(qū)小兒經(jīng)皮腎鏡主要難點(diǎn)有以下3方面。

首先，穿刺點(diǎn)選擇：我中心的經(jīng)驗(yàn)是通過輸尿管導(dǎo)管逆行滴水建立人工腎積水便于超聲定位穿刺。采用經(jīng)腎盞穹隆穿刺法，我們可以把人造積水的腎臟腎盞，看成“幾”字從正中穿過，穿刺經(jīng)腎臟乏血管區(qū)，術(shù)中術(shù)后出血少。

其次，通道選擇：根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道小兒經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)輸血率在0.4%～24%[8]，輸血的相關(guān)因素包括結(jié)石大小、穿刺通道大小、穿刺數(shù)目、手術(shù)時間等。而我中心采用單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，根據(jù)患兒的年齡、結(jié)石大小等情況選擇通道型號。本組患兒采用F12～F16的通道，到目前為止尚未出現(xiàn)圍手術(shù)期出血需要輸血、切腎等并發(fā)癥。但是由于患兒腎臟體積僅為成人的1/2，集合系統(tǒng)空間狹小，穿刺難度極大，出血風(fēng)險(xiǎn)非常高，皮腎距離短，通道容易丟失，手術(shù)的并發(fā)癥較多，這些加大了手術(shù)難度，因此要求術(shù)者操作嫻熟、精細(xì)[9]。作者建議有熟練的成人PCNL操作經(jīng)驗(yàn)的泌尿外科醫(yī)生才可以開展小兒PCNL。

最后，清石率：隨著目前技術(shù)的不斷發(fā)展，清石率成為治療結(jié)石的主要目標(biāo)之一。與體外碎石相比，SCPCNL能夠在直視下清除結(jié)石，清石率高[10]。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，PCNL治療兒童結(jié)石的清石率為73%～96%[11]，本研究中患兒的清石率為98.2%，較已有文獻(xiàn)報(bào)道的略高，可能和本院的技術(shù)成熟、兒童結(jié)石個數(shù)比較單一以及相對樣本較小有關(guān)。

隨著SCMPCNL在小兒腎結(jié)石的應(yīng)用，關(guān)于SMCPCNL術(shù)后是否對腎臟發(fā)育產(chǎn)生影響，成為熱點(diǎn)問題。REIGISTER等[12]通過平均8.8年的隨訪觀察，與對照組相比PCNL不影響患兒腎臟的發(fā)育。體外沖擊波碎石技術(shù)對小兒腎臟功能有損害[13]，而本研究通過術(shù)后隨訪，隨訪時行超聲檢查和腎功能檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟形態(tài)和功能未見明顯異常變化。即PCNL對兒童的腎功能沒有損害，治療腎結(jié)石十分安全。

兒童PCNL術(shù)后常見并發(fā)癥為發(fā)熱，其發(fā)生率為7.1%～15.8%[14]。本組研究術(shù)后9例患兒出現(xiàn)發(fā)熱(體溫>38.5℃)發(fā)生率為8.2%。由于PCNL的預(yù)后好，并發(fā)癥少，使得開放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)從主流手術(shù)方式成為備選治療方案[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)小兒腎結(jié)石采用PCNL治療清石率高，并發(fā)癥少，適合在高原地區(qū)開展。本研究不足之處在于為回顧性研究，樣本量相對較小。