麥毅賢，張寒仙，彭鐵立

金屬夾具有操作方便、經(jīng)濟(jì)性好等優(yōu)點(diǎn)，在內(nèi)鏡診療中有非常重要的作用。經(jīng)過(guò)不斷的改良，從最初應(yīng)用于內(nèi)鏡下消化道出血止血、穿孔修補(bǔ)、標(biāo)記定位等，到現(xiàn)在配合內(nèi)鏡完成各種微創(chuàng)手術(shù)，已取得顯著效果。

1 金屬夾的概述

金屬夾最早被設(shè)計(jì)發(fā)明用于夾閉血管，治療消化道出血，但因其不能旋轉(zhuǎn)、操作難度大等原因未能廣泛應(yīng)用。1988年Hachisu等[1]將其進(jìn)行改良并應(yīng)用于上消化道出血，51例上消化道出血患者中84.3%能達(dá)到成功止血。隨后，不同形狀、大小、長(zhǎng)度的金屬夾逐漸面世，并廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的內(nèi)鏡下治療。

按工作途徑區(qū)分，金屬夾分為內(nèi)鏡鉗道內(nèi)金屬夾(Through-the-scope-clip，TTSC)及內(nèi)鏡鉗道外金屬夾(Over-the-scope-clip，OTSC)。TTSC經(jīng)內(nèi)鏡鉗道插入至內(nèi)鏡前端，可快速進(jìn)出胃腸腔，操作方便快捷，主要有Quick Clip、Resolution Clip、Triclip Clip、Padlock-G clip、和諧夾等，其中以Quick Clip應(yīng)用最廣泛。OTSC為2008年德國(guó)Ovesco Endoscope公司研發(fā)，其需預(yù)先安裝于內(nèi)鏡前端的釋放套內(nèi)，利用抓持鉗或錨鉤設(shè)備進(jìn)行抓取，經(jīng)負(fù)壓吸引將病變及周圍組織吸入透明帽內(nèi)，用配套的旋轉(zhuǎn)扳機(jī)牽拉釋放耙狀吻合器，使吻合器脫離釋放套并恢復(fù)原有的對(duì)合狀態(tài)，而達(dá)到牢固咬合組織，目前主要用于內(nèi)鏡下消化道出血及穿孔的治療[2]。

2 金屬夾的應(yīng)用

2.1 治療出血

非靜脈曲張性消化道出血原因包括消化性潰瘍、食管賁門撕裂綜合征、Dieulafoy 病變等。內(nèi)鏡下止血治療是消化道出血的首選方法[3-4]。內(nèi)鏡下止血的方法包括局部注射藥物、熱凝法和機(jī)械法[5]，機(jī)械法是使用各種金屬夾夾閉血管或周圍組織進(jìn)行壓迫止血。與外科手術(shù)相比，金屬夾治療急性消化道出血?jiǎng)?chuàng)傷小，住院時(shí)間短，具有操作簡(jiǎn)單、止血速度快、止血療效確切、無(wú)明顯并發(fā)癥、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[4,6]。

2.1.1 消化性潰瘍并出血

消化性潰瘍是發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，潰瘍侵犯周圍血管可引起出血。金屬夾治療消化性潰瘍出血的技術(shù)較成熟。易馨等[7]對(duì)比分析TTSC(實(shí)驗(yàn)組)及內(nèi)鏡下注射腎上腺素鹽水(對(duì)照組)對(duì)消化性潰瘍出血的療效，其中實(shí)驗(yàn)組41例，對(duì)照組45例，實(shí)驗(yàn)組止血成功率有97.56%，對(duì)照組為84.44%，實(shí)驗(yàn)組止血成功率高于對(duì)照組，出血復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，出血癥狀緩解時(shí)間短于對(duì)照組，即TTSC治療消化性潰瘍出血的療效優(yōu)于內(nèi)鏡下腎上腺素鹽水注射治療。因TTSC受內(nèi)鏡管道大小限制，單個(gè)或多個(gè)TTSC對(duì)于巨大潰瘍(直徑>2 cm)伴有血管裸露、出血血管直徑大于2mm的治療效果不佳，而OTSC彌補(bǔ)了這個(gè)不足。英嵩崧等[8]對(duì)12例常規(guī)治療無(wú)效的重癥消化性潰瘍出血患者進(jìn)行OTSC止血治療，成功率達(dá)100%且無(wú)并發(fā)癥及不良事件發(fā)生。金屬夾治療是消化性潰瘍并出血的主要方法，TTSC在操作時(shí)也有一定技巧，治療應(yīng)在內(nèi)鏡直視下清晰顯示出血灶，充分張開(kāi)至最大角度，旋轉(zhuǎn)金屬夾，垂直接觸出血灶(垂直于創(chuàng)面)，注意控制方向和力度，可負(fù)壓吸引使?jié)儎?chuàng)面收縮，迅速釋放，也可多枚金屬夾并排夾閉潰瘍邊緣，關(guān)閉潰瘍創(chuàng)面[9]。

2.1.2 Dieulafoy病

Dieulafoy病又稱為恒徑動(dòng)脈畸形，動(dòng)脈進(jìn)入黏膜下層仍保持管徑大小而沒(méi)有細(xì)化，突出于管腔內(nèi)，在胃酸、食物等理化因素刺激下容易破裂出血。消化道Dieulafoy病占急性消化道出血的1%～2%，自消化內(nèi)鏡應(yīng)用普及后，其死亡率從80%下降至約30%[10]。消化道Dieulafoy病好發(fā)于胃和十二指腸，是消化道大出血的病因之一，目前內(nèi)鏡下治療已成為消化道Dieulafoy病的主要治療方法[11]。柏瑩瑩等[12]對(duì)比分析TTSC聯(lián)合腎上腺素注射(觀察組)與氬離子血漿凝固術(shù)聯(lián)合腎上腺素注射(對(duì)照組)對(duì)Dieulafoy病的療效，兩組首次止血成功率對(duì)比無(wú)明顯差異(100%vs90.9%，P>0.05)，但觀察組無(wú)再發(fā)出血，對(duì)照組有18.4%再發(fā)出血，其中9.2%需手術(shù)治療，再出血發(fā)生率對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示TTSC聯(lián)合腎上腺素注射治療Dieulafoy病療效好且再出血率低。關(guān)富等[13]探討22例消化道Dieulafoy病患者TTSC及OTSC治療效果的差異，其中TTSC組15例，OTSC組7例，TTSC組即時(shí)止血率達(dá)80%，但有26.7%出血復(fù)發(fā)，其中出現(xiàn)1例死亡及1例復(fù)發(fā)出血需外科治療，OTSC組即時(shí)止血率及止血成功率均為100%，提示OTSC治療Dieulafoy效果優(yōu)于TTSC。綜上所述，金屬夾(尤其是OTSC)治療是消化道Dieulafoy病的一種有效的微創(chuàng)治療措施。

2.1.3 食管賁門黏膜撕裂綜合征

食管賁門黏膜撕裂綜合征(Mallory-Weiss syndrome，MWS)是指各種原因引起頻繁、劇烈嘔吐或劇烈咳嗽，使腹內(nèi)壓驟然增高，以致食管下段、胃賁門黏膜撕裂而引起上消化道出血的一組癥候群，占上消化道出血病因的6%～14%[14]。趙輝等[15]對(duì)34例食管賁門黏膜撕裂長(zhǎng)度為0.2～3.5 cm患者進(jìn)行金屬夾止血治療，平均每位患者使用TTSC 2.8枚，所有患者均能成功止血，無(wú)再發(fā)出血。李陽(yáng)等[16]觀察對(duì)比TTSC聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑治療和僅用質(zhì)子泵抑制劑治療對(duì)MWS的療效，金屬夾組有效止血率顯著高于單用質(zhì)子泵抑制劑組(96.15%vs84.75%，P<0.05)，再出血率明顯低于單用質(zhì)子泵抑制劑組(3.85%vs15.25%，P<0.05)。孫錕等[17]回顧性分析TTSC治療不同裂傷形態(tài)的MWS對(duì)比內(nèi)鏡下套扎術(shù)的療效，結(jié)果顯示在各級(jí)裂傷狀態(tài)下，兩組患者均能徹底止血，但金屬夾組操作時(shí)間更短。金屬夾能用通過(guò)其兩臂閉合所產(chǎn)生的機(jī)械力阻斷出血血管，閉合撕裂黏膜而起到壓迫止血作用。因此，內(nèi)鏡下金屬夾的應(yīng)用是安全、快捷的方法，是治療MWS的主要手段。

2.2 醫(yī)源性穿孔

內(nèi)鏡檢查、治療操作可引起醫(yī)源性穿孔。結(jié)腸鏡檢查穿孔的發(fā)生率為0.03%～0.65%[18]；內(nèi)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，開(kāi)展的治療項(xiàng)目也越來(lái)越多，治療的同時(shí)也增加了穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，治療性結(jié)腸鏡穿孔發(fā)生率約為0.07%～2.14%[18]，如內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection，EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic mucosal excavation，ESE)等可能導(dǎo)致消化道穿孔，內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection，EFTR)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)術(shù)中會(huì)主動(dòng)造成消化道穿孔。因內(nèi)鏡檢查和治療時(shí)，患者常處于空腹?fàn)顟B(tài)，消化道清潔程度較高，引起組織水腫、炎癥反應(yīng)甚至腹膜炎的程度輕，能及時(shí)夾閉孔道的治療效果好[19]。消化道穿孔是內(nèi)鏡治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，治療的關(guān)鍵在于早期關(guān)閉孔道，目前內(nèi)鏡下治療的方法主要有：金屬夾夾閉、內(nèi)鏡下縫合、覆膜支架、套扎器等，其中以金屬夾應(yīng)用最為廣泛。劉海燕等[20]用TTSC夾閉治療25例胃底固有肌層腫物ESD術(shù)中穿孔，成功率100%，術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥發(fā)生。Haito-Chavez等[21]的一項(xiàng)多中心回顧性分析OTSC治療40例消化道穿孔的療效，在平均長(zhǎng)達(dá)207 d(62～451 d)的隨訪中，OTSC對(duì)消化道穿孔的長(zhǎng)期成功率達(dá)90%。對(duì)于外科手術(shù)引起的吻合口瘺，Lee等[22]的一項(xiàng)多中心研究提示OTSC能安全、有效地應(yīng)用于消化道吻合口瘺，19名瘺口直徑為0.5～3.0 cm的患者，有14名能成功用OTSC進(jìn)行關(guān)閉。TTSC能夾閉黏膜及黏膜下層、相對(duì)表淺、組織張力低、直徑<1 cm的穿孔，成功率約78%～100%[23]；而對(duì)于直徑較大(<3 cm)的穿孔，需對(duì)深層創(chuàng)面進(jìn)行夾閉，可用OTSC夾閉。

2.3 夾閉創(chuàng)面

EMR、ESD等治療后會(huì)造成黏膜缺損，而手術(shù)方式不同造成的人工潰瘍深淺不一，并發(fā)癥的發(fā)生率也有差別。黏膜缺損后造成黏膜的機(jī)械保護(hù)屏障消失，胃酸、胃腸內(nèi)容物、腸道菌群對(duì)人工潰瘍有理化因素刺激，可能會(huì)造成創(chuàng)面炎癥反應(yīng)、遲發(fā)性出血、穿孔等。金屬夾可用于縫合、關(guān)閉創(chuàng)面。胡方寬[24]對(duì)比分析TTSC在結(jié)直腸息肉EMR術(shù)中的價(jià)值，夾閉組與非夾閉組各45例，夾閉組遲發(fā)性出血、穿孔的并發(fā)癥發(fā)生率2.22%低于非夾閉組17.88%，提示金屬夾夾閉創(chuàng)面能減少遲發(fā)性出血、穿孔的并發(fā)癥的發(fā)生。但也有不同的研究結(jié)果，Shioji等[25]認(rèn)為預(yù)防性TTSC夾閉EMR術(shù)后人工潰瘍并不能減少遲發(fā)性出血的發(fā)生率，其對(duì)413名患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，其中預(yù)防性?shī)A閉205例，非夾閉208例，兩組中均有2名患者發(fā)生遲發(fā)性出，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。息肉切除術(shù)后，尤其是ESD術(shù)后較大的黏膜缺損是否應(yīng)予夾閉創(chuàng)面，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。Osada等[26]研究認(rèn)為，是否夾閉創(chuàng)面對(duì)結(jié)直腸ESD術(shù)后人工潰瘍的遲發(fā)性出血、穿孔等并發(fā)癥無(wú)明顯差異，但夾閉創(chuàng)面能促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，其觀察對(duì)比夾閉與非夾閉創(chuàng)面各13例，追蹤觀察4周，其中夾閉組與非夾閉組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯差異，但是夾閉組潰瘍面積減少率達(dá)99.7%，優(yōu)于非夾閉組96.2%(P=0.010)。夾閉組完全愈合率69.2%優(yōu)于非夾閉組7.7%(P=0.005)。因此，金屬夾可應(yīng)用于夾閉EMR、ESD術(shù)后人工潰瘍，但夾閉是否能減少術(shù)后并發(fā)癥及促進(jìn)潰瘍愈合，術(shù)后是否需常規(guī)夾閉人工潰瘍，目前尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。

2.4 協(xié)助完成內(nèi)鏡治療

金屬夾(TTSC)能協(xié)助完成內(nèi)鏡的息肉切除、ESD操作。當(dāng)帶蒂息肉較大時(shí)，其蒂內(nèi)血管也常較粗，電凝不充分時(shí)殘蒂可引起大量出血，而通過(guò)金屬夾夾閉蒂部基底處，可有效阻斷血流而起到預(yù)防出血的作用。穆晨等[27]對(duì)比分析預(yù)防性使用金屬夾及尼龍繩處理結(jié)直腸帶蒂息肉，金屬夾組71例和尼龍繩組28例，2組術(shù)中出血率分別為7.14%和1.43%，術(shù)后出血率分別為0%和4.23%，金屬夾組雖然術(shù)中出血率較尼龍繩組高，但其術(shù)后出血率低，仍建議金屬夾夾閉息肉蒂部輔助EMR法切除息肉。金屬夾聯(lián)合EMR法切除帶蒂息肉的過(guò)程中，夾閉息肉根部后，將圈套器套于金屬夾息肉端約0.5 cm處，再高頻電切治療，能有效減少息肉圈套后移位[28]。張其德等[29]報(bào)道回盲瓣側(cè)向發(fā)育型腫瘤ESD過(guò)程中金屬夾輔助切除病變，手術(shù)過(guò)程中由于回盲瓣處腸道蠕動(dòng)頻繁，病變活動(dòng)度較大，剝離操作穩(wěn)定性差，用金屬夾將已剝離的肛側(cè)病變固定于對(duì)側(cè)回盲部正常黏膜上，牽拉固定病變，減少腸蠕動(dòng)對(duì)手術(shù)的干擾，從而完整剝離病灶。楊小云等[30]通過(guò)金屬夾絲線聯(lián)合牽引技術(shù)輔助完成結(jié)直腸腫瘤ESD術(shù)。ESD手術(shù)過(guò)程中，在標(biāo)記、環(huán)周切開(kāi)黏膜后，結(jié)腸鏡退鏡至體外，在鉗道內(nèi)置入金屬夾，牙線系到金屬夾的一臂，金屬夾回收到透明帽內(nèi)，牙線在結(jié)腸鏡外側(cè)，再重新進(jìn)鏡到病灶處，將帶有牙線的金屬夾固定于病灶邊緣黏膜，釋放金屬夾，通過(guò)金屬夾和牙線聯(lián)合牽引而暴露切割點(diǎn)的黏膜下層，獲得更好的手術(shù)視野而進(jìn)行剝離。該方法能通過(guò)體外牽拉牙線更靈活、清晰暴露手術(shù)視野，能使剝離更徹底，能縮短手術(shù)時(shí)間，提高剝離效率。金屬夾能有效協(xié)助完成內(nèi)鏡下治療，減少術(shù)后并發(fā)癥。

2.5 標(biāo)記

外科手術(shù)，尤其是現(xiàn)在普遍采用的腹腔鏡手術(shù)，對(duì)病灶的精確定位要求高，術(shù)前精確定位能加快手術(shù)進(jìn)程及提高手術(shù)成功率。而對(duì)于未浸潤(rùn)至漿膜層的消化道腫瘤，腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)中定位較難。對(duì)于大腸腫瘤，傳統(tǒng)方法有鋇劑灌腸造影定位及腸鏡定位，但乙狀結(jié)腸、橫結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官，移動(dòng)性、伸縮性較大等原因，傳統(tǒng)方法有一定誤差。TTSC可用于外科手術(shù)術(shù)前、術(shù)中定位，通過(guò)內(nèi)鏡準(zhǔn)確觀察病變，對(duì)病變口側(cè)、肛側(cè)的正常組織用金屬夾進(jìn)行夾閉標(biāo)記，再利用金屬在X線的不透光性進(jìn)行X線透視檢查，準(zhǔn)確判斷病變?cè)谀c道中的位置，為手術(shù)提供可靠的臨床資料。姚鑒等[31]通過(guò)金屬夾聯(lián)合黏膜下染色法標(biāo)記定位用于切除結(jié)腸ESD術(shù)后殘留病變37例，切除的病變與標(biāo)記部位均相符，且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。因此金屬夾能安全、準(zhǔn)確標(biāo)記病變。

3 結(jié)語(yǔ)

金屬夾應(yīng)用于內(nèi)鏡治療消化道出血、穿孔等較成熟，OTSC的應(yīng)用有效彌補(bǔ)了TTSC夾持能力弱、開(kāi)口小等不足，能讓患者接受有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療。而金屬夾仍存在有不足，如金屬夾填裝速度較慢，多連發(fā)金屬夾技術(shù)未成熟等。新型金屬夾的研發(fā)及金屬夾在內(nèi)鏡診療中的新應(yīng)用有待進(jìn)一步的研究和探討。