楊璐，季巧，張雪梅

（1 成都市第六人民醫(yī)院，四川成都，610051；2 四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心，四川成都，610041）

護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是指促進(jìn)或制約護(hù)理專業(yè)實(shí)踐工作場所的相關(guān)因素，包括物理環(huán)境和組織環(huán)境［1］。健康的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境是安全的、 自主的和令人滿意的［2］，可以提高護(hù)士工作滿意度［3］，降低其離職率［4］，改善護(hù)理質(zhì)量［5］，改善患者住院期間不良結(jié)局［6］。國外學(xué)者對護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境開展了系列研究，而我國相關(guān)研究起步較晚且相對局限，為此，本文對護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境評價工具的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為護(hù)理管理者評價我國護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境營造良好的執(zhí)業(yè)環(huán)境提供依據(jù)。

1 護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境評價工具

1.1 護(hù)理工作評價指標(biāo)（nursing work index，NWI）

1989年，KRANER 等［7］對磁性醫(yī)院組織特性進(jìn)行總結(jié)和分析后，制訂NWI 用于評價護(hù)士滿意度和照護(hù)質(zhì)量。該評價指標(biāo)共有5 個維度包括管理模式、優(yōu)秀的領(lǐng)導(dǎo)、組織機(jī)構(gòu)、專業(yè)實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展共65 個條目。條目采用4 級計分法，從1～4 分，分別代表“非常不同意”到“非常同意”?？偡?5～260分，得分越高，表明越具有磁性醫(yī)院的特征。該評價指標(biāo)的內(nèi)容效度未用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行驗(yàn)證，但被3/4 的磁性醫(yī)院研究專家認(rèn)可［8］。雖然，現(xiàn)在認(rèn)為NWI 的一些條目已經(jīng)過時，但此指標(biāo)為評價專業(yè)實(shí)踐環(huán)境特征的研究提供了一定的理論基礎(chǔ)。

1.2 修訂版護(hù)理工作評價指標(biāo)（nursing work indexrevised，NWI-R）

2000年，AIKEN 和PATRICIAN［9］以組織、職業(yè)、工作的社會學(xué)理論為基礎(chǔ)，對NWI 進(jìn)行修訂，制訂了NWI-R，該評價指標(biāo)強(qiáng)調(diào)護(hù)理工作評價指標(biāo)條目的相關(guān)性及反映健康職業(yè)環(huán)境的真實(shí)程度。NWT-R 在全球多個國家的不同醫(yī)院使用，UPENIEKS［10］曾使用該評價指標(biāo)調(diào)查磁性和非磁性醫(yī)院的305 名臨床護(hù)士，認(rèn)為其是一個有效測評工作滿意度的工具，但有研究［8］認(rèn)為，該評價指標(biāo)不能更好區(qū)別磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院的不同執(zhí)業(yè)環(huán)境，同時也不適用評價護(hù)士的滿意度和照護(hù)質(zhì)量，而且包含條目較多，需要花費(fèi)較多時間完成。2008年，畢紅梅［11］對NWI 進(jìn)行了修訂，修訂后的護(hù)理工作評價指標(biāo)包含護(hù)士自主性、對實(shí)踐的控制、醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)系、 組織的支持等4 個維度57 個條目。該評價指標(biāo)總的Cronbach's α 系數(shù)為0.96，各維度的量表Cronbach's α 系數(shù)為0.75～0.79。

1.3 護(hù)理實(shí)踐環(huán)境量表（practice environment scale，PES）

2002年，LAKE［12］在NWI基礎(chǔ)上編制了含有31 個條目，5 個維度的有助于建立和維持高質(zhì)量的護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境的PES，維度分別是護(hù)士參與醫(yī)院管理（9 個條目）、高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)（10 個條目）、充足的人力和物力（4 個條目）、護(hù)理管理者的能力及領(lǐng)導(dǎo)方式 （5 個條目）、 醫(yī)護(hù)合作 （3 個條目）。該量表具有良好的內(nèi)部一致性信度，其量表Cronbach's α系數(shù)為為0.82，各維度的量表Cronbach's α 系數(shù)為0.71～0.84。目前，PES 被美國醫(yī)療質(zhì)量機(jī)構(gòu)包括國家質(zhì)量聯(lián)合委員會推薦用于評估執(zhí)業(yè)環(huán)境最多的評估工具［13］。2010年，我國謝小鴿［14］編制了中文版護(hù)理工作環(huán)境量表，量表更加注重測量環(huán)境變量對病人和護(hù)士結(jié)果的影響。中文版護(hù)理工作環(huán)境量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.91，分量表Cronbach's α 系數(shù)0.67～0.79，具有較高的信、效度，可用于中國護(hù)理工作環(huán)境的研究［15］。陳競萌等［16］使用PES 對181 家醫(yī)院9698 名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，以比較不同病區(qū)護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境的差別，結(jié)果顯示，護(hù)士對不同病區(qū)工作環(huán)境評價有所不同。

1.4 磁性要領(lǐng)工具（essentials of magnetism，EOM）

盡管NWI 系列量表得到廣泛應(yīng)用，但鑒于以上量表均由NWI 發(fā)展而來，KRAMER 等［17］認(rèn)為，這些量表只重視了醫(yī)院的結(jié)構(gòu)特征，沒有測量護(hù)理工作的整個過程，并且很多條目缺乏共性的理解和定義。2004年，KRAMER 和SCHMALENBERG［18］編制了EOM，該量表包含文化價值、護(hù)理管理者的支持、可控的護(hù)理實(shí)踐、臨床自主性、充足的人員、醫(yī)護(hù)關(guān)系、護(hù)理人員臨床能力、教育支持等8 個維度54 個條目，采用4 級計分法，從1～4分，代表“非常不同意”到“非常同意”，EOM 量表具有良好的內(nèi)部一致性。2005年，KRAMER 和SCHMALENBERG［19］又對EOM 進(jìn)行修訂成為EOMⅡ，EOMⅡ不同于其他執(zhí)業(yè)環(huán)境評估工具，該量表基于評價衛(wèi)生保健系統(tǒng)所必須的3 個組成部分進(jìn)行編制，即具有正確的事物（結(jié)構(gòu)）、正確的事物（過程）和獲得期望的結(jié)果（結(jié)果），因此，為管理者決定醫(yī)院是否有資格和條件申請磁性醫(yī)院的認(rèn)證提供了依據(jù)。EOMⅡ共有58 個條目，8 個維度，其中對EOM 充足的人員和護(hù)理管理者的支持兩個維度進(jìn)行了修訂，其余6 個維度與EOM 相同，采用4 級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4 分，其中醫(yī)護(hù)關(guān)系維度為反向計分，量表8個維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.83～0.97。在美國，EOMⅡ被廣泛應(yīng)用于各種研究。過去幾年，該量表也越來越引起相關(guān)學(xué)者的關(guān)注，用于不同的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)測量和評估護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境［20］。目前，土耳其［21］、中國［22］等國家也將此量表進(jìn)行本土化修訂，以更好地測評本國護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境質(zhì)量。張禹念等［23］使用中文版EOMⅡ調(diào)查急診科382 名護(hù)士對執(zhí)業(yè)環(huán)境的評價，結(jié)果顯示，急診科護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境得分較高，但不同班次的急診護(hù)士對執(zhí)業(yè)環(huán)境評價存在差異。

1.5 護(hù)士工作環(huán)境感知量表（perceived nursing work enviroment，PNWE）

2004年，CHOI 等［24］編制護(hù)士工作環(huán)境感知量表。該量表包括專業(yè)實(shí)踐、充足的人員與資源、護(hù)理管理、護(hù)理過程、醫(yī)護(hù)合作、護(hù)理能力、積極的工作環(huán)境等7 個維度，42 個條目，采用與NWI 相同的計分方法。量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.95，各維度的Cronbach's α 系數(shù)為0.56～0.91。該量表不僅可以反映醫(yī)院環(huán)境的特征，還可以很好地區(qū)分出磁性醫(yī)院與非磁性醫(yī)院的環(huán)境差異［25］。2011年，我國學(xué)者陳雪蕾等［26］對該量表進(jìn)行漢化形成中文版護(hù)士工作環(huán)境感知量表，用于評價我國護(hù)士的執(zhí)業(yè)環(huán)境狀況，量表包括專業(yè)發(fā)展及決策、人力和物力、護(hù)理管理、專業(yè)實(shí)踐、醫(yī)護(hù)協(xié)作、臨床工作制度保障等6 個維度，41 個條目，采用4 級評分法，得分越高，說明護(hù)士工作環(huán)境感知越好，量表總的Cronbach's α 系數(shù)為0.96，各 維 度 的Cronbach's α 系數(shù)為0.79～0.93，信效度較好。有學(xué)者［27］使用中文版護(hù)士工作環(huán)境感知量表對300 多名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，護(hù)士感知到的工作環(huán)境平均得分為2.70，同時，認(rèn)為該量表對評價及改善我國護(hù)士工作環(huán)境狀況具有一定的應(yīng)用價值。

1.6 健康工作環(huán)境評估工具（healthy work environment assessment tool，HWAT）

健康的工作環(huán)境應(yīng)該具備溝通技巧、真正的合作、有效的決策、合適的員工、有意義的認(rèn)可、真正的領(lǐng)導(dǎo)等6 個特點(diǎn)。2009年，美國重癥監(jiān)護(hù)護(hù)士協(xié)會成立專家組編制健康工作環(huán)境評估工具［28］，該量表適用于任何組織或機(jī)構(gòu)，確定其工作環(huán)境中所存在的需要改進(jìn)的領(lǐng)域。該量表將健康工作環(huán)境的6 個特點(diǎn)作為維度，每個維度包括3 個條目，采用5 級計分法，從“非常不同意”到“非常同意”，其中4～5 分表示優(yōu)秀，3～3.99 分表示好，1～2.99 分認(rèn)為需要改進(jìn)［29］。該測評工具具有較好地可靠性，平均Cronbach's α 系數(shù)為0.957［30，重測信度為0.50～0.68［29］。

1.7 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表

2016年，我國國家衛(wèi)計委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心主導(dǎo)開發(fā)了護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表［31］，量表以護(hù)理實(shí)踐環(huán)境量表［12］和中文版護(hù)理工作環(huán)境量表［15］為基礎(chǔ)，結(jié)合我國國情，增加了護(hù)士薪酬待遇、社會地位等條目，形成最終量表。量表為自填式問卷，共39 個條目，每個條目分值0～100 分，分別表示“非常不滿意”到“非常滿意”，分?jǐn)?shù)越高代表執(zhí)業(yè)環(huán)境越好。量表結(jié)構(gòu)效度為0.711，Cronbach's α系數(shù)為0.985［32］。程超等［33］使用護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表對安徽省三級綜合醫(yī)院護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境并不理想，護(hù)士參與醫(yī)院管理、薪酬待遇和社會地位等方面得分較低。

2 小結(jié)

綜上所述，護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境評價工具包括護(hù)理工作評價指標(biāo)（Nursing work index，NWI），修訂版護(hù)理工作評價指標(biāo) （Nursing work index-Revised，NWIR），護(hù)理實(shí)踐環(huán)境量表（Practice environment scale，PES），磁性要領(lǐng)工具（Essentials of Magnetism，EOM），護(hù)士工作環(huán)境感知量表（Perceived nursing work enviroment，PNWE），健康工作環(huán)境評估工具（Healthy work environment assessment tool，HWAT） 和護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評量表。與國外相比，我國護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境相關(guān)研究起步較晚，同時，由于護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境評價內(nèi)容的復(fù)雜及多樣性需定期對護(hù)理執(zhí)業(yè)環(huán)境進(jìn)行測評，針對測評結(jié)果進(jìn)行分析，以營造健康的執(zhí)業(yè)環(huán)境，從而提高護(hù)士工作滿意度，減少護(hù)士離職率，提升護(hù)理質(zhì)量。