張瑜， 張廣文， 劉會佳， 舒俊， 侯煒寰， 唐永強， 宦怡， 張勁松

闌尾黏液性腫瘤少見，在闌尾腫瘤中的發(fā)病率為0.2%～0.3%，術(shù)前極少確診，易誤診為炎癥[1，2]。闌尾黏液性腫瘤分為良性的囊腺瘤、惡性的高級別黏液腺癌和低度惡性的低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm，LAMN)。LAMN可在腹膜腔內(nèi)廣泛播散，形成腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)[3]，術(shù)前及時發(fā)現(xiàn)對該病預(yù)后意義重大。目前國內(nèi)外有關(guān)LAMN的CT表現(xiàn)文獻較少，臨床診斷經(jīng)驗普遍缺乏，故本文擬回顧性分析經(jīng)病理證實的24例LAMN的CT表現(xiàn)，旨在提高對該病的認(rèn)識，為術(shù)前精準(zhǔn)診斷提供幫助。

材料與方法

1.一般材料

搜集2011-2017年來我院就診，經(jīng)手術(shù)病理證實的24例LAMN患者，其中男13例，女11例，年齡31～83歲，平均年齡(59.33±12.32)歲，中位年齡58.5歲。病程6天～6年不等。4例為體檢時發(fā)現(xiàn)。主要臨床表現(xiàn)包括：右下腹痛7例、腹部包塊6例、腹脹不適6例、腹脹并腹痛4例、腹部包塊并腹痛1例。

2.檢查方法

15例行CT增強掃描，9例同時行CT平掃及增強掃描。采用Siemens Somatom Perspective CT 掃描儀或GE Lightspeed VCT 64層CT掃描儀。非離子對比劑碘普羅胺(300 mg I/mL)采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注，劑量1.5～2 mL/kg，注射流率3 mL/s。注射對比劑后分別于25～28 s、45～55 s、80～120 s進行動脈期、靜脈期和延遲期掃描。重建層厚0.625 mm。

3.分析方法

由2名經(jīng)驗豐富的高年資放射診斷醫(yī)師獨立完成閱片，分析并記錄病變的位置、形態(tài)、大小、囊壁(厚度、均勻度、光滑度、鈣化、分隔、連續(xù)性、強化程度)、腔內(nèi)容物(液體、氣體)、周圍脂肪間隙、腹盆腔積液、腹膜及網(wǎng)膜增厚、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)，當(dāng)意見發(fā)生分歧時經(jīng)討論后得出一致意見。靜脈期與平掃期的CT值差值<20 HU為輕度強化；20～40 HU為中度強化；>40 HU為明顯強化。

4.病理檢查

病理標(biāo)本采用10%甲醛固定，石蠟包埋，切片，HE染色，并在顯微鏡下觀察，由2名高年資病理科醫(yī)師得出病理報告。

結(jié) 果

1.CT表現(xiàn)

位置：右髂窩17例(其中伴發(fā)腹盆腔巨大多房囊性占位2例)；盆腔右側(cè)5例(下達盆底，部分越過中線)；沿右側(cè)結(jié)腸旁溝走行2例(上達腰3椎體平面)。

形態(tài)：21例闌尾囊狀擴大，其中呈類圓形10例(圖1)、橢圓形5例(圖2)、“葫蘆狀”3例(圖3)、 “香腸狀”2例(圖4)、不規(guī)則“熊爪狀”1例(圖5)； 3例冠狀面重建顯示“長茄子狀”(圖6)。3例闌尾顯示不清，右髂窩闌尾區(qū)見條片狀含氣囊腔影漂浮于液體中(圖7)。

大?。洪L徑2.7～22.0 cm，平均(6.85±5.06) cm；短徑0.8～13.2 cm，平均(4.38±2.98) cm；長徑/短徑為1.60±0.56。瘤灶穿孔或破裂時，瘤灶縮小，長徑(4.13±1.00) cm，短徑(3.19±0.92) cm(3例含氣囊腔未納入統(tǒng)計)。病變上下長度2.0～25.2 cm，平均(7.55±5.10) cm。

邊界及周圍脂肪間隙：15例病變邊界清楚，其中1例囊壁連續(xù)性中斷伴周圍少量積液，其余14例周圍脂肪間隙清楚，無滲出積液。9例邊界局部不清。

囊壁：囊壁厚度2.1～8.1 mm，平均(3.80±1.53) mm。24例囊壁局部不均勻增厚、毛糙不光滑，邊緣輕度凸凹(圖8)，其中9例囊壁下偏心性扁平狀增厚或分隔樣影(圖9)，7例囊壁連續(xù)性中斷(圖10)，可見破口凸向周圍液體中。3例闌尾區(qū)含氣囊腔的壁厚約1.2～2.2 mm，未納入囊壁厚度的統(tǒng)計。

內(nèi)容物：囊內(nèi)密度CT值4～35 HU，平均(17.21±6.59) HU；膀胱內(nèi)液體CT值(0～32) HU，平均(10.38±9.08) HU。本組20例囊性病變的密度高于膀胱內(nèi)液體密度，另4例膀胱未充盈。21例囊內(nèi)充滿低密度影，密度均勻；3例闌尾腔內(nèi)見氣體密度影，其中2例形成腹盆腔巨大多房囊性病變，囊內(nèi)密度欠均勻，可見多房分隔及條絮狀影。

鈣化：共19例鈣化(19/24，占79.2%)，其中5例附壁蛋殼樣鈣化，14例附壁條狀、結(jié)節(jié)狀、點狀鈣化。

強化：囊壁輕度強化。6例囊性腫塊略有強化，囊內(nèi)容物靜脈期與平掃期的CT值差值為3～10 HU。

淋巴結(jié)：共3例顯示淋巴結(jié)，1例為右下腹痛20天的患者，病變周圍見5枚淋巴結(jié)，最大者約5.0 mm×5.8 mm；1例為體檢發(fā)現(xiàn)，右下腹隱痛不適2年者，圖像顯示囊壁連續(xù)性中斷，周圍滲出積液并2枚淋巴結(jié)，最大者約6.9 mm×5.0 mm；1例為腹脹伴隱痛不適6個月的患者，周圍脂肪間隙清楚，無滲出積液，見1枚淋巴結(jié)，大小約9.7 mm×5.8 mm。

腹盆腔積液和PMP：10例形成腹盆腔積液，且右側(cè)積液量多于左側(cè)；7例腹膜、網(wǎng)膜及腸系膜等結(jié)節(jié)狀增厚(圖11)，呈“網(wǎng)膜餅樣”改變，邊界模糊不清；4例肝脾周結(jié)節(jié)狀受壓呈“扇貝樣”改變。

2.手術(shù)及病理結(jié)果

手術(shù)方式：12例行闌尾切除術(shù)、8例根治性右半結(jié)腸切除術(shù)、2例全子宮+雙側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除術(shù)、1例廣泛黏液瘤切除術(shù)、1例穿刺活檢。術(shù)中腹盆腔可見淡黃色膠凍樣物，量約1900～12000 mL。光鏡所見：囊壁襯覆單層黏液柱狀上皮及低立方上皮(圖12)，局部腺體增生，細胞輕度異型增生；局部排列成乳頭狀(圖13)，部分伴鈣化，部分可見黏液湖，黏液湖見少量柱狀上皮覆蓋。周圍淋巴結(jié)均為反應(yīng)性增生。

討 論

1.臨床特點

LAMN非常少見，在所有切除的闌尾標(biāo)本中發(fā)生率為0.2%～0.7%[4]，本文收集24例LAMN，較以往文獻報道的病例數(shù)有所增加，這可能與標(biāo)本的取材和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的改變有關(guān)系[3,5]。LAMN臨床無特異性的癥狀，常以右下腹痛及右下腹包塊為首發(fā)癥狀，或體檢時發(fā)現(xiàn)。可有急性或慢性闌尾炎，保守治療后復(fù)發(fā)病史。本組病例的男女比例為1.2:1，中位年齡58.5歲；腹痛12例(12/24，占50%)，腹脹10例(10/24，占41.7%)，腹部包塊7例(7/24，占29.2%)；4例體檢時發(fā)現(xiàn)。本組病例的臨床表現(xiàn)與以往報道基本一致。根據(jù)病變位置，本組24例LAMN按發(fā)病部位頻次由高到低依次為右髂窩(17/24，占70.83%)、盆腔(5/24，占20.83%)和結(jié)腸旁溝(2/24，占8.33%)，這與闌尾正常解剖位置及變異有關(guān)。一旦LAMN囊內(nèi)黏液擴散至腹膜腔產(chǎn)生大量黏液，形成低度惡性PMP，將導(dǎo)致手術(shù)難以徹底清除。本組1例患者單純行闌尾切除術(shù)后，再次入院行根治性右半結(jié)腸切除術(shù)；另1例減瘤術(shù)后多次入院行腹腔熱灌注治療，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。在LAMN穿孔或破裂導(dǎo)致PMP形成前，早診斷早治療，預(yù)防術(shù)前及術(shù)中腫瘤破裂，是提高患者生存率的關(guān)鍵[6]。

結(jié)腸旁溝呈“茄子狀”囊性腫塊(箭)。 圖7 女，67歲，CT增強示腹盆腔巨大多房囊樣占位，偏右側(cè)腹腔，囊內(nèi)見條絮狀影(長箭)，右髂窩含氣囊腔漂浮于液體中(短箭)。

圖1 女，58歲，CT平掃示右側(cè)結(jié)腸旁溝、腎臟前方類圓形囊性腫塊伴蛋殼樣鈣化(箭)，上達肝右葉下緣。圖2 女，83歲，CT增強掃描示盆腔右側(cè)橢圓形囊性腫塊(箭)，囊壁增厚，囊壁下薄層分隔呈“雙邊樣”改變，伴附壁條狀、結(jié)節(jié)狀鈣化(箭頭)。圖3 男，70歲，CT增強示闌尾區(qū)囊性腫塊(箭)，呈“葫蘆狀”。圖4 男，73歲，CT增強示闌尾區(qū)囊性腫塊(箭)，呈“香腸狀”。圖5 女，75歲，CT增強示闌尾區(qū)囊性腫塊(箭)，呈“熊爪狀”。圖6 男，43歲，CT增強冠狀面重組圖示右

2.CT表現(xiàn)及相關(guān)病理

2010年消化系統(tǒng)腫瘤WHO新分類中增加了LAMN，其IOD-0編碼為8480/1，屬于生物學(xué)行為不清，未定或交界型腫瘤[3]。LAMN內(nèi)含大量灰白或灰黃色黏液性膠凍樣物及少量柱狀上皮。一般很少累及腹腔臟器，但囊內(nèi)黏液可擴散至腹膜腔產(chǎn)生大量黏液，形成PMP。LAMN的病理診斷依據(jù)：是指闌尾黏液性腫瘤具有低級別的細胞異型性，并具有以下7種任何組織結(jié)構(gòu)特征：①黏膜肌缺失；②黏膜下纖維化；③推擠式浸潤(膨脹或憩室樣生長)；④管壁內(nèi)無細胞黏液；⑤上皮扁平或波浪狀生長；⑥闌尾破裂；⑦闌尾外出現(xiàn)細胞和/或黏液)。無高級別腫瘤的表現(xiàn)，如促纖維結(jié)締組織反應(yīng)、腫瘤出芽或單個細胞侵犯、細胞重度異型增生，至少為局灶性，這是LAMN與黏液腺癌鑒別的關(guān)鍵特征。韓太林等[5]認(rèn)為闌尾黏液性腫瘤是從黏膜增生到瘤變再過渡為LAMN，最后癌變的逐步演變過程。

本組LAMN多表現(xiàn)為闌尾增大增粗，呈囊性腫塊(21/24，占87.5%)，與孫屹巖等[7]報道的闌尾原發(fā)性腫瘤的CT表現(xiàn)一致。本組少數(shù)闌尾(3/24，占12.5%)顯示不清，表現(xiàn)為闌尾區(qū)條狀含氣腔，其中2例形成腹盆腔巨大多房分隔囊性病變，囊壁及分隔不均勻增厚、不光滑，伴腹盆腔積液，術(shù)前誤診為卵巢腫瘤，經(jīng)病理證實為LAMN伴發(fā)PMP，這也驗證了闌尾是引發(fā)PMP的源頭，卵巢病灶可能為繼發(fā)性病變的觀點。筆者統(tǒng)計的LAMN長徑2.7～22.0 cm，長徑/短徑1.60±0.56，囊壁厚度2.1～8.1 mm，與馬春波等[8]報道的病變長徑2.5～11 cm，長徑/短徑平均2.3，囊壁3～5.5 mm略有差異，可能與本組將腹盆腔巨大多房分隔囊性病變納入統(tǒng)計有關(guān)。

圖8 男，73歲，CT增強示右髂窩類橢圓形囊性腫塊，囊壁厚度不均勻，毛糙不光滑(箭)。 圖9 男，58歲，CT平掃示右髂窩囊性腫塊(長箭)，囊壁下薄層分隔(短箭)。 圖10 男，53歲，CT增強示右髂窩囊性腫塊伴囊壁結(jié)節(jié)狀鈣化(箭頭)，囊壁連續(xù)性中斷(箭)。 圖11 女，59歲，CT平掃示腹腔積液(箭頭)，腹膜、網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀增厚(箭)。 圖12 女，37歲，鏡下病理示纖維囊壁樣組織增生，襯覆單層黏液柱狀上皮及低立方上皮，局部腺體增生活躍(×200，HE)。 圖13 女，32歲，鏡下病理示纖維囊壁樣組織局部襯覆蓋黏液柱狀上皮，包漿富含黏液，局部排列成乳頭狀(×100，HE)。

LAMN為乏血供腫瘤，囊壁可輕度強化，囊性腫塊無明顯強化，本組6例囊性腫塊略有強化，可能與囊內(nèi)細小分隔略有強化，而CT上肉眼不可分辨有關(guān)。本組LAMN囊內(nèi)密度多高于自身膀胱內(nèi)液體密度，這與囊內(nèi)黏液物密度高于水的密度有關(guān)。本組病變周圍淋巴結(jié)直徑均小于1.0 cm，病理證實為淋巴結(jié)反應(yīng)性增生而非轉(zhuǎn)移，且主要見于腹痛患者。

筆者通過分析24例LAMN的CT表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)研究[5,9,10]，認(rèn)為闌尾囊性病變的囊壁厚度、均勻度、光滑度、鈣化、分隔及連續(xù)性是診斷LAMN的關(guān)鍵，CT薄層重建有助于進一步觀察病變囊壁的細微特征。當(dāng)闌尾區(qū)囊性病變出現(xiàn)以下表現(xiàn)可考慮LAMN的診斷(按各征象在本組中的發(fā)生率排序)：①囊壁毛糙、不均勻增厚(100%)，厚度達(3.80±1.53) mm，這種影像表現(xiàn)可能與腫瘤呈鋸齒狀或波浪狀結(jié)構(gòu)，囊壁僅由柱狀黏液上皮覆蓋，細胞輕度異型增生、呈推擠性浸潤的病理基礎(chǔ)有關(guān)；②囊壁鈣化(79.2%)，且鈣化形態(tài)多樣，囊壁鈣化多認(rèn)為與病變營養(yǎng)不良有關(guān)，且筆者發(fā)現(xiàn)凡是囊壁中斷的病變，在囊壁或周圍液體均可見鈣化影，而囊壁鈣化者不一定囊壁中斷，這在一定程度上提示LAMN囊壁先鈣化后中斷，筆者推測隨著時間推移，囊內(nèi)黏液量增加，囊內(nèi)壓力增加，而囊壁的鈣化使囊壁硬化、質(zhì)脆，彈性降低，從而更易發(fā)生斷裂或破裂，因此囊壁鈣化這一特點對臨床手術(shù)時機的選擇具有一定的指導(dǎo)作用，即闌尾囊性病變伴鈣化，一定程度上提示病變即將破裂，至于時間長短需進一步研究；③右側(cè)為著的腹盆腔積液(41.7%)，積液量多少不等，主要聚集于腹膜大網(wǎng)膜、肝臟右后方、膈下、結(jié)腸旁溝、盆腔等，這與重力、腹腔積液流動及再吸收等因素出現(xiàn)再分布有關(guān)；④囊壁下薄層條狀分隔影(37.5%)，呈“假晶狀體”征(可能與囊壁凹凸生長方式有關(guān))或囊壁“雙邊樣”改變，可能與LAMN腫瘤上皮直接在纖維性或玻璃樣變的間質(zhì)上生長，而非固有層或黏膜肌上生長這一病理基礎(chǔ)有關(guān)；⑤邊界局部顯示不清(37.5%)，可能與周圍腸管推擠有關(guān)；⑥囊壁連續(xù)性中斷(29.2%)，因為黏液能夠穿透闌尾壁，突破漿膜層，黏液及其上皮細胞播散進入腹膜腔，從而使原發(fā)病變體積縮小，與周圍腸管難以區(qū)分；⑦PMP形成(29.2%)，表現(xiàn)為腹膜、網(wǎng)膜不均勻增厚，內(nèi)見粗細不等分隔影，肝脾周可形成“扇貝樣”壓跡，這是由于黏液中的上皮細胞刺激腹膜、網(wǎng)膜，而形成彌漫轉(zhuǎn)移灶。

3.鑒別診斷

闌尾黏液性囊性病變，術(shù)前定性難度較大，LAMN在影像上需要鑒別的疾病主要包括：①闌尾黏液性囊腺瘤：多表現(xiàn)為邊界清楚，密度尚均勻，囊壁略增厚，且內(nèi)壁光整，囊內(nèi)分隔較黏液性囊腫多見，囊壁可見顆粒狀或弧線狀鈣化影，周圍脂肪間隙清晰，無網(wǎng)膜包裹；CT增強后囊壁輕度均勻強化，囊液無明顯強化[11,12]；一般局限于闌尾，不發(fā)生PMP。②闌尾黏液性囊腫：不屬于腫瘤性病變，因糞石嵌頓、炎癥等原因，導(dǎo)致闌尾出口梗阻，闌尾腔呈囊樣擴張并黏液聚集所形成的黏液囊腫；病變直徑<2 cm，囊壁厚度<3 mm，均勻菲薄光滑，內(nèi)無分隔及壁結(jié)節(jié)，鈣化率為33.3%[11,13]。③闌尾黏液性囊腺癌：右下腹或盆腔囊實性腫塊，腫塊相對較大，實性成分少，呈分葉狀或不規(guī)則狀，與周圍組織粘連較明顯，可侵犯鄰近膀胱、小腸等；邊界相對模糊不清，囊壁更厚，囊壁更為不光整，局部可有壁結(jié)節(jié)或分隔條絮樣強化；動脈期腫瘤根蒂或囊壁結(jié)節(jié)樣強化，偶可見細小腫瘤滋養(yǎng)動脈[5]；囊壁或周圍液體中多見小點狀鈣化(直徑<3 mm)，對定性診斷具有提示意義；伴發(fā)PMP時與LAMN鑒別十分困難，但腹腔積液量相對較少，腹膜、網(wǎng)膜增厚不明顯；闌尾黏液囊腺癌的CEA等腫瘤標(biāo)志物升高有助于二者鑒別。簡而言之，闌尾黏液性囊性病變未破裂時鑒別比較困難，LAMN鈣化率相對較高，囊壁厚度介于囊腺瘤和囊腺癌之間，再結(jié)合病變大小，囊壁光滑度、囊壁下或囊內(nèi)分隔等有利于鑒別診斷；一旦出現(xiàn)腹盆腔積液或病變周圍局限性積液，無論腹膜、網(wǎng)膜增厚與否，要考慮LAMN的診斷。

臨床上還需要與該區(qū)域的其它囊性病變相鑒別：①闌尾周圍膿腫：臨床表現(xiàn)為高熱、實驗室檢查外周血白細胞明顯增高，查體右下腹壓痛、反跳痛明顯；CT影像上闌尾壁明顯水腫增厚，周圍滲出明顯[14]，且闌尾周圍膿腫形態(tài)不規(guī)則，包裹闌尾，囊內(nèi)及囊壁一般不會鈣化，膿腔內(nèi)可見蜂窩網(wǎng)格狀積氣及糞石影。②右側(cè)附件來源病變：女性患者應(yīng)考慮到與卵巢囊腫或卵巢囊腺瘤相鑒別，病變位置偏下，與子宮關(guān)系密切，病變較大時子宮受壓向左移位明顯，多無回盲部壓迫癥狀，正常卵巢結(jié)構(gòu)未見顯示；腫瘤特別大或破裂時對于來源的判斷比較困難，需要仔細觀察腫瘤實質(zhì)性成分與回盲部及子宮附件的關(guān)系。③其它少見的腸系膜囊腫、淋巴管囊腫、腸重復(fù)畸形、術(shù)后炎性包塊，鑒別關(guān)鍵在于通過CT及B超找到正常闌尾[15]。

綜上所述，LAMN發(fā)病率低，術(shù)前診斷困難，其CT影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征性，對臨床表現(xiàn)為右下腹包塊、腹痛或腹部飽脹不適的中老年患者，行CT平掃及增強檢查，必要時進行三維重建，可做出較準(zhǔn)確的診斷。