王鵬，邊萌，王青，李放*

(首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院：1綜合科，2藥劑科，北京 100038)

老年人因多病共存常同時服用多種藥物，加之特殊的藥代學和藥效學特點，導致老年人更容易發(fā)生藥物不良反應[1]。針對此現(xiàn)象，美國專家于1991年提出老年人潛在不適當用藥(potentially inappropriate medications，PIM)的概念：老年人使用后發(fā)生潛在不良風險超過預期獲益，是一類高風險藥物。同年建立了判斷PIM的Beers標準[2]，用于指導臨床合理用藥。國內(nèi)專家于2017年修訂了中國老年人PIM判斷標準[3]。有研究顯示，服用精神類PIM與老年人跌倒相關(guān)[4]。跌倒是指突發(fā)、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或更低的平面上。在我國，跌倒不僅是老年人傷害死亡的首位原因[5]，而且還會使其致殘失能，影響心理健康[]。關(guān)于藥物對跌倒的影響，老年人跌倒干預技術(shù)指南[6]中也指出：精神類、心血管類和其他類藥物可引起跌倒風險增加。對比PIM標準和跌倒干預指南，存在于PIM目錄中的心血管和其他類PIM并未強調(diào)跌倒風險。在老年患者中，同時存在于PIM目錄和跌倒干預指南中的藥物是否與跌倒相關(guān)，有待于進一步觀察。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用橫斷面研究，納入2017年1月至2017年12月首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院綜合科住院患者280例。納入標準：(1)≥65歲；(2)能夠完成評估內(nèi)容；(3)入院前12個月服藥規(guī)律，每天口服藥種類及數(shù)量無改變。排除標準：(1)卒中、偏癱、帕金森病、脊椎病、小腦疾病、昏厥、眩暈、驚厥；(2)體位性低血壓；(3)下肢骨關(guān)節(jié)炎、外周動脈疾病、周圍神經(jīng)病、足部疾病及足或腳趾畸形；(4)主訴視力嚴重受損影響日?；顒?；(5)臥床、重癥和終末疾病及預期壽命不長；(6)不愿意配合本調(diào)查。根據(jù)入院前6個月有無跌倒史分為2組：跌倒組和非跌倒組。有跌倒史的界定：曾經(jīng)出現(xiàn)倒在地上或更低的平面上，突發(fā)、不自主、非故意的體位改變；不排除冰、雪等平面上的滑倒、絆倒或摔倒等情況。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 由綜合科1名負責合理用藥質(zhì)量控制專員收集資料，1名臨床藥師進行數(shù)據(jù)核對。測量患者身高和體質(zhì)量，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)。確定入院前12個月規(guī)律服藥的種類，檢出同時存在于老年人跌倒干預技術(shù)指南和中國老年人PIM判斷標準中的PIM。評估患者平衡、握力、步速。記錄患者入院第2天靜脈血色素和血清白蛋白結(jié)果，根據(jù)血肌酐結(jié)果采用適合中國人群的腎臟病飲食改良簡化公式計算估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)[7]。完善超聲心動圖檢查，記錄左室射血分數(shù)(ejection fraction，EF)。

1.2.2 有跌倒風險的藥物確定 根據(jù)老年人跌倒干預技術(shù)指南確定存在跌倒風險的藥物包括：(1)精神類藥物：抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、安定藥；(2)心血管藥物：抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥；(3)其他：降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物。根據(jù)中國老年人PIM判斷標準確定存在于老年人跌倒干預技術(shù)指南中的藥物包括：(1)精神類PIM：艾司唑侖、咪達唑侖、唑吡坦、奧氮平、勞拉西泮、西酞普蘭、氯硝西泮、多塞平、氟哌噻噸、美利曲辛；(2)心血管藥物PIM：尼麥角林、多沙唑嗪、螺內(nèi)酯；(3)其他類PIM：普通胰島素、布洛芬。

1.2.3 疾病評估 采用查爾森共病指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)[8]，包括疾病評估、嚴重程度評估和評分系統(tǒng)3大部分，其中疾病評估包括19項疾病，嚴重程度評估則是根據(jù)其嚴重程度分別賦權(quán)重 1、2、3、6分。CCI根據(jù)年齡調(diào)整計分，自50～59歲開始計1分，每增加10歲增加1分。

1.2.4 營養(yǎng)篩查工具 微型營養(yǎng)評估簡表(mini nutritional assessment-short form，MNA-SF)包括6個項目：(1)過去3個月內(nèi)食物攝入及食欲情況；(2)過去3個月內(nèi)體質(zhì)量變化；(3)活動能力；(4)過去3個月內(nèi)是否有急性疾病或受到心理創(chuàng)傷；(5)精神心理問題；(6)BMI。每項分數(shù)0～2或3分不等。滿分為14分?？偡衷?2～14分范圍內(nèi)無營養(yǎng)風險；總分≤11分有營養(yǎng)風險[14]。

1.2.5 平衡和運動功能檢查 (1)并足站立試驗(side-by-side test)：將兩腳打開站立與肩同寬，將兩腳并攏，正常>10 s。半足距站立(semi-tandem stance)：將兩腳并攏，將一腳往后移動一半的距離，正常>10 s。足跟抵足尖直線站立(full tandem stance)：將一腳腳跟與另一腳腳尖接攏，正常>10 s。不能完成提示靜態(tài)平衡功能受損[10]。(2)6 m步速檢查：從起點出發(fā)記錄步行6 m所用的時間，將所用時間(秒數(shù))除6即為步速?；颊呖墒褂幂o助工具，但不能攙扶，正常值大于0.8 m/s。(3)握力檢查：患者優(yōu)勢手持握力計(廣東中山香山EH101)，掌心向內(nèi)，表盤朝外，采用站立姿勢，身體直立，雙臂自然下垂，握力計勿與身體和衣物接觸，鼓勵患者使用最大的力量，測量前臂最大等張收縮力，即握力，男性<22 kg、女性<14 kg為握力降低。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究納入老年患者共280例，年齡65～100(85±6)歲，其中男性167例(占59.6%)。入院前6個月發(fā)生跌倒占12.9%(36/280)，骨質(zhì)疏松占44.3%(124/280)，認知功能障礙占11.1%(31/280)，焦慮抑郁占16.8%(47/280)。服藥種類0～18種/人，平均5.7種/人，服用≥5種口服藥者占59.3%(166/280)。PIM使用率為69.3%(194/280)，跌倒干預技術(shù)指南中涉及的精神類PIM使用率為36.1%(101/280)，心血管PIM使用率為22.9%(64/280)，其他類PIM使用率為8.9%(25/280)。其中A級(優(yōu)先警示)PIM占36.1%(101/280)，B級(常規(guī)警示)PIM占0.4%(1/280)。前3位的精神類PIM為：艾司唑侖18.9%(53/280)，勞拉西泮8.9%(25/280)，唑吡坦6.1%(17/280)。握力降低占42.1%(118/280)，步速下降占58.2%(163/280)。平衡試驗中：并足站立試驗異常占35.7%(100/280)，半足距站立試驗異常占66.4%(186/280)，足跟抵足尖直線站立試驗異常占50.7%(142/280)。主訴有聽力下降者占32.1%(90/280)，獨居者占12.9%(36/280)，高中以上學歷者占66.4%(186/280)。

2.2 2組患者臨床特點比較

與非跌倒組患者相比，跌倒組中女性、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、涉及精神類PIM及使用≥5種口服藥患者例數(shù)顯著增多(P<0.05)，而握力和步速顯著下降(P<0.05)。余指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05；表1)。

2.3 跌倒與各因素的相關(guān)性分析

Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示，跌倒與骨質(zhì)疏松(r=0.238，P<0.001)、焦慮抑郁(r=0.170，P<0.004)、服用≥5種口服藥(r=0.123，P=0.040)、服用精神類PIM(r=0.178，P=0.004)和女性(r=0.230，P=0.006)呈顯著正相關(guān)，與握力(r=-0.146，P=0.015)和步速(r=-0.134，P=0.025)呈顯著負相關(guān)。

2.4 logistic回歸分析

以跌倒為因變量，以年齡、女性、骨質(zhì)疏松、焦慮抑郁、≥5種口服藥、服用精神類PIM、握力值為自變量，進行l(wèi)ogistic回歸分析，采用后退法逐步篩選自變量。結(jié)果顯示，跌倒與骨質(zhì)疏松(OR=3.973，95%CI1.759～8.973，P=0.001)和服用精神類PIM(OR=2.415，95%CI1.141～5.114，P=0.021)相關(guān)(表2)。

3 討 論

隨著社會老齡化，老年人合理用藥問題越發(fā)被關(guān)注。國外調(diào)查顯示，老年住院患者PIM為34.2%～47.6%[9]，國內(nèi)PIM檢出率更高，為53.5%～72.4%[10，11]。本研究以中國老年人PIM判斷標準檢出PIM使用率為69.3%(194/280)，明顯高于國外水平。我們的早期研究發(fā)現(xiàn)，對PIM影響最大的并不是老年人疾病本身的嚴重程度，而是醫(yī)師的處方藥種類，醫(yī)師給患者開藥種類越多，PIM發(fā)生率越高[12]。在我國PIM目錄中強調(diào)了精神類藥物是跌倒的高風險藥物。調(diào)查顯示，國內(nèi)住院患者有跌倒史者占23.6%～37.1%[13]。老年人跌倒的原因復雜，其中藥物是重要的危險因素[6]。老年人跌倒干預技術(shù)指南中指出，精神類、心血管類和其他類藥物會增加跌倒風險。PIM目錄中只強調(diào)了精神類PIM是跌倒的高風險藥物，而未強調(diào)心血管和其他類PIM藥物的跌倒風險。

老年人跌倒干預技術(shù)指南中可引起跌倒的藥物包括3類。(1)精神類藥物(抗抑郁藥、抗焦慮藥、催眠藥、抗驚厥藥、安定藥)， 此類藥物與中國PIM目錄中精神及神經(jīng)類PIM相同。(2)心血管藥物(抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥)，此類同時存在于PIM目錄中的藥包括：多沙唑嗪、硝苯地平(常釋劑型)、可樂定、螺內(nèi)酯，可出現(xiàn)低血壓風險。(3)其他類藥物(降糖藥、非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑、多巴胺類藥物)，此類同時存在于PIM目錄中的藥物包括：胰島素、布洛芬等。在PIM目錄中胰島素的風險點是低血糖，鎮(zhèn)痛藥的主要風險點是消化道出血、肝腎損傷，均未強調(diào)跌倒風險。

表1 2組患者臨床特點比較

BMI: body mass index; CCI: Charlson comorbidity index; PIM: potentially inappropriate medications; EF: ejection fraction; eGFR: estimated glomerular filtration rate; MNA-SF: mini nutritional assessment-short form; HGS: hand-grip strength.

表2 logistic回歸分析

PIM: potentially inappropriate medications.

本研究顯示，入院前1年規(guī)律服用精神類PIM患者占36.1%(101/280)，其中A級(優(yōu)先警示)PIM占36.1%(101/280)，B級(常規(guī)警示)PIM占0.4%(1/280)。前3位的精神類PIM為：艾司唑侖18.9%(53/280)，勞拉西泮8.9%(25/280)，唑吡坦6.1%(17/280)。本研究結(jié)果顯示，老年人跌倒干預技術(shù)指南中只有精神類PIM與跌倒顯著相關(guān)(r=0.178，P=0.004)。在調(diào)整年齡、性別因素后的logistic回歸分析結(jié)果仍顯示，跌倒與服用精神類PIM(OR=2.415，95%CI1.141～5.114，P=0.021)相關(guān)。國外研究也支持本觀點，Cameron等[14]對395名社區(qū)老年人研究發(fā)現(xiàn)，服用精神類PIM與跌倒次數(shù)增加有關(guān)，服用精神類PIM患者會增加2倍的跌倒和骨折風險。精神類PIM會影響人體平衡、認知和錐體外系功能，引起患者頭暈、反應遲緩，從而發(fā)生跌倒。日本研究人員對740例≥65歲護理院患者隨診1年后發(fā)現(xiàn)，服用≥5種藥物和使用PIM均可使跌倒風險增加(OR=2.03，95%CI1.11～3.69)[15]。而本研究發(fā)現(xiàn)，相對于服用精神類PIM來說，服用≥5種藥物對跌倒無影響，提示臨床醫(yī)師在考慮引起跌倒的藥物因素時，關(guān)注服用了哪種藥比簡單關(guān)注服用了幾種藥更重要！關(guān)注精神類PIM，比心血管PIM和其他類PIM更重要！

本研究的局限性在于：(1)雖然本研究入組患者排除了腦卒中、偏癱等疾病因素干擾，但老年患者跌倒因素復雜，研究結(jié)果可能存在偏差；(2)本研究顯示跌倒與服用心血管類PIM(抗高血壓藥、利尿劑、血管擴張藥)無關(guān)，并不能說明此類藥物不能造成跌倒，考慮在老年患者這一人群中，醫(yī)師對抗高血壓等藥物的選擇范圍相對于精神類用藥更廣，可以替代的藥物更多，可以選擇無跌倒風險的心血管藥物替代治療；(3)本研究對象是有跌倒史的老年住院患者，研究結(jié)果可能不適用于社區(qū)老年人。

老年患者服用精神類PIM與跌倒相關(guān)。臨床醫(yī)師應重視PIM問題，加強合理用藥，避免精神類PIM 特別是A級(優(yōu)先警示)藥物使用，減少患者跌倒風險。