白志瑤 包艷 戴宏斌 李曉東 朱星成 尹春瓊

多發(fā)性性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是惡性漿細(xì)胞在骨髓中克隆性增生的疾病，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%[1]，占惡性腫瘤的1%～2%，歐美國家發(fā)病率約為2～5/10萬人口，我國發(fā)病率約為1/10萬人口[2]。MM臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多見于中老年人，主要表現(xiàn)為骨髓瘤細(xì)胞在骨髓中克隆性增殖，骨髓細(xì)胞分泌單克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受到抑制，血清或尿液出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，并伴有貧血、腎功能衰竭和髓外浸潤等。因MM首診就診科室和接診醫(yī)生多，易發(fā)生漏診、誤診。本院2014年5月—2019年12月共診斷20例高免疫球蛋白血癥MM患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月—2019年12月初在本院住院的20例高免疫球蛋白血癥MM患者，男性16例，女性4例；年齡38～80歲，平均（64±12）歲；所有病例的診斷均符合國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。另選20例健康體檢人群作為正常對(duì)照組。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 骨髓檢查 使用Olympus BX53顯微鏡觀察原始、幼稚漿細(xì)胞形態(tài)學(xué)及比例。

1.2.2 血液細(xì)胞分析 使用日本Sysmex-XT 4000 I、Sysmex-XN 9000血細(xì)胞分析儀及配套試劑進(jìn)行血液細(xì)胞分析。

1.2.3 蛋白電泳 使用法國Sebia-Hydrays 2全自動(dòng)電泳分析儀和配套試劑進(jìn)行血清蛋白電泳和免疫固定電泳檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行免疫球蛋白分型。

1.2.4 流式細(xì)胞免疫分型 使用美國BD公司BD FACS Cantoll三激光八色通道進(jìn)行骨髓流式細(xì)胞免疫分型。

1.2.5 免疫球蛋白定量 使用德國SIEMENS BNⅡ特定蛋白儀及配套試劑進(jìn)行免疫球蛋白、血κ和血λ定量檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 貧血類型 20例高免疫球蛋白血癥MM患者中，貧血類型以中度正細(xì)胞貧血最多見（占45%），其中男性占30%，女性占15%。見表1。

表1 20例高免疫球蛋白血癥MM患者貧血類型

2.2 首診入院情況 首診以貧血、全血細(xì)胞減少收入血液科10例（2例為外院診斷不清轉(zhuǎn)入）；以骨質(zhì)疏松、骨痛、腰椎痛收入骨科3例；以發(fā)熱伴喘息收入呼吸內(nèi)科3例；以納差、乏力收入消化內(nèi)科1例；以腎功能不全收入腎內(nèi)科1例；以上腹部疼痛半年余收入肝膽外科1例；有肺癌、白內(nèi)障病史收入眼科1例。

2.3 臨床癥狀 臨床癥狀以骨質(zhì)疏松、骨痛、腰椎痛最多見（占85%）。見表2。

2.4 免疫固定電泳類型 免疫固定電泳類型以IgG型為主，其中κ型最多見（占40%）。見表3。

表2 20例高免疫球蛋白血癥MM患者首診臨床癥狀

表3 20例高免疫球蛋白血癥MM患者免疫固定電泳分型

2.5 免疫球蛋白檢測(cè) MM IgG型組IgG水平和IgA型組IgA水平較正常對(duì)照組明顯升高（均P＜0.05）。IgM型因病例數(shù)較少，未進(jìn)行組間比較。見表4。

表4 高免疫球蛋白血癥MM患者與正常對(duì)照組免疫球蛋白指標(biāo)水平比較（±s）

表4 高免疫球蛋白血癥MM患者與正常對(duì)照組免疫球蛋白指標(biāo)水平比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例）IgG（g/L）IgA（g/L）IgM（g/L）正常對(duì)照組 20 8.33± 6.59 1.57± 1.12 0.58±0.59 MM組IgG 型 12 62.05±19.50 a 0.62± 0.48 1.20±0.63 IgA 型 7 5.10± 3.43 33.99±23.63 a 1.26±0.56 IgM型 1 4.00 0.10 6.60

2.6 輕鏈檢測(cè) MM κ型組血清κ和MM λ型組血清λ均明顯高于正常對(duì)照組（均P＜0.05）。見表5。

表5 高免疫球蛋白血癥MM患者與正常對(duì)照組輕鏈水平比較（±s）

表5 高免疫球蛋白血癥MM患者與正常對(duì)照組輕鏈水平比較（±s）

注：與正常對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù)（例） 血清κ（g/L） 血清λ（g/L）正常對(duì)照組 20 2.89± 0.53 1.26±0.57 MM組κ型 14 21.53±12.53 a 0.49±0.32 λ型 6 1.52± 0.91 15.26±6.27 a

2.7 骨髓涂片及血清蛋白電泳 骨髓涂片均檢出原始和幼稚漿細(xì)胞〔其比例為9.8%～80.4%，平均為（32.27±20.41）%〕，血清蛋白電泳均檢出M蛋白〔其比例為16.08%～65.8%，平均為（46.32±14.88）%〕。

2.8 臨床分期 結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)確診MM后行Durie-Salmon分期（DS分期）結(jié)果：ⅡA期4例（占20%），ⅡB期1例（占5%），Ⅲ期15例（占75%）。

2.9 尿蛋白和本周蛋白檢測(cè) 以尿蛋白定性和本周蛋白均為陽性最多見（占40%）。見表6。

表6 20例高免疫球蛋白血癥MM患者尿蛋白和本周蛋白檢測(cè)情況

2.10 流式細(xì)胞免疫分型 10例進(jìn)行流式細(xì)胞免疫分型，均檢出單克隆漿細(xì)胞，其中CD38和CD56最多見（均占90%）。免疫表型見表7。

表7 10例高免疫球蛋白血癥MM患者流式細(xì)胞免疫分型

3 討論

由于MM患者早期無明顯臨床癥狀的改變，后期出現(xiàn)的發(fā)熱、腰腿痛、腎功能不全等癥狀容易被誤診而延誤病情，臨床上MM誤診率高達(dá)40%～50%[4]。因此，許多MM患者錯(cuò)過了最佳治療時(shí)機(jī)，在臨床診治中應(yīng)高度重視[5]。近年來，隨著MM治療的研究進(jìn)展和新化療藥物的使用，MM患者的生存期明顯延長，但目前仍然難以治愈。

本研究對(duì)20例高免疫球蛋白血癥MM患者進(jìn)行臨床及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)綜合分析，顯示僅50%患者首診以貧血待查、全血細(xì)胞減少收入血液科，另50%患者首診分布于臨床多個(gè)科室。首診臨床癥狀中，以骨痛、腰椎痛最為多見（占85%），骨痛合并腎功能不全次之（占65%），15%患者表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等呼吸道感染癥狀，另5%患者存在納差、乏力癥狀，表明患者臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。20例患者均有不同程度貧血，貧血類型以中度正細(xì)胞貧血最多見（占45%），輕度正細(xì)胞貧血次之（占25%），全血細(xì)胞減少占20%，貧血類型亦缺乏特異性。20例MM患者中，8例符合血細(xì)胞復(fù)檢規(guī)則，7例報(bào)告紅細(xì)胞緡錢狀分布，建議臨床骨髓穿刺涂片檢查確診，1例為血涂片正常。DS分期顯示，Ⅲ期患者最多（占75%），ⅡA期次之（占20%），ⅡB期最少（占5%），說明患者早期癥狀改變不明顯，同時(shí)臨床癥狀亦缺乏特異性，首診入院分布科室較多，是造成該類患者未得到及時(shí)準(zhǔn)確診斷和治療的主要原因。

本研究綜合分析20例高免疫球蛋白血癥MM患者實(shí)驗(yàn)室檢查，顯示骨髓穿刺涂片原始+幼稚漿細(xì)胞比例多少不一，為9.8%～80.4%，平均（32.27±20.41）%，95%患者首診骨髓涂片原始+幼稚漿細(xì)胞＞10%，其中1例＜10%。由于MM腫瘤性漿細(xì)胞呈局灶性分布的特點(diǎn)，2018年出版的新診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]不再強(qiáng)調(diào)骨髓檢查中漿細(xì)胞的具體數(shù)值。

免疫球蛋白定量檢測(cè)顯示，MM組IgG型12例，IgA型7例，IgM型1例，IgM為6.6 g/L；IgG型的IgG水平和IgA型的IgA水平均較正常對(duì)照組明顯升高。血清蛋白電泳100%檢出M蛋白，其比例為16.08%～65.8%，平均（46.32±14.88）%，免疫固定電泳以 IgG κ型最多（占 40%），其次為 IgA κ型、IgG λ型，IgM κ型最少，與陳云峰等[4]報(bào)道一致。腫瘤性漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白的能力存在很大差異，部分MM甚至不分泌免疫球蛋白，高免疫球蛋白血癥MM患者由于入院檢查示血清總蛋白（total protein，TP）、球蛋白（globulin，GLB）、免疫球蛋白升高，再結(jié)合外周血涂片，檢驗(yàn)科通常較易第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)。本研究20例MM患者中，首診收入骨科、呼吸內(nèi)科、消化科和肝膽科等科室的50%患者均是經(jīng)檢驗(yàn)科入院檢查TP、GLB、免疫球蛋白升高，從而及時(shí)通知患者行骨髓穿刺確診；而另一類TP和GLB正常、免疫球蛋白正常或降低的輕鏈型MM患者，由于無明顯實(shí)驗(yàn)室檢查特征，更易漏診和誤診，本院2015年之前基本未診斷輕鏈型MM。因此，2018年出版的新診斷標(biāo)準(zhǔn)中免疫球蛋白已不再作為診斷必要條件，而血尿M蛋白鑒定是判斷漿細(xì)胞克隆性的良好手段。

20例MM患者中10例進(jìn)行流式細(xì)胞免疫分型，100%檢出單克隆漿細(xì)胞，90%表達(dá)CD38、CD56，50%表達(dá)CD138，70%胞質(zhì)κ限制表達(dá)，30%胞質(zhì)λ限制表達(dá)。CD38可出現(xiàn)在早期前B細(xì)胞和不成熟B細(xì)胞中，在B細(xì)胞分化過程中丟失，而在漿細(xì)胞中重新出現(xiàn)并超強(qiáng)表達(dá)，雖然早期髓系、單核細(xì)胞和粒細(xì)胞等也有不同程度CD38表達(dá)，但其在漿細(xì)胞表面的表達(dá)強(qiáng)度明顯高于其他造血細(xì)胞，而骨髓瘤細(xì)胞的CD38表達(dá)強(qiáng)度低于正常漿細(xì)胞[6]。CD138主要表達(dá)于上皮細(xì)胞，但在前B細(xì)胞、不成熟B細(xì)胞和漿細(xì)胞中也有表達(dá)，在骨髓中淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞和粒細(xì)胞均不表達(dá)，是目前認(rèn)為最具特異性的漿細(xì)胞標(biāo)記[7]。CD56在正常漿細(xì)胞表面一般不表達(dá)，常用于檢測(cè)異常漿細(xì)胞，與不良預(yù)后相關(guān)[8]。有研究表明，循環(huán)漿細(xì)胞數(shù)量與CD56表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，缺乏CD56表達(dá)與λ輕鏈相關(guān)[9]。CD27屬于腫瘤壞死因子家族，表達(dá)于B細(xì)胞和大部分外周T細(xì)胞，在正常漿細(xì)胞和意義未明的單克隆丙種球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）患者的漿細(xì)胞表面均可表達(dá)，而在MGUS患者疾病進(jìn)展期丟失[10]，是臨床判斷疾病轉(zhuǎn)歸的指標(biāo)。CD200是一種膜糖蛋白，CD200-骨髓瘤患者較CD200+骨髓瘤患者有較好的無事件生存期[11]。

MM是一種高度異質(zhì)性腫瘤，生存期差別很大，診斷后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，進(jìn)行個(gè)性化治療。通常單一因素不能決定預(yù)后，需要多因素聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行分期和危險(xiǎn)度分層?，F(xiàn)已明確分子遺傳學(xué)異常是MM最重要的預(yù)后因素，也是預(yù)后分層的基礎(chǔ)。

綜上所述，由于MM起病隱匿緩慢，癥狀復(fù)雜多樣，接診科室較多，易被首診醫(yī)生漏診和誤診，所以實(shí)驗(yàn)室檢查尤為重要。發(fā)現(xiàn)老年患者不明原因貧血、持續(xù)性蛋白尿、高球蛋白血癥、成熟紅細(xì)胞為緡錢狀分布時(shí)，應(yīng)建議臨床骨髓穿刺涂片檢查，結(jié)合流式細(xì)胞免疫分型及蛋白電泳確診類型和分期，進(jìn)行分子遺傳學(xué)預(yù)后及危險(xiǎn)度分層，以便及時(shí)進(jìn)行治療，讓患者獲得更長的生存期。