周東銘 陳子斌 張?zhí)K偉 朱紅軍 吳麗莎

[摘要] 目的 為臨床經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用兒童呼吸道感染抗菌藥物提供參考。 方法 對(duì)2016年1月～2018年12月兒童呼吸道感染的痰標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)。 結(jié)果 3年內(nèi)痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本共檢出1112株病原菌，其中比較多的菌株為流感嗜血桿菌381株（34.3%），肺炎鏈球菌283株（25.4%），卡他布蘭漢菌206株（18.5%），金黃色葡萄球菌165株（14.8%），卡他布蘭漢菌的陽性率在2017年的第四位上升到2018年的第三位（P<0.05）。兒科呼吸道感染中革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢他啶等敏感，革蘭陽性菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺等敏感。 結(jié)論 兒科呼吸道感染中以革蘭陰性菌為主，卡他布蘭漢菌陽性率近年有上升的趨勢(shì)，臨床醫(yī)生應(yīng)重視病原菌譜和藥敏的變化，確?？股厥褂玫囊?guī)范性，防止細(xì)菌耐藥。

[關(guān)鍵詞] 兒童;呼吸道感染;病原菌;藥敏

[中圖分類號(hào)] R446.5;R56? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0107-04

Study on pathogen distribution and bacterial drug sensitivity in sputum culture of children with respiratory tract infection in a hospital from 2016 to 2018

ZHOU Dongming? ?CHEN Zibin? ?ZHANG Suwei? ?ZHU Hongjun? ?WU Lisha

Department of Clinical Laboratory， Shantou Central Hospital in Guangdong Province， Shantou? ?515031， China

[Abstract] Objective To provide reference for clinical empirical application of antibiotics for pediatric respiratory infections. Methods The sputum specimens of children with respiratory infections from? January 2016 to December 2018 were cultured and tested for drug sensitivity. Results A total of 1112 pathogens were detected in the sputum culture-positive specimens within three years. Among them， strains with high detection rates included 381 strains of Haemophilus influenzae （34.3%）， 283 strains of Streptococcus pneumoniae （25.4%）， 206 strains of Branhamella catarrhalis （18.5%）， and 165 strains of Staphylococcus aureus （14.8%）. The positive rate of Branhamella catarrhalis rose from the fourth place in 2017 to the third place in 2018 （P<0.05）. Gram-negative bacteria in pediatric respiratory infections were sensitive to meropenem， imipenem， cefoperazone/sulbactam， piperacillin/tazobactam， amoxicillin/Clavulanic acid， ceftriaxone and ceftazidime， while gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin and linezolid. Conclusion Gram-negative bacteria are predominant in pediatric respiratory infections， and the positive rate of Branhamella catarrhalis has an increasing trend in recent years. Clinicians should pay attention to the changes of pathogen spectrum and drug sensitivity to ensure the standardization of antibiotic use and prevent bacterial resistance.

[Key words] Children; Respiratory infection; Pathogen; Drug sensitivity

嬰幼兒的免疫抵抗力較成人低下，且多動(dòng)，呼吸道容易受到感染，再加上抗生素不良反應(yīng)的限制，適合嬰幼兒使用的抗生素較少，使呼吸道感染成為兒科常見疾病之一[1]。為獲得本地區(qū)嬰幼兒呼吸道感染的病原菌譜及藥敏情況，分析汕頭市中心醫(yī)院2016～2018年間嬰幼兒呼吸道感染痰培養(yǎng)陽性的病原菌種類及藥敏情況，及時(shí)掌握本院嬰幼兒呼吸道感染的病原菌分布及對(duì)抗菌藥物耐藥性的變化規(guī)律，為兒科合理篩選抗菌藥物提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月～2018年12月來我院就診的呼吸道感染兒童，年齡≥28 d～14歲，根據(jù)吸痰負(fù)壓幫助患兒抽吸咽喉深部的痰液，將痰標(biāo)本送入醫(yī)院檢驗(yàn)科微生物室進(jìn)行檢驗(yàn)。

1.2 儀器與試劑

儀器：VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀[梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司]。

試劑：①GN革蘭陰性桿菌鑒定卡，GP革蘭陽性菌鑒定卡，NH苛養(yǎng)菌鑒定卡，AST-GN革蘭陰性桿菌藥敏卡，AST-GP革蘭陽性球菌藥敏卡[梅里埃診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，中國(guó)];②即用MH瓊脂培養(yǎng)基（KB法），HTM瓊脂平板（江門市凱林貿(mào)易有限公司，中國(guó)）;③哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板、中國(guó)藍(lán)平板（鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責(zé)任公司）;④抗菌藥物紙品（英國(guó)OXOID公司）。

1.3 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)與鑒定

送檢的痰標(biāo)本分別接種于哥倫比亞血瓊脂平板、巧克力平板和中國(guó)藍(lán)平板，分純后借助VITEK2 COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀對(duì)致病菌或優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的條件致病菌進(jìn)行細(xì)菌鑒定。

1.4 藥敏試驗(yàn)

根據(jù)2016年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）推薦的藥敏試驗(yàn)方法進(jìn)行[2]，在Mueller-Hinton瓊脂平板或者HTM瓊脂平板上采用Kirby-Bauer紙片法進(jìn)行體外藥敏試驗(yàn)，全自動(dòng)微生物鑒定分析和藥敏系統(tǒng)的藥敏實(shí)驗(yàn)采用半定量的肉湯稀釋法。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213、大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS21.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌分布情況

2016年～2018年共檢出1112株病原菌。2016年痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出53株病原菌，2017年痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出283株病原菌，2018年痰培養(yǎng)陽性標(biāo)本檢出776株病原菌;三年內(nèi)陽性率最高的菌株為流感嗜血桿菌381株（34.3%），接著依次為肺炎鏈球菌283株（25.4%），卡他布蘭漢菌206株（18.5%），金黃色葡萄球菌165株（14.8%）。流感嗜血桿菌從2016年～2018年三年間都排在痰培養(yǎng)陽性率的第一位，而肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和金黃色葡萄球菌的地位則有所改變。從2016年到2018年對(duì)肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和金黃色葡萄球菌這三種細(xì)菌的陽性率分兩次（2016年～2017年和2017年～2018年）進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，按照α=0.05水平，2016年～2017年兩年間肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和金黃色葡萄球菌這三種細(xì)菌的陽性率沒有顯著性差異（P>0.05），而2017年～2018年兩年間三者存在顯著性差異（P<0.05），卡他布蘭漢菌的陽性率由第四位上升到第三位，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1? ?2016年～2018年病原菌分布情況

2.2 藥敏分析

2.2.1 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢菌的常見藥物耐藥率? 金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率超過95%。金黃色葡萄球菌對(duì)復(fù)方新諾明的耐藥率為7.55%。見表2。

2.2.2 流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢菌常用藥物的敏感率? 流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢菌這兩種革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢他啶等藥有較高的敏感率（>85%）。見表3。肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺較敏感（>95%）。見表4。

表3? ?流感嗜血桿菌和卡他布蘭漢菌常用藥物的敏感率

注：（）表示敏感的菌株數(shù)/檢測(cè)該藥物試驗(yàn)的全部菌株數(shù)

表4? ?肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌常用藥物的敏感率

注：（）表示敏感的菌株數(shù)/檢測(cè)該藥物試驗(yàn)的全部菌株數(shù)

3 討論

呼吸道感染是兒科比較普遍的疾病，也是兒童住院的主要原因之一，嚴(yán)重者甚至造成患兒死亡[3]。隨著呼吸道感染的反復(fù)發(fā)生和混合感染的出現(xiàn)，抗菌藥物的大范圍使用導(dǎo)致耐藥菌株增加，常見耐藥菌譜和藥敏也隨著改變，不同地區(qū)的情況也有所不同，且因多種抗菌藥物的不良反應(yīng)限制其在兒科中的應(yīng)用。因此，對(duì)兒童呼吸道感染常見病原菌譜和耐藥性進(jìn)行觀察在指導(dǎo)兒科臨床用藥方面的價(jià)值較大。本實(shí)驗(yàn)回顧性分析2016年1月～2018年12月汕頭市中心醫(yī)院痰培養(yǎng)陽性結(jié)果，共檢出1112株病原菌，其中革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌占首位，接著依次為肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌、金黃色葡萄球菌，以革蘭染色為分界，革蘭陰性菌至少占52.8%（34.3%+18.5%），超過革蘭陽性菌占主要地位。有學(xué)者指出，按標(biāo)準(zhǔn)流程收集的痰培養(yǎng)的陽性結(jié)果能在一定程度上反映下呼吸道的感染情況[4-5]。

具體到每一年的變化中，流感嗜血桿菌陽性率的首位順序在2016年～2018年這三年間沒有改變。2016年的肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和流感嗜血桿菌的陽性率排位和2017年的相比較無顯著性變化，而2017年的肺炎鏈球菌、卡他布蘭漢菌和金黃色葡萄球菌的陽性率排位和2018年的相比發(fā)生了改變，卡他布蘭漢菌的陽性率由第四位上升到第三位。兒童呼吸道感染的痰培養(yǎng)結(jié)果以流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢菌為主，這與鐘小珍[6]、袁翎[7]、Ecochard-Dugelay E等[8]的報(bào)道一致。

兒童是敏感群體，盡管藥敏結(jié)果有效，但是臨床上更多要看其對(duì)兒童的不良反應(yīng)。這也限制了很多藥物如喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類藥物等在兒科的使用，兒童用藥較保守。在本實(shí)驗(yàn)中左氧氟沙星、莫西沙星對(duì)排名前四位的流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌和卡他布蘭漢菌均有很高的敏感率（>90%），但是由于它們對(duì)兒童軟骨的損害而較少使用。因此臨床上經(jīng)常使用的是青霉素類、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物[9]。

在分離出的革蘭陰性桿菌中流感嗜血桿菌的陽性率最高，其次為卡他布蘭漢菌。人的上呼吸道中分布著一定數(shù)量的流感嗜血桿菌，免疫力低下時(shí)可以導(dǎo)致呼吸道感染，本實(shí)驗(yàn)中流感嗜血桿菌β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)的耐藥率為64.83%，氨芐西林的耐藥率為67.20%，與蔡惠惠等[10]研究接近，高于CHINET2016的監(jiān)測(cè)結(jié)果[11]。近些年來，很多呼吸道感染患兒由于流感嗜血桿菌感染后入院，位列感染菌譜第一位，對(duì)此，臨床醫(yī)師需給予更多關(guān)注?？ㄋ继m漢菌也是一種寄生在上呼吸道黏膜上的有條件病原體，近年來出現(xiàn)越來越多的報(bào)告有關(guān)其臨床的致病性，特別是兒童呼吸道感染。本實(shí)驗(yàn)中卡他布蘭漢菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為88.27%，β-內(nèi)酰胺酶試驗(yàn)的耐藥率為95.57%。其高耐藥率多數(shù)情況下是由于該菌可以分泌出β-內(nèi)酰胺酶，也稱為BRO酶[12]。由此看出這兩種細(xì)菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶容易破壞諸如第一代頭孢抗生素、阿莫西林等藥，必須使用哌拉西林/舒巴坦或者阿莫西林/克拉維酸以及頭孢哌酮/舒巴坦等藥物。

本實(shí)驗(yàn)中，此兩種革蘭陰性菌對(duì)美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉維酸、頭孢曲松、頭孢他啶等藥物有較高的敏感率，這也提示臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥時(shí)可以先從這些藥物下手。頭孢呋辛相對(duì)頭孢他啶耐藥率高，尤其對(duì)于流感嗜血桿菌來說，可能與頭孢呋辛使用較廣泛有關(guān)，頭孢他啶屬于第三代，相對(duì)用得少，故雖然不加酶抑制劑，仍對(duì)卡他布蘭漢菌、流感嗜血桿菌高度敏感，頭孢呋辛大部分敏感（>65%）。即使這樣，當(dāng)培養(yǎng)結(jié)果頭孢呋辛為敏感時(shí)，仍建議從第二代抗生素頭孢呋辛開始使用，以免增強(qiáng)細(xì)菌的耐藥性。

肺炎鏈球菌是兒科呼吸道感染的重要病原菌，與CHINET2005-2014年監(jiān)測(cè)結(jié)果一致[13]。細(xì)菌常定植在鼻咽黏膜處，在機(jī)體免疫力低時(shí)，肺炎鏈球菌容易入侵人體，可能會(huì)出現(xiàn)肺炎甚至是腦膜炎。本實(shí)驗(yàn)中肺炎鏈球菌的痰培養(yǎng)陽性率在2017年和2018年都排第二位，盡管其在2016年排名第三位，但2016年和2017年的肺炎鏈球菌陽性率比較沒有顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)中，肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素和復(fù)方新諾明的耐藥率都較高，甚至紅霉素達(dá)到99.26%，這與DeBardeleben HK等[14]報(bào)道相符，提示繼青霉素敏感率下降后，紅霉素已經(jīng)步入后塵。王萍等[15]指出耐藥機(jī)制主要與ermB介導(dǎo)的抗菌藥物靶位點(diǎn)修飾和mefA介導(dǎo)的主動(dòng)外排泵有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬古霉素耐藥，只有一例屬于中介，但個(gè)例存在不影響萬古霉素在臨床上的使用。

本實(shí)驗(yàn)中金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素有很強(qiáng)的耐藥性（>95%），這可能與原先抗生素的不合理使用有關(guān)。在頭孢西丁篩選實(shí)驗(yàn)中，耐藥率超過50%，表明MRSA菌株對(duì)臨床治療工作增加了難度。診治這類耐藥菌感染時(shí)，臨床醫(yī)師需考慮藥敏結(jié)果，禁止濫用，減少耐藥株的產(chǎn)生。本實(shí)驗(yàn)中兒童呼吸道感染的革蘭陽性菌主要是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌，這兩種細(xì)菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺都很敏感，說明經(jīng)驗(yàn)性給藥方案可以考慮這兩種抗生素。

兒童呼吸道感染以細(xì)菌為主[16]，在經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物未能達(dá)到預(yù)想的療效時(shí)需馬上進(jìn)行病原學(xué)檢查，其中痰培養(yǎng)是臨床上最常用的一種手段，因其能對(duì)下呼吸道感染信息提供參考價(jià)值。但兒童病情變化大，臨床上往往無法等待鑒定藥敏的結(jié)果再做治療方案的制定，否則會(huì)延誤患兒的治療加重病情。這就需要兒科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，也就是經(jīng)驗(yàn)性給藥方案。而經(jīng)驗(yàn)性給藥方案的基礎(chǔ)是本地區(qū)醫(yī)院近幾年病原菌譜和藥敏結(jié)果的統(tǒng)計(jì)。因此，兒科醫(yī)生應(yīng)多關(guān)注執(zhí)業(yè)地區(qū)相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)布的病原菌譜及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，將其作為經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的重要參考，同時(shí)也要預(yù)防病原菌耐藥性的增加。

在本實(shí)驗(yàn)中，流感嗜血桿菌和卡他布蘭漢菌采用的是手工藥敏紙片擴(kuò)散法，而肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌采用的是自動(dòng)化儀器法，由于臨床的反饋以及實(shí)際工作中供應(yīng)商的問題等，病人數(shù)據(jù)中出現(xiàn)檢測(cè)該藥物試驗(yàn)的全部菌株數(shù)目小于或者等于細(xì)菌全部菌株數(shù)目的情況。為更好地指導(dǎo)經(jīng)驗(yàn)性用藥，本實(shí)驗(yàn)中選用的藥敏試驗(yàn)都是該病原菌排名前幾名且臨床所關(guān)注的試驗(yàn)。由于回顧性分析的局限性，未來仍需要多中心或更多數(shù)據(jù)來加以完善。

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（收稿日期：2019-10-08）