王丹　劉書明

摘要：我國民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件差，流行性疾病控制困難，蔓延范圍廣。近幾年世界性流行疾病多發(fā)，我國因醫(yī)療衛(wèi)生投入不足，導致我國因病死亡人口逐漸擴大。我國政府和社會醫(yī)療衛(wèi)生支出比例逐漸縮小，加劇民族地區(qū)看病難，看病貴，看不起病現(xiàn)象。研究我國民族地區(qū)地方政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生投入，有助于我國民族地區(qū)地方政府建立正確醫(yī)療衛(wèi)生投入體系，建立正確醫(yī)療財政支出結(jié)構(gòu)，對于我國減少因病死亡人口，改善醫(yī)療衛(wèi)生條件及支出效率有正確意義。

關鍵詞：民族地區(qū)地方政府；公共醫(yī)療衛(wèi)生支出；衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)

一、我國民族地區(qū)地方政府的醫(yī)療衛(wèi)生投入

我國甘肅省包括44個少數(shù)民族，世居千人以上的少數(shù)民族依次為：回族、藏族、東鄉(xiāng)族、土族、滿族、裕固族、保安族、蒙古族、撒拉族和哈薩克等民族?，F(xiàn)全省共有2個自治州、7個自治縣，30個民族鄉(xiāng)。民族自治地方面積為17.49萬平方公里，占全省總面積的38.57%。1950年5月6日，成立天祝藏族自治縣；1950年7月29日，成立肅北蒙古族自治縣；1950年9月25日，成立東鄉(xiāng)族自治縣；之后陸續(xù)成立張家川回族自治縣、肅南裕固族自治縣、阿克塞哈薩克族自治縣、甘南藏族自治州、臨夏回族自治州、積石山保安族東鄉(xiāng)族撒拉族自治縣等。本文以研究甘肅省為樣本，研究民族地區(qū)地方政府的公共醫(yī)療衛(wèi)生支出。

在改革開放之前，我國重視公共醫(yī)療衛(wèi)生建設，在當時國民生產(chǎn)總值、人均衛(wèi)生支出低于世界水平的情況下，我國民族地區(qū)多種流行疾病得到控制，瘧疾，血吸蟲病幾乎消失。但隨著改革開放，我國市場經(jīng)濟逐漸進入公共醫(yī)療衛(wèi)生領域，政府衛(wèi)生支出不斷下降，社會衛(wèi)生支出逐漸縮小，醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出逐漸加強，本就貧困的西部民族地區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生條件本就不足情況下，政府和社會支出比例縮小，民族地區(qū)人民無法看病，更看不起病。

改革開放之前，甘肅省政府和社會醫(yī)療衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的80%，全國地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)均衡，東西部差異不明顯，民族地區(qū)人民醫(yī)療衛(wèi)生條件較好，衛(wèi)生支出的社會效益為正，投入多的情況下使大量民族地區(qū)的流行性疾病得到控制，因病死亡人口逐漸下降。經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌以來，市場經(jīng)濟逐漸滲透醫(yī)療衛(wèi)生領域，造成民族地區(qū)政府和社會醫(yī)療衛(wèi)生支出比例逐漸下降，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用比重不斷上升。如表1所示，甘肅省2000年的個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用達到55.34%，同期政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用僅為16.49%；2002年，甘肅省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重達到歷年最高值66.13%，同期政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用僅為18.83%，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出逐漸縮小，世界性流行疾病凸顯我國民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生支出欠賬。2003年爆發(fā)非典以后，死亡人口眾多，甘肅省政府意識到醫(yī)療衛(wèi)生支出重要性，開始重視公共醫(yī)療衛(wèi)生投入，甘肅省個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重開始逐漸縮小，政府和社會支出比重不斷加大。自從2007年以后，政府和社會支出比重超過50%，之后個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重不斷縮小，民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生條件不斷改善和提高的情況下，人均衛(wèi)生總費用不斷擴大，個人支出逐漸縮小，政府和社會支出占據(jù)主導地位，2014年個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費用的33.92%，政府和社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用達到66.08%。

如圖2所示，自2008年以后，甘肅僅政府衛(wèi)生支出就開始大于個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出，此后，衛(wèi)生總費用中，政府和社會支出占據(jù)主體。2007年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出增長率達到最大值，較上年增長76.7%，此后2008、2009年增長率有所放緩，但仍然保持42.14%、51.53%的高速增長趨勢。自2007年以后，甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財政預算支出比例不斷上升，2007年甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出比例占公共財政預算支出比重達到歷年最高值，此后不斷呈現(xiàn)上升趨勢，2016年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財政預算支出比重達到8.67%，較2007年增長2.59%，筆者認為，以上數(shù)據(jù)均表明甘肅政府衛(wèi)生支出呈現(xiàn)不斷上漲趨勢，衛(wèi)生支出結(jié)構(gòu)中，政府和社會衛(wèi)生支出比重占據(jù)主導地位。

二、我國民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生投入存在的問題

雖然近年來甘肅醫(yī)療衛(wèi)生支出不斷擴大，但與同期其他民族地區(qū)相比，其公共醫(yī)療衛(wèi)生支出增長率、醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財政預算支出仍然偏低，我國民族地區(qū)公共醫(yī)療衛(wèi)生支出差異明顯。廣西2016年公共醫(yī)療衛(wèi)生支出達到468.18億元，貴州、云南同期公共醫(yī)療衛(wèi)生支出達到392.51億元，466.98億元，與我國西部民族地區(qū)相比，甘肅同期公共醫(yī)療衛(wèi)生支出僅有273.25億元，約為廣西、云南的一半。西藏、青海、寧夏同期公共醫(yī)療衛(wèi)生更低，僅為69.97億元、103.06億元、82.03億元，同期廣西公共醫(yī)療衛(wèi)生支出為西藏的6.7倍，為寧夏的5.7倍。廣西、貴州、云南2016年醫(yī)療衛(wèi)生支出占公共財政預算支出分別為10.54%、9.21%、9.3%，比同期其他民族地區(qū)比例較高，相對于西藏來說，更是高出5%。西部民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出投入低，造成醫(yī)療衛(wèi)生條件相對較差，部分重大疾病在相對偏遠地區(qū)得不到及時治療，更甚者，部分地區(qū)因醫(yī)療衛(wèi)生條件差，因常見疾病得不到及時治療導致死亡。

同時，我國民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生城鄉(xiāng)投入結(jié)構(gòu)不合理，2003年城市人均衛(wèi)總生費用約為農(nóng)村的4倍，近年來，雖然呈不斷縮小趨勢，但也達到3倍的差距。2003年，城市衛(wèi)生總費用為4150.32億元，占全國衛(wèi)生總費用55.6%，此后，城市衛(wèi)生總費用不斷呈上升趨勢，2007年，城市衛(wèi)生總費用占全國77.5%；而同期農(nóng)村衛(wèi)生總費用為2433.78億元，僅占全國衛(wèi)生總費用的44.4%，2007年農(nóng)村衛(wèi)生總費用僅占全國的23.5%。雖然近幾年差距有所縮小，但農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源仍然稀缺，2012年農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生總費用也僅為全國的33.8%。2003年城市居民人均保健支出為476元，農(nóng)村僅為115.7元，而2012年城市居民與農(nóng)民的人均保健支出分別為1063.7元和513.8元，同時，我國大部分優(yōu)秀醫(yī)療工作者集中在城市地區(qū)，大部分醫(yī)療物力資源集中在城市地區(qū)。筆者認為，以上數(shù)據(jù)充分說明我國民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療投入差異大，城市所獲醫(yī)療資源明顯比農(nóng)村多，加之我國改革后，由于市場經(jīng)濟影響，個人醫(yī)療支出比重較大，造成民族農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療資源匱乏，政府醫(yī)療財力匱乏，民族地區(qū)人民對于政府醫(yī)療資源需求巨大。

根據(jù)以上分析，筆者認為，我國各個民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入差距大，醫(yī)療衛(wèi)生投入總體偏低，民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生投入差距更為明顯。我國西南民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入較高，西部民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生投入相對較低。我國醫(yī)療衛(wèi)生總費用中，改革開放后，個人現(xiàn)金支出長期占據(jù)主導地位。雖然近幾年政府醫(yī)療衛(wèi)生投入不斷加大，但明顯不能滿足我國民族地區(qū)人民對于醫(yī)療資源的需求。

三、我國民族地區(qū)地方政府醫(yī)療衛(wèi)生投入思考

綜上所述，當前我國民族地區(qū)城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源投入水平差距較大，我國各民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出差異大，醫(yī)療衛(wèi)生支出明顯偏低。

筆者認為，我國民族地區(qū)應加強民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生支出投入，加強民族地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的人力，物力資源投入。首先，加大便捷就醫(yī)財政投入，建立分級診療體系，以基層為重點，使我國民族地區(qū)人民在半個小時內(nèi)能到達最近的醫(yī)療點；加強配置遠程醫(yī)療財政投入，現(xiàn)在，全國90%的公立醫(yī)院都參加了醫(yī)聯(lián)體改革，有6800多家公立醫(yī)院開展遠程醫(yī)療服務，使優(yōu)秀醫(yī)療工作者在城市就可以為居住在大草原上偏僻的農(nóng)牧民進行遠程醫(yī)療服務；加強貧困民族地區(qū)的醫(yī)療支援投入，通過遠程醫(yī)療，通過“組團式” 援疆援藏援助最貧困的縣，建立了對口支援的長效機制投入。建立起由基本醫(yī)療、大病保險、應急救助、醫(yī)療救助構(gòu)成的基本醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)了異地就醫(yī)住院的直接結(jié)算；加大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均財政支出，對民族地區(qū)農(nóng)村貧困人口實行傾斜性城鄉(xiāng)居民醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助政策，探索開展健康扶貧補充保險，建立重病兜底保障機制；強化醫(yī)療質(zhì)量控制管理，強化醫(yī)療財政補助的績效監(jiān)督。

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*本文系教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金項目：西北民族地區(qū)農(nóng)村公共服務多元供給體系與農(nóng)民需求表達機制研究（項目批準號：13YJA810008）的階段性成果。

（作者單位：甘肅農(nóng)業(yè)大學）