方未英 徐 蘭 顧婷玉 劉 毅 陳躍磊

肝纖維化是指由慢性炎癥和多種致病因子導(dǎo)致結(jié)締組織在肝臟內(nèi)異常增生，是多種慢性肝病病理發(fā)生過程的重要特征[1]。長期性肝纖維化會(huì)促進(jìn)纖維基質(zhì)堆積，破壞肝臟的正常功能和結(jié)構(gòu)，如果不能及時(shí)醫(yī)治，長期發(fā)展會(huì)轉(zhuǎn)變成晚期肝纖維化，最終導(dǎo)致肝硬化、肝衰竭、門脈高壓等嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。在中國多種肝病高發(fā)，肝纖維化作為肝病研究和治療的重點(diǎn)領(lǐng)域，受到廣泛關(guān)注。本文將詳細(xì)介紹肝纖維化的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、診斷方法和治療策略。

一、肝纖維化的發(fā)病原因

肝纖維化常見的發(fā)病原因包括：過量的酒精攝入、慢性乙型和丙型肝炎病毒感染、自身免疫系統(tǒng)疾病引起的肝臟損傷、膽管阻塞、過度肥胖、寄生蟲感染等。如果肝纖維化沒有得到及時(shí)的治療，致病因素長期不能去除，隨著時(shí)間的推移極有可能惡化成肝硬化和肝癌。然而在多種慢性肝病患者和動(dòng)物模型中證實(shí)肝纖維化是可逆的，對(duì)肝損傷和慢性肝病患者采取及時(shí)的針對(duì)性治療具有緩解肝損傷及炎性反應(yīng)，逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用。

二、肝纖維化的發(fā)病機(jī)制

肝臟由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和非實(shí)質(zhì)細(xì)胞組成，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞是指具有肝功能的單位，是肝臟的基本組成單位之一，肝細(xì)胞是唯一的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞。非實(shí)質(zhì)細(xì)胞主要包括肝竇內(nèi)皮細(xì)胞、庫普弗細(xì)胞、肝星狀細(xì)胞、貯脂細(xì)胞和陷窩細(xì)胞。肝纖維化的發(fā)生過程是慢性肝損傷后炎性淋巴細(xì)胞浸潤肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，引起肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡，激活枯否細(xì)胞分泌纖維發(fā)生介質(zhì)，同時(shí)激活原本處于靜止?fàn)顟B(tài)的肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維母細(xì)胞同時(shí)分泌大量的細(xì)胞外基質(zhì)(extracellular matrixc, ECM)。過度分泌的ECM在肝血竇間隙聚集造成異常累積，破壞肝臟的正常結(jié)構(gòu)，使其發(fā)生異常病理變化。肝竇內(nèi)皮細(xì)胞的窗孔式排列形態(tài)被破壞，肝星狀細(xì)胞的緊張性收縮造成肝血竇內(nèi)血流受阻，出現(xiàn)門腔高壓，造成肝淤血，破壞肝功能和正常的新陳代謝，最終導(dǎo)致肝纖維化[2]。

三、肝纖維化的診斷方法

肝纖維化是一個(gè)慢性、可逆的發(fā)病過程，及時(shí)、準(zhǔn)確的診斷對(duì)于預(yù)防肝纖維化發(fā)展為肝硬化、肝衰竭、肝癌具有重要意義。目前肝纖維化的診斷方法主要分為肝臟活檢；血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)包括直接和間接血清標(biāo)志物檢測(cè)；影像學(xué)檢測(cè)包括二維超聲檢查(ultrasound, US)、磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography, CT)、瞬時(shí)彈性超聲(transient elastography, TE)、磁共振彈性成像(magnetic resonance elastography, MRE)。根據(jù)患者病癥選擇一種或幾種檢測(cè)方法結(jié)合使用可以大大提高診斷精度，便于選擇合適的治療策略盡早進(jìn)行有效干預(yù)。

四、肝纖維化的治療策略

目前，治療肝纖維化的主要策略包括治療原發(fā)疾病、調(diào)節(jié)ECM的合成和降解、改善肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及凋亡、基因治療以及干細(xì)胞移植6個(gè)方面。

1.治療原發(fā)疾病:祛除病因?qū)Ω卫w維化治療至關(guān)重要，有大量醫(yī)學(xué)證據(jù)表明祛除病因本身可以逆轉(zhuǎn)肝纖維化，降低發(fā)展為肝硬化、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)。

(1)治療酒精性肝纖維化:酒精性肝纖維化是由于長期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病，由最初的脂肪肝發(fā)展而來。治療核心是幫助患者嚴(yán)格控制乙醇攝入量的同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，能夠明顯減輕酒精性肝病的癥狀，減緩其發(fā)展速度，多數(shù)患者預(yù)后良好，肝纖維化得到逆轉(zhuǎn)。維生素E具有抗氧化活性，能夠防止脂肪過氧化反應(yīng)及蛋白質(zhì)氧化，增加維生素E的攝入可以減少長期酒精攝入引起的肝臟組織中腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9, MMP-9)前體的表達(dá)，對(duì)抗酒精性肝損傷[3]。褪黑色素在有效減少血清、組織中TNF-α的表達(dá)量的同時(shí)也能減少肝臟組織中脂肪過氧化反應(yīng)和嗜中性粒細(xì)胞對(duì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的浸潤，通過減少促炎細(xì)胞因子TNF-α、IL-1β來抑制MMP-9前體的合成，通過負(fù)調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑1(tissue inhibitor of metallopmteinase 1, TIMP1)來降低MMP-9的活性，對(duì)急性酒精性肝損傷具有保護(hù)作用[4]。

(2)治療非酒精性脂肪性肝病:非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease, NAFLD)患者通過運(yùn)動(dòng)、改善飲食結(jié)構(gòu)等措施控制體重、減少熱量攝入可以明顯改善病癥，對(duì)293例NAFLD患者進(jìn)行改善生活方式52 周的治療，發(fā)現(xiàn)體重減輕10%以上的患者，其肝臟組織學(xué)特征有明顯改善，且與體重減少比例呈正比[5]。NAFLD的治療藥物集中在抗氧化劑如維生素E，胰島素增敏劑如吡格列酮和二甲雙胍，降脂藥物如他汀類藥物等，尚缺乏特異性藥物。對(duì)247 例無糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)患者提供吡格列酮和維生素E治療96周，發(fā)現(xiàn)與安慰劑對(duì)照組比較，藥物組多項(xiàng) NASH相關(guān)指標(biāo)明顯改善[5]。

(3)治療乙型、丙型肝炎肝纖維化:除酒精性肝纖維化外，慢性乙型、丙型肝炎肝纖維化是中國肝纖維化原發(fā)疾病的主要發(fā)病因素。慢性乙型、丙型肝炎肝纖維化患者進(jìn)行長期有針對(duì)性的抗病毒治療，均可以有效減輕并發(fā)癥并緩解臨床表現(xiàn)和組織表象。在乙肝治療中常使用核苷類似物抑制乙肝病毒聚合酶活性來達(dá)到抑制病毒復(fù)制的目的。替諾福韋艾拉酚胺(tenofovir alafenamide, TAF)作為一種新型的慢性乙肝治療藥物，通過乙肝病毒逆轉(zhuǎn)錄酶摻入乙肝病毒的DNA鏈中，有效抑制乙肝病毒復(fù)制，對(duì)乙肝病毒的抑制率可達(dá)73%，高效且低耐藥性，對(duì)腎臟危害小且對(duì)骨密度降低具有良好的保護(hù)作用[6]。此外，干擾素治療可以增強(qiáng)宿主的免疫反應(yīng)，有效提高HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率，降低肝硬化和肝癌的發(fā)生率。干擾素α-2b和核苷類似物恩替卡韋的聯(lián)合用藥對(duì)治療乙型肝炎肝纖維化臨床療效明顯，可以有效降低患者血清ALT、HBV-DNA和HBeAg水平，抑制機(jī)體乙肝病毒復(fù)制率，促使肝功能恢復(fù)[7]。

在慢性丙肝治療中，干擾素由于其良好的抗病毒性且低復(fù)發(fā)率，不易產(chǎn)生耐藥性，是慢性丙肝的普遍治療用藥，但是長期使用會(huì)發(fā)生流感樣癥候群、消化系統(tǒng)癥狀等不良反應(yīng)[8]。隨著研究的深入，無需聯(lián)合干擾素就能安全有效治療慢性丙肝的藥物應(yīng)運(yùn)而生，伊柯魯沙(epclusa)作為一種泛基因型丙肝新藥，是索非布韋(sofosbuvir)和維帕他韋(velpatasvir, VEL)的復(fù)合片劑，可用于治療1～6型丙型肝炎，通過抑制丙肝病毒復(fù)制所需NS5A和NS5B蛋白酶合成來中止乙肝病毒RNA的復(fù)制。在臨床試驗(yàn)中證實(shí)服用后患者對(duì)丙肝病毒的持續(xù)應(yīng)答率可以達(dá)到99%[9]。

2.調(diào)節(jié)ECM的合成和降解:ECM是以多糖和纖維蛋白為主的細(xì)胞分泌物，參與調(diào)節(jié)細(xì)胞的增殖、分化、形態(tài)、黏附、遷移等多項(xiàng)重要的生理活動(dòng)。活化的肝星狀細(xì)胞是產(chǎn)生ECM最主要的細(xì)胞。正常情況下肝星狀細(xì)胞在肝臟中處于靜止?fàn)顟B(tài)，它位于肝血竇腔內(nèi)，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞被炎性淋巴細(xì)胞浸潤后，激活肝星狀細(xì)胞開始大量增殖。活化的肝星狀細(xì)胞產(chǎn)生大量的ECM，影響細(xì)胞增殖、分化、遷移等多項(xiàng)功能活動(dòng)。通過抑制肝星狀細(xì)胞活化及增殖，促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡和降解都能有效減少ECM合成，進(jìn)而抑制肝纖維化的發(fā)生。此外，MMPs和TIMPs間的平衡對(duì)ECM的合成和沉積也起到了重要作用。

小分子嘌呤衍生物reversine可以誘導(dǎo)肝星狀細(xì)胞形態(tài)發(fā)生改變，使肝星狀細(xì)胞細(xì)胞周期停滯在G2/M期，抑制其增殖。Reversine在上調(diào)caspase信號(hào)通路中caspase-3蛋白表達(dá)的同時(shí)還下調(diào)了線粒體通路中bcl-2蛋白的表達(dá)，兩者都能有效促進(jìn)肝星狀細(xì)胞凋亡，此外還可抑制轉(zhuǎn)化生長因子-β(transforming growth factor-β, TGF-β)信號(hào)通路來減少肝星狀細(xì)胞的活化，加速Ⅰ型膠原(typeⅠ collagen, Col Ⅰ)的降解，減少TIMP1和TGF-β1蛋白，促進(jìn)纖維化的逆轉(zhuǎn)[10]。存在于多種水果和藥用植物中的烏索酸(ursolic acid, UA)通過阻斷ERK、PI3K/Akt和p38 MAPK信號(hào)通路的激活來抑制大鼠肝星狀細(xì)胞的活化[11]。同時(shí)下調(diào)肝星狀細(xì)胞中的核轉(zhuǎn)錄因子kappa B和蛋白激酶B的活性來促進(jìn)活化的肝星狀細(xì)胞凋亡，減緩肝纖維化進(jìn)程的發(fā)生[12]。研究表明吡非尼酮(pirfenidone)能有效降低熱休克蛋白-47(heat shock protein-47, HSP47)的表達(dá)進(jìn)而減少Col Ⅰ和Col Ш的異常累積，并通過調(diào)節(jié)TGF-β信號(hào)通路活性來下調(diào)Col Ⅰ、TIMP-1、MMP2的表達(dá)，有效減少70%膠原沉積量，并抑制肝星狀細(xì)胞增殖、血清轉(zhuǎn)氨酶水平，防止肝細(xì)胞氣球樣變性[13，14]。

3.改善肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及凋亡:肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞占肝臟細(xì)胞總數(shù)80%以上，是肝臟內(nèi)數(shù)量最多的細(xì)胞。慢性肝損傷后炎性反應(yīng)引發(fā)持續(xù)性的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷后發(fā)生活化、變性，細(xì)胞極性丟失，轉(zhuǎn)而獲得侵襲性，同時(shí)產(chǎn)生一系列轉(zhuǎn)錄因子，激活Hedgehogh和Wnt信號(hào)通路，激活靜息狀態(tài)下的肝星狀細(xì)胞，大量分泌ECM。此外，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡后留下的細(xì)胞間隙也將迅速被ECM和膠原所填充，加速肝纖維化的進(jìn)程。因此，改善肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷及凋亡是抑制肝纖維化發(fā)生的有效方法。在小鼠肝纖維化模型中，sorafenib可以有效抑制TGF-β誘導(dǎo)的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞凋亡，并扼制肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生上皮-間質(zhì)變化并向成纖維細(xì)胞及肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，改善肝纖維化癥狀[15]。黃芪總提取物對(duì)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞具有抗凋亡和抗氧化作用，可以降低D-氨基半乳糖和脂多糖升高的小鼠腫瘤壞死因子水平和肝臟丙二醛含量，并明顯升高肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞線粒體內(nèi)的錳-超氧化物歧化酶活性，對(duì)H2O2引起的肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞增殖減緩和肝細(xì)胞丙二醛含量升高都有恢復(fù)及降低作用[16]。

4.基因治療：隨著對(duì)肝纖維化發(fā)生機(jī)制的深入研究，利用先進(jìn)的基因治療手段也能對(duì)肝纖維化進(jìn)行治療。針對(duì)肝纖維化發(fā)生的各個(gè)階段，利用小干擾RNA、核酶、反義核酸、轉(zhuǎn)基因及基因敲除技術(shù)在基因水平進(jìn)行調(diào)控，通過抑制肝纖維化發(fā)生過程中重要基因的表達(dá)，達(dá)到有效減緩肝纖維化發(fā)生進(jìn)程的目的。HNF4α在正常肝組織細(xì)胞中高表達(dá)，其在肝纖維化發(fā)生過程中表達(dá)量降低。過表達(dá)HNF4α的腺病毒載體進(jìn)入肝組織細(xì)胞內(nèi)可以上調(diào)細(xì)胞功能性基因的表達(dá)，抑制肝纖維的發(fā)展，還可以逆轉(zhuǎn)活化的肝星狀細(xì)胞向上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化[17,18]。在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型中，利用表達(dá)肝臟轉(zhuǎn)錄因子的腺病毒載體6(adeno-associated virus6, AAV6)可以將小鼠體內(nèi)活化的肌成纖維細(xì)胞重編程為肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞，重新表達(dá)肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的功能，抑制肝纖維化的發(fā)生[19]。

5.干細(xì)胞移植：在晚期肝病的治療中，干細(xì)胞移植作為一種能夠有效改善肝臟再生的治療方法，引起廣泛關(guān)注。間充質(zhì)干細(xì)胞屬于多能干細(xì)胞，由于其來源豐富，易于分離及體外擴(kuò)增，并具有免疫調(diào)節(jié)及自我更新能力，被大量運(yùn)用于肝纖維化治療。與骨髓、臍帶間充質(zhì)干細(xì)胞相比，月經(jīng)血間充質(zhì)干細(xì)胞由于其簡(jiǎn)單、安全、無痛、無倫理問題的特點(diǎn)在治療肝纖維化中也具有明顯優(yōu)勢(shì)。在肝纖維化小鼠體內(nèi)移植后2周發(fā)現(xiàn)月經(jīng)血間充質(zhì)干細(xì)胞能夠顯著改善肝功能，減少膠原蛋白沉積，通過分泌單核細(xì)胞趨化蛋白1、白介素6、白介素8、肝細(xì)胞生長因子、骨保護(hù)素來抑制肝星狀細(xì)胞的激活[20]。利用人羊膜間充質(zhì)干細(xì)胞在CCl4大鼠體內(nèi)移植后發(fā)現(xiàn)其可以顯著減少纖維化區(qū)域、ColⅠ沉積，抑制α-SMA陽性肝星狀細(xì)胞、CD 68陽性的庫普弗細(xì)胞的生長，改善肝纖維的發(fā)生[21]。

6.其他:其他治療方法如調(diào)控與纖維化有關(guān)的細(xì)胞因子、調(diào)節(jié)纖溶酶系統(tǒng)活性、抗氧化劑的研究、中藥療法中通過有效單體藥或復(fù)方制劑的聯(lián)合使用均能起到保護(hù)肝組織，抑制肝纖維化的發(fā)生[22～24]。

五、展 望

中國是肝病大國，多種肝病高發(fā)，肝纖維化作為肝病研究和治療的重要領(lǐng)域，越來越受到重視。肝纖維化發(fā)病原因和機(jī)制的研究為肝纖維化治療提供了理論基礎(chǔ)，肝臟活檢、血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)等診斷方法的不斷發(fā)展也為肝纖維化病程的早期發(fā)現(xiàn)和診斷提供了高效、精確的檢測(cè)手段。

綜上所述，將基礎(chǔ)研究轉(zhuǎn)化為有效的治療方法及藥物需要大量的研究投入，TAF和Epclusa目前已被美國FDA批準(zhǔn)用于乙型、丙型肝炎的治療，但仍有大部分藥物還處于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)階段。不過相信隨著臨床實(shí)驗(yàn)和研究的深入，各種治療方法和治療藥物將得到不斷完善，并最終投入于臨床應(yīng)用，為肝纖維化治療提供切實(shí)有效的幫助。