劉 超 姚文平 劉 莉

中鐵四局集團中心醫(yī)院普外科，安徽省合肥市 230023

普外科非創(chuàng)傷性急腹癥是臨床的常見疾病,其發(fā)病較急，并且病情變化快，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，如何在急腹癥診療實現(xiàn)以最小的創(chuàng)傷獲得最大的治療效果的問題也逐漸受到重視。過去普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥的手術(shù)治療方式主要為剖腹探查，存在著理想小切口與期望充分暴露之間的矛盾，并且對于術(shù)前診斷未能明確的病變，常常在手術(shù)切口位置的選擇上面臨困難。腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥診療實現(xiàn)了創(chuàng)傷小，同時又能達到手術(shù)視野更加清晰及開闊的目的，即使鏡下不能完成手術(shù)，也可為開腹手術(shù)提供方向性指導(dǎo)。目前腹腔鏡應(yīng)用于普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥診治的范圍逐漸擴大。但是由于急腹癥病因多，病情輕重不一，難以建立腹腔鏡應(yīng)用于非創(chuàng)傷性急腹癥的標準化路徑。隨著腹腔鏡應(yīng)用于普通外科急腹癥診治的各項研究工作逐漸深入，各種新的檢查及治療技術(shù)逐漸被開發(fā)和推廣，新的理念逐步在臨床工作中被應(yīng)用，為臨床中如何合理利用腹腔鏡技術(shù)，擴大適用范圍、提高治愈率、減少并發(fā)癥發(fā)生率提供了更多的依據(jù)和手段。

1 腹腔鏡應(yīng)用于普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥診治的優(yōu)勢、局限性、適應(yīng)證及禁忌證

1.1 優(yōu)勢 (1)手術(shù)中獲得較好的暴露，探查范圍較廣。腹腔鏡最大的優(yōu)勢就是視野開闊，腔鏡下視野放大，相比開放手術(shù)，可以完全探查整個腹盆腔，對于發(fā)現(xiàn)如消化道潰瘍穿孔部位、異位闌尾炎的診斷十分有利[1]。(2)有效地了解病灶分布情況及進展程度，有的放矢。腹腔鏡探查明確診斷后可制訂相應(yīng)的手術(shù)治療方案，即使可能因各種原因需要中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，由于腹腔鏡已經(jīng)為開腹手術(shù)指明了方向，可減少手術(shù)時間及創(chuàng)傷。(3)減少了潛在感染源，降低感染率。腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)部位在空氣中暴露時間較短，氣腹也可使感染性的體液難以接觸到切口，并且對切口擠壓輕，污染小。(4)腹腔鏡手術(shù)后疼痛較輕，下床活動較早，相應(yīng)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低，尤其對于手術(shù)耐受力較差的兒童、老人、糖尿病患者可獲得更大的受益。

1.2 局限性 (1)腹腔鏡手術(shù)經(jīng)固定通道操作長器械，活動方向控制受到一定受限，并由傳統(tǒng)手術(shù)的三維立體實物變?yōu)轱@示器顯示的二維圖像，失去視覺深度感，縫合等操作等困難度較開放手術(shù)大，對術(shù)者技術(shù)要求也較開放手術(shù)高；(2)失去重要的觸感反饋，可能遺留小而隱蔽的病變，如腸道異物、未侵及漿膜層的腫瘤等；(3)局部放大效應(yīng)在清晰觀察的同時失去對視野外器械的精準掌握等；(4)由于急腹癥患者特殊情況的限制，如胃腸脹氣，可影響到腹腔內(nèi)的可視空間，粘連、脹氣阻隔等因素，可影響腹腔鏡的暴露、觀察和操作，對于位置較深的器官，如胰腺、十二指腸等存在觀察上盲區(qū)[2]；(5)腹腔鏡手術(shù)中一些腹腔間隙暴露困難也可能導(dǎo)致術(shù)中沖洗、引流不徹底，術(shù)后可能出現(xiàn)腹腔感染和腹腔膿腫等并發(fā)癥。

1.3 適應(yīng)證和禁忌證 具有急診剖腹探查指征、生命體征相對平穩(wěn)、能耐受麻醉的患者屬于腹腔鏡技術(shù)用于普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥的適應(yīng)證[3]。同時應(yīng)注意，除常規(guī)腹腔鏡手術(shù)及麻醉禁忌證外，腹腔鏡經(jīng)驗不足也應(yīng)被列為腹腔鏡應(yīng)用于急腹癥診療的禁忌證。手術(shù)醫(yī)師的腹腔鏡技術(shù)水平、設(shè)備條件是限制腹腔鏡應(yīng)用范圍的重要條件，外科醫(yī)師豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗是開展急腹癥腹腔鏡診治的前提。

2 腹腔鏡技術(shù)在普通外科常見非創(chuàng)傷性急腹癥診療中的應(yīng)用

2.1 急性膽囊炎 急性膽囊炎是普通外科常見的急腹癥，既往認為是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)禁忌，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，腹腔鏡治療急性膽囊炎已經(jīng)在臨床工作中廣泛應(yīng)用。目前對急性結(jié)石性膽囊炎行腹腔鏡手術(shù)的臨床資料研究較多，認為在急性結(jié)石性膽囊炎發(fā)作72h內(nèi)行腹腔鏡手術(shù)具有出血少、中轉(zhuǎn)開腹率低、住院時間短等優(yōu)勢[4]。故建議明確診斷后，綜合評估病情無手術(shù)禁忌，應(yīng)首選發(fā)病72h內(nèi)行經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)。需注意的是，雖然目前對急性膽囊炎患者早期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)觀點已經(jīng)被廣泛接受，但對于高圍手術(shù)期風(fēng)險的患者，有較高的死亡率,對于有重要合并癥的急性膽囊炎患者，經(jīng)皮膽囊造口術(shù)是一種常用的治療手段[5]。

2.2 急性復(fù)雜性闌尾炎 近年來，腹腔鏡闌尾切除術(shù)開始應(yīng)用于復(fù)雜性闌尾炎(闌尾穿孔、壞疽、周圍膿腫等)的治療。研究顯示，腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎與非復(fù)雜性闌尾炎療效及安全性無差異[6]。因此，腹腔鏡治療復(fù)雜性闌尾炎是可行的，相對開腹手術(shù)具有一定的優(yōu)勢。同時應(yīng)注意：(1)如術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下闌尾根部處理不滿意、粘連嚴重解剖不清等情況，應(yīng)適時的中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，要明確中轉(zhuǎn)手術(shù)不是手術(shù)失敗的理念，首先應(yīng)確?；颊叩陌踩?。(2)術(shù)中應(yīng)注意全面地腹腔探查，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤、腸憩室炎穿孔等情況，應(yīng)根據(jù)自身技術(shù)能力、設(shè)備條件等選擇繼續(xù)腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(3)關(guān)于復(fù)雜性闌尾炎術(shù)中沖洗的問題。國外有研究顯示，接受腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療復(fù)雜性闌尾炎的患者術(shù)后腹腔膿腫發(fā)生率顯著高于接受開腹手術(shù)的患者，并認為原因可能與沖洗腹腔時，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)患者的頭低仰臥位有關(guān)[7]。

2.3 上消化道潰瘍穿孔 消化道穿孔以胃十二指腸潰瘍穿孔最為常見，目前多采用腹腔鏡下加網(wǎng)膜填貼縫合方法，相對開腹手術(shù)優(yōu)勢明顯。對于懷疑腫瘤穿孔、后壁或十二指腸降部穿孔、穿孔直徑>1.5cm 以上、穿孔周圍炎癥水腫較重修補困難等情況可考慮中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[8]。由于消化道穿孔患者腹腔內(nèi)多存在大量消化液、食物殘渣等，應(yīng)注意術(shù)中改變體位，徹底沖洗，并充分引流，防止腹腔感染和膿腫形成，促進胃腸功能盡快恢復(fù)。

2.4 急性腸梗阻 由于腸梗阻原因多、患者病情差異大，腹腔鏡醫(yī)師水平不同，腹腔鏡治療腸梗阻的適應(yīng)證尚有爭議。目前臨床將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用本類疾病較多的病種是急性粘連性腸梗阻，既能全面探查，又避免了較大的探查切口，因此腹腔鏡治療具有一定的優(yōu)勢。相關(guān)臨床研究也發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡治療急性粘連性腸梗阻患者的胃腸功能恢復(fù)時間、住院時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著小于開腹組[9]。而對于既往有多次腹腔手術(shù)史的患者、粘連廣泛嚴重、腸腔脹氣嚴重、疑有腸穿孔破裂壞死者等應(yīng)列為禁忌證。

2.5 嵌頓疝 既往嵌頓疝以開放手術(shù)為主，有時為了對腸管活力進行準確判斷，需要延長切口探查，并且如果存在腹腔內(nèi)粘連、逆行性嵌頓疝等情況，容易遺漏病變。腹腔鏡手術(shù)能夠直觀了解嵌頓疝的情況，并可發(fā)現(xiàn)隱匿性疝、逆行性嵌頓疝。由于腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前補片植入術(shù)(TAPP)具有可同時觀察腹腔內(nèi)其他臟器、空間大、利于嵌頓疝回納等優(yōu)點，臨床用于嵌頓疝治療較腹腔鏡全腹膜外補片植入術(shù)(TEP)多。也有對不易回納的嵌頓疝采用腹腔鏡與開放式雜交技術(shù)進行治療的報道，降低回納的難度，也不易損傷腸管[10]。由于考慮到術(shù)中污染及術(shù)后感染問題，目前對于嵌頓絞窄疝是否一期放置補片存在爭議，一般建議手術(shù)區(qū)域污染嚴重時應(yīng)行二期手術(shù)補片修補治療。有學(xué)者應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)切除發(fā)生絞窄疝而壞死的腸管，并在完全腹膜外行腹股溝疝無張力修補手術(shù)，這樣既避免了腸管切除時對補片修補材料的污染，又充分利用了無張力疝修補手術(shù)的優(yōu)點，是一種新的嘗試[11]。

3 腹腔鏡應(yīng)用于普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥診治的發(fā)展趨勢

微創(chuàng)手術(shù)的變革開創(chuàng)了外科嶄新的時代，手術(shù)機器人系統(tǒng)增加操作的靈活精準性及提供更好術(shù)野圖像，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科手術(shù)(NOTES)有望使創(chuàng)傷進一步降低，伴隨內(nèi)鏡外科、介入治療技術(shù)的進步，數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及損傷控制、加速康復(fù)外科(ERAS)等理念的臨床應(yīng)用，相信未來微創(chuàng)時代下的普通外科急腹癥診療策略將再次出現(xiàn)深刻變化。

3.1 新設(shè)備、新技術(shù)的發(fā)展 由于急腹癥的疾病特點，要求臨床醫(yī)師能在盡量短的時間內(nèi)盡可能做出術(shù)前診斷及評估，提高腹腔鏡治療的成功率，因此除了不斷總結(jié)經(jīng)驗，重視病史、查體、多科協(xié)助外，輔助檢查的進步也提供了更好的幫助。例如多層螺旋CT、MRI在臨床廣泛應(yīng)用于急腹癥的診斷，由此后期數(shù)字處理生成三維可視化圖像、仿真手術(shù)等技術(shù)也有利于腹腔鏡手術(shù)精準施行，將在腹腔鏡用于普通外科急腹癥的診治中發(fā)揮更大作用。目前在普通外科，一些新技術(shù)設(shè)備也一定程度上解決腹腔鏡前述的局限性因素。3D腹腔鏡還原了真實的三維解剖結(jié)構(gòu)，有縱深感，如在復(fù)雜性膽囊切除中，可很好避免副損傷，減少手術(shù)創(chuàng)傷[12]。手術(shù)機器人系統(tǒng)手術(shù)視野好，術(shù)區(qū)精細操作，創(chuàng)傷小[13]。以腹腔鏡平臺發(fā)展起來的腹腔鏡超聲診斷設(shè)備，也已在肝膽外科微創(chuàng)手術(shù)中逐步應(yīng)用。相信隨著這些新設(shè)備、新技術(shù)在急腹癥診治中的臨床應(yīng)用及研究資料越來越多，未來急腹癥的診治將創(chuàng)傷更小、安全性更高、康復(fù)更快。

3.2 新理念的進步

3.2.1 快速康復(fù)外科理念。 快速康復(fù)外科是通過優(yōu)化圍手術(shù)期處理的諸多措施，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，達到患者的快速康復(fù)。對于急腹癥患者，通過快速康復(fù)外科一系列措施，聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用能加速患者康復(fù)、縮短住院時間、降低患者住院費用，而術(shù)后并發(fā)癥不會增加[14]?？梢韵嘈盼磥砜焖倏祻?fù)外科與微創(chuàng)技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用推廣是臨床外科必然選擇。

3.2.2 損傷控制理念的應(yīng)用。損傷控制理念已經(jīng)廣泛應(yīng)用于嚴重創(chuàng)傷性患者的外科治療，目前也逐漸應(yīng)用于非創(chuàng)傷性急腹癥診療中。急腹癥常存在腹腔感染、全身膿毒血癥等情況，損傷控制外科理論的核心理念是通過快速控制出血、減少污染程度、避免產(chǎn)生進一步損傷，預(yù)防并糾正致死性三聯(lián)征，對患者的復(fù)蘇產(chǎn)生積極影響，利于患者后期治療取得更好的效果，相關(guān)研究證實損傷控制性外科技術(shù)對于提高急腹癥患者治療效果、降低并發(fā)癥的發(fā)生等方面具有重要價值[15]。腹腔鏡技術(shù)利用其優(yōu)勢，結(jié)合技術(shù)的進步、新設(shè)備的應(yīng)用，理念的更新，將在普通外科非創(chuàng)傷性急腹癥的損傷控制中發(fā)揮更大作用。