陳群霞 吳逸海 張華平 何斐

近年來(lái)有不少研究報(bào)道X線修復(fù)交錯(cuò)互補(bǔ)基因3（X-ray repair cross complementing 3，XRCC3）第 241位密碼子即位點(diǎn) rs861539（C＞T，Thr to Met）對(duì)肺癌的影響，但國(guó)內(nèi)外有關(guān)其多態(tài)性與肺癌預(yù)后研究的結(jié)果不盡相同。有文獻(xiàn)報(bào)道攜帶TT基因型的肺癌患者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)較野生型CC者高，尤其是男性吸煙肺腺癌患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[1-2]；但也有研究發(fā)現(xiàn)該位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌患者的生存期長(zhǎng)短并無(wú)關(guān)聯(lián)[3-4]。由于大多數(shù)研究的樣本量較小，導(dǎo)致研究結(jié)果的把握度不足，難以得到明確的結(jié)論。為此，本研究采用Meta分析綜合評(píng)價(jià)XRCC3基因rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，為臨床診治和患者的預(yù)后評(píng)估提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Pubmed、CBM、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和VIP數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集國(guó)內(nèi)外關(guān)于rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌預(yù)后的相關(guān)研究，并結(jié)合追溯法進(jìn)行滾動(dòng)搜索補(bǔ)遺。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年1月8日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索。英文檢索詞包括：lung cancer、XRCC3、survival、prognosis。中文檢索詞包括：肺癌、生存、預(yù)后、X線修復(fù)交錯(cuò)互補(bǔ)基因3。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）分析XRCC3基因rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌預(yù)后的中、英文文獻(xiàn)。（2）病例為病理確診的肺癌患者。（3）結(jié)局指標(biāo)為總生存期（overall survival，OS）。（4）能提供或可計(jì)算出單因素分析風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR），排除數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)。（5）若同一項(xiàng)目多中心研究結(jié)果分別發(fā)表，采用無(wú)重復(fù)部分?jǐn)?shù)據(jù)。（6）若同一研究結(jié)果在不同刊物上發(fā)表，納入樣本量最大的文獻(xiàn)。（7）排除基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。

1.3 數(shù)據(jù)提取 由2位研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、資料提取和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、研究國(guó)家、種族、樣本量、標(biāo)本種類、單核苷酸多態(tài)性（SNP）檢測(cè)方法、哈迪-溫伯格平衡情況（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE)；納入患者基本資料包括年齡、性別、OS定義、TNM分期和治療情況；研究結(jié)果包括中位隨訪時(shí)間、HR值及其95%CI；若缺乏95%CI者，則提取Cox回歸（或log-rank分析）的P值估算HR標(biāo)準(zhǔn)誤或提取生存曲線圖。然后借鑒Mcshane等[5]和何斐等[6]的腫瘤預(yù)后研究質(zhì)量評(píng)價(jià)法進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。最后將結(jié)果進(jìn)行核對(duì)，若遇分歧，交由第三方解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 先對(duì)無(wú)報(bào)道單因素分析的HR值及其95%CI，但有提供生存曲線圖的生存時(shí)間數(shù)據(jù)采用Engauge Digitizer 4.1軟件提取生存率信息進(jìn)行估算[7]。然后應(yīng)用Stata 12.0軟件進(jìn)行Meta分析，計(jì)算合并HR值及其95%CI。對(duì)納入的原始文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（Cochrane Q檢驗(yàn)P＜0.05或I2＞50%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并HR值及其95%CI；若無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。采用漏斗圖和Egger檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，雙側(cè)P＜0.05說(shuō)明存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本情況 共納入12項(xiàng)研究[1-4，8-15]，檢索流程見(jiàn)圖1。其中1篇為中文文獻(xiàn)，11篇為英文文獻(xiàn)。全部研究累計(jì)3 603例非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者，涵蓋歐美和亞洲地區(qū)，種族主要涉及亞洲人種和高加索人種。除1項(xiàng)研究[12]不符合HWE外，其余均符合。文獻(xiàn)評(píng)價(jià)總分27分，得分最高的20分。納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 合并效應(yīng)分析

2.2.1.1 TT vs CC（共顯性模型） 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入分析的5項(xiàng)研究間有中度異質(zhì)性（χ2=9.28，P=0.054，I2=56.9%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明攜帶TT基因型與攜帶CC基因型的肺癌患者相比有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并HR=1.10，95%CI：0.72～1.67），見(jiàn)圖 2。

2.2.1.2 CT vs CC（共顯性模型） 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入分析的8項(xiàng)研究間有中度異質(zhì)性（χ2=26.86，P＜0.01，I2=73.9%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明攜帶CT基因型與攜帶CC基因型的肺癌患者相比有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并HR=1.04，95%CI：0.81～1.34），見(jiàn)圖 3。

2.2.1.3 TT+CT vs CC（顯性模型） 異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，納入分析的7項(xiàng)研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（χ2=10.74，P=0.097，I2=44.2%），則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明攜帶TT+CT基因型與攜帶CC基因型的肺癌患者相比有更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（合并HR=1.04，95%CI：0.90～1.20），見(jiàn)圖 4。

表1 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌OS相關(guān)性的森林圖（TTvsCC）

圖3 rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌OS相關(guān)性的森林圖（CTvsCC）

2.2.2 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià) 通過(guò)繪制漏斗圖和Egger檢驗(yàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示3個(gè)基因模型的漏斗圖均基本對(duì)稱，Egger檢驗(yàn)提示不存在發(fā)表偏倚，TT vs CC、CT vs CC、TT+CT vs CC的P值分別為0.731、0.051和0.701。

2.2.3 敏感性分析 采用剔除不符合HWE的研究、改變納入排除標(biāo)準(zhǔn)-效應(yīng)指標(biāo)為多因素分析的HR進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌患者的OS長(zhǎng)短仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，見(jiàn)表2。

圖4 rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌OS相關(guān)性的森林圖（TT+CT vs CC）

表2 敏感性分析結(jié)果

3 討論

DNA修復(fù)基因的遺傳多態(tài)性可改變基因的表達(dá)和活性，影響個(gè)體DNA損傷后的修復(fù)能力，從而影響患者的療效和預(yù)后。DNA雙鏈斷裂修復(fù)（double strand breaks repair，DSBR）是DNA修復(fù)的基本方式之一，主要依靠同源重組和非同源末端鏈接來(lái)維持基因的穩(wěn)定性和完整性。XRCC3基因是DSBR通路中的同源重組基因，體外實(shí)驗(yàn)研究表明XRCC3缺陷細(xì)胞株修復(fù)DSBR的能力下降，對(duì)DNA損傷因子的敏感性和異常染色體數(shù)增加[16]。有研究報(bào)道XRCC3基因rs861539等位基因C→T的改變會(huì)降低DNA修復(fù)能力[17]，從而影響患者的預(yù)后，但現(xiàn)有的流行病學(xué)研究結(jié)論并不一致。肺癌的預(yù)后與諸多因素有關(guān)[18]，本研究選擇OS作為肺癌患者的預(yù)后指標(biāo)，以基因型CC作為非暴露因素，分析顯性模型（TT+CT vs CC）、共顯性模型（TT vs CC、CT vs CC）下，該位點(diǎn)SNP與肺癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)性。合并結(jié)果顯示，攜帶基因型TT、CT、TT+CT肺癌患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)與攜帶基因型CC者相當(dāng)，表明在顯性模型與共顯性模型下，XRCC3基因rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌患者的OS長(zhǎng)短無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)，與既往的Meta分析結(jié)論一致[19]。一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果表明，rs861539對(duì)中國(guó)人群肺癌的發(fā)生可能存在隱性模型（TT vs CC+CT）的作用[20]。但目前只有2項(xiàng)研究[15，21]報(bào)道了rs861539隱性模型與肺癌預(yù)后的相關(guān)性，限制了進(jìn)一步的Meta分析。

既往研究顯示，DNA修復(fù)能力不僅在腫瘤易感性、化療敏感性和安全性方面發(fā)揮著雙刃劍的作用[22－23]，在患者的預(yù)后中也有兩面性：較弱的修復(fù)能力可延長(zhǎng)化療患者的生存期，但不利于未化療患者的預(yù)后，如Butkiewicz等[2]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶rs861539 TT基因型的術(shù)后無(wú)放化療的NSCLC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=1.87，95%CI：1.07～3.29）；李曉玉等[8]研究發(fā)現(xiàn)，rs861539 TT+CT基因型可降低早期NSCLC患者的化療總死亡風(fēng)險(xiǎn)；但也有陰性研究報(bào)道[15]。由于現(xiàn)有的報(bào)道甚少，限制了進(jìn)一步的分層分析。

本研究的局限性：（1）本研究中有2個(gè)基因模型存在異質(zhì)性，異質(zhì)性的主要來(lái)源可能是種族、OS定義、標(biāo)本種類和SNP檢測(cè)方法。但由于納入的文獻(xiàn)較少，文獻(xiàn)報(bào)道不夠規(guī)范限制了進(jìn)一步的亞組分析。（2）由于不符合HWE的研究提供的信息有限，無(wú)法分析HWE不平衡的原因。（3）基因多態(tài)性具有種族差異性，這種差異性可導(dǎo)致同一SNP在不同的研究中有不同的遺傳模型作用[19]。而這也是產(chǎn)生異質(zhì)性的一個(gè)重要原因。（4）SNP檢測(cè)受到樣本量的限制，樣本量大小直接影響了研究的質(zhì)量。此次納入分析的研究數(shù)較少且樣本量偏小。因此，本研究的結(jié)論需進(jìn)一步開(kāi)展大樣本量的前瞻性研究來(lái)加以驗(yàn)證。

雖然本研究存在以上的不足，但本研究并未觀察到發(fā)表偏倚，且敏感性分析結(jié)果顯示，本Meta分析結(jié)果穩(wěn)健性較好。值得一提的是，采用多因素分析的研究結(jié)果進(jìn)行敏感性分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)各資料間異質(zhì)性消除，且有2個(gè)基因模型結(jié)果的方向發(fā)生了改變，即合并的HR值從＞1變?yōu)椋?，提示rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌患者的預(yù)后關(guān)聯(lián)可能受到混雜因素的影響或與環(huán)境存在交互作用，值得深入研究。

綜上所述，本Meta分析結(jié)果表明，尚不能認(rèn)為rs861539位點(diǎn)多態(tài)性與肺癌患者的OS長(zhǎng)短有關(guān)。