劉海燕，柯巍，李艷嬌，張永凱

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院藥學(xué)部，長春 130021)

2012年全球腫瘤患者及死亡病例分別為1400萬和820萬例，其中胃癌死亡72.3萬例，在所有腫瘤死亡中占第3位，僅次于肺癌、肝癌。實施胃切除術(shù)治療，能取得較好的治療成效，常見切除式包括遠端或近端胃大部切除、全胃切除、胃楔形切除等。胃癌患者營養(yǎng)治療指南[1]指出：在所有胃腸道手術(shù)中，以胃手術(shù)的并發(fā)癥最多、對營養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時間最長，因為胃切除術(shù)后，胃的儲存功能和消化功能都收到影響甚至喪失，繼而引起腸道吸收功能的改變，導(dǎo)致各種各樣的功能改變。

1 胃癌圍手術(shù)期營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估

歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會(European Society of Parenteral Enteral Nutrition，ESPEN)及中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會(Chinese Society of Parenteral Enteral Nutrition，CSPEN)推薦“營養(yǎng)風(fēng)險篩查評估表2002”(nutrition risk screening，NRS 2002)作為所有住院患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具[2-3]，美國營養(yǎng)師協(xié)會(American Dietetic Association，ADA)認定患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)是惡性腫瘤患者營養(yǎng)篩查的首選方法，我國臨床腫瘤學(xué)學(xué)會(Society of Clinical Oncology，CSCO)腫瘤營養(yǎng)治療專家委員會推薦的PG-SGA 量表是現(xiàn)階段應(yīng)用最廣泛的惡性腫瘤營養(yǎng)狀況評估工具之一。黃道來等[4]研究NRS2002、PG-SGA、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin，TF)在胃癌營養(yǎng)篩查與評估中的作用，研究結(jié)果指出，應(yīng)用 NRS 2002 進行術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查，較為簡單省時，而PG-SGA 評估較為繁瑣，但該方法對胃癌患者營養(yǎng)不良的檢出率明顯高于NRS 2002，這與國內(nèi)外其他文獻研究一致[5-6]。對此筆者認為對于胃癌患者，無論NRS 2002評分是否有營養(yǎng)風(fēng)險，都要進行PG-SGA營養(yǎng)評估，否則可能會遺漏具有營養(yǎng)不良的胃癌患者。

2 圍手術(shù)期營養(yǎng)支持

2.1術(shù)前營養(yǎng)支持 2017年ESPEN外科圍術(shù)期營養(yǎng)支持指南建議[3]：所有進行腹部大手術(shù)(包括腫瘤切除手術(shù))的營養(yǎng)不良和高風(fēng)險的患者在術(shù)前均應(yīng)給予口服營養(yǎng)支持(oral nutrition support，ONS)，以7～14 d為宜；當(dāng)患者日常飲食不能滿足自身能量需求時，不論其營養(yǎng)狀態(tài)如何，均應(yīng)鼓勵患者進行ONS；并且術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)/口服營養(yǎng)補充可以在入院前實施，以避免不必要的住院治療及降低院內(nèi)感染的風(fēng)險。

而術(shù)前腸外營養(yǎng)只能在營養(yǎng)不良或有嚴重營養(yǎng)風(fēng)險并且腸內(nèi)營養(yǎng)不能充分滿足能量需求的患者中實施，并建議術(shù)前給予7～14 d。

2.2術(shù)后營養(yǎng)支持 多項隨機對照臨床試驗(randomized controlled trial，RCT)結(jié)果證實[7-9]，胃部分切除或全胃切除的患者術(shù)后經(jīng)口攝入安全可行。胃癌胃切除手術(shù)加速康復(fù)外科專家共識[6]指出胃癌手術(shù)患者盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水和腸內(nèi)營養(yǎng)，推薦術(shù)后清醒即可少量飲水，術(shù)后第1天開始口服液體或少量清流質(zhì)食物，一旦患者腸道恢復(fù)通氣，可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食。

CARRERE等[10]利用Meta分析方法比較胃癌切除術(shù)后使用和未使用鼻腸管對患者臨床結(jié)局的影響，結(jié)果表明對于胃切除術(shù)后的患者，鼻空腸營養(yǎng)管并非是必須的，并且不留置鼻空腸管有利于縮短術(shù)后住院時間。但是在一項中國老年胃癌患者(75～89歲)中對比快速康復(fù)手術(shù)和常規(guī)護理的研究中觀察到，快速康復(fù)組對早期口服攝入的耐受性更差，包括惡心、嘔吐、胃潴留，腸梗阻和更高的再入院風(fēng)險[11]。因此，筆者認為對于接受近端胃腸手術(shù)的患者，初始口服進食量應(yīng)根據(jù)胃腸功能和個體耐受情況進行調(diào)整，對于伴有營養(yǎng)不良的患者，建議留置鼻空腸管或者留置空腸穿刺造口管作為術(shù)后營養(yǎng)支持的候選方案。

對于不能早期經(jīng)口進食、經(jīng)口攝入不足(<60%)，且持續(xù)時間>7 d的患者應(yīng)盡早開始管飼，盡可能在術(shù)后24 h內(nèi)即開始進行。管飼開始時用低流速(10～20 mL·h-1)，根據(jù)患者腸道耐受情況逐漸增加流速，達到目標(biāo)攝入量的時間因人而異，通常需要5～7 d，腸內(nèi)營養(yǎng)使用整蛋白型。對于7 d內(nèi)無法經(jīng)口服或腸內(nèi)途徑獲得60%目標(biāo)能量的患者給予腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)，只有預(yù)計的治療時間>7 d時，才能開始給予PN。但是近期兩項大規(guī)模多中心研究指出腸內(nèi)耐受功能受損的患者最遲4 d開始給予PN[12-13]。筆者認為對于胃癌圍手術(shù)期患者，早期給予PN 還是晚期給予更有利，仍需要臨床試驗研究支持，目前的循證證據(jù)更支持晚期給予。

2.3出院后營養(yǎng)支持 有研究發(fā)現(xiàn)行胃癌等腫瘤根治術(shù)后的大部分患者出院后仍有體質(zhì)量下降[14-15]，多個RCT研究[16-17]結(jié)果顯示，行胃手術(shù)的患者出院后給予ONS，可改善其營養(yǎng)狀態(tài)和生活質(zhì)量。

3 免疫營養(yǎng)

胃癌患者營養(yǎng)治療指南及MARIETTE等[18]推薦：手術(shù)前持續(xù)7 d的腸內(nèi)免疫營養(yǎng)推薦用于所有將受益于胃癌手術(shù)的患者；手術(shù)后所有營養(yǎng)不良的患者即使沒有并發(fā)癥也推薦繼續(xù)使用7 d免疫營養(yǎng)，或者直到患者可以經(jīng)口攝食至少60%的能量需求為止。但是2017年ESPEN指南建議：對行大手術(shù)存在營養(yǎng)不良的患者，在圍手術(shù)期或者至少術(shù)后應(yīng)給予富含免疫營養(yǎng)素(精氨酸、ω-3脂肪酸、核糖核苷酸)的特殊配方；與標(biāo)準(zhǔn)口服營養(yǎng)補充劑相比，目前沒有明確證據(jù)支持術(shù)前使用富含免疫營養(yǎng)素的配方可以使患者更獲益。這種觀點源于多項RCT研究，GIGER-PABST等[19]指出，對于營養(yǎng)狀態(tài)良好的胃腸道腫瘤患者，術(shù)前3 d給予免疫型營養(yǎng)支持與等熱量、等氮量飲食對照組相比，并無顯著性收益。FUJITANI等[20]試驗結(jié)果也證明對于營養(yǎng)狀態(tài)良好擇期手術(shù)的胃癌患者，術(shù)前5 d給予免疫型營養(yǎng)支持與規(guī)律飲食比較，對改善臨床結(jié)局和術(shù)后急性應(yīng)激反應(yīng)無明顯優(yōu)勢。

因此，筆者認為免疫營養(yǎng)支持可以降低胃切除手術(shù)患者感染的發(fā)生率，圍手術(shù)期使用免疫增強藥能夠改善腸道功能，并且能夠積極的調(diào)節(jié)術(shù)后的免疫抑制及炎癥應(yīng)答，但應(yīng)在有營養(yǎng)風(fēng)險的患者中實施。

4 營養(yǎng)支持過程中的藥學(xué)監(jiān)護

口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，最好每小時喝一杯(50 mL)，避免攝入過快腸道不耐受，出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等癥狀。若有不適，可將杯中營養(yǎng)液于40 ℃水中加溫后服用，并于開封后在說明書規(guī)定時間內(nèi)服用完，避免細菌滋生引起胃腸道不適；若管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，開始時用低流速(10～20 mL·h-1)，根據(jù)患者個體腸道耐受情況逐漸增加流速，不推薦自制的勻漿膳食，避免管道堵塞和感染風(fēng)險；要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑與整蛋白型存在配伍禁忌，若要素型和整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑序貫或過渡使用，建議每一種制劑輸注結(jié)束時都應(yīng)及時用溫開水30 mL沖洗喂養(yǎng)管后，方能輸注另一種制劑[21]。

腸外營養(yǎng)適應(yīng)期間每天監(jiān)測患者全身情況，有無脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸，每天監(jiān)測生命體征、24 h出入量、四點血糖、腸外營養(yǎng)輸注期間血糖控制在8～10 mmol·L-1，并注意關(guān)注穿刺部位情況以及患者體溫、血常規(guī)等感染指標(biāo)變化；患者營養(yǎng)治療期間每周2次監(jiān)測生化全套，穩(wěn)定后每周一次。

5 術(shù)后營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥及處理措施

5.1體質(zhì)量下降 行胃癌等腫瘤根治術(shù)后的大部分患者出院后仍有體質(zhì)量下降，以脂肪丟失最多，其次是四肢肌肉，而內(nèi)臟蛋白丟失少[22]。這主要是因為反流性食管炎、吻合口狹窄、傾倒綜合征等一些術(shù)后并發(fā)癥以及胃切除術(shù)后吸收障礙引起的。優(yōu)化手術(shù)方式是避免術(shù)后并發(fā)癥的主要方式，另外良好的飲食習(xí)慣也能減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，例如：術(shù)后患者宜堅持少量多次的就餐習(xí)慣，每日進食6次以上，進餐速度減慢等，進餐后不宜立即躺下，宜保持坐位約30 min，恢復(fù)飲食后，術(shù)后1個月內(nèi)宜進食易于消化的食物，不宜進食大肉、豆芽、韭菜、芹菜及筍等，術(shù)后2個月可根據(jù)自身情況逐漸恢復(fù)正常飲食，多給予高熱量、高蛋白質(zhì)、低脂肪、少渣易消化食物。

5.2維生素及礦物質(zhì)缺乏 全胃切除后，由于攝入不足和消化不良，出現(xiàn)維生素B12、葉酸和鐵元素的不足，導(dǎo)致患者呈貧血狀態(tài)，且這種狀態(tài)并在術(shù)后若干年持續(xù)存在[23]；維生素A缺乏多為遲發(fā)性，一般在術(shù)后1年逐漸發(fā)生[24]。對于維生素和礦物質(zhì)吸不良的情況，建議患者外科復(fù)診時監(jiān)測血清鐵蛋白、葉酸、維生素B12、維生素A等，若缺乏應(yīng)定期給予藥物治療：維生素A每日10萬U，連續(xù)口服2周，每半年1個療程；維生素B12肌內(nèi)注射，每個月1次。如正?？擅吭聫?fù)查一次，連續(xù)3個月無異常可每半年復(fù)查一次[25]。

5.3脂肪消化不良 全胃切除術(shù)后約有10%患者有明顯臨床癥狀的脂肪瀉。脂肪吸收不良癥狀包括典型的痙攣、上腹疼痛和具有惡臭油膩的腹瀉，口服抗菌藥物和胰酶可以減少脂肪和氮的丟失，膽鹽和稀鹽酸也可改善吸收。

5.4代謝性骨病 鈣和維生素D攝入的減少可能在代謝性骨病的發(fā)生發(fā)展過程中發(fā)揮重要的作用，可根據(jù)維生素D缺乏指標(biāo)和患者癥狀表現(xiàn)情況使用鈣劑和維生素D制劑[26]。

6 結(jié)束語

胃癌是所有腫瘤中對營養(yǎng)影響最為嚴重的腫瘤，而且胃腸道手術(shù)中胃切除術(shù)導(dǎo)致的并發(fā)癥最多、對營養(yǎng)與代謝的影響最大、持續(xù)時間最長，所以胃癌胃切除圍手術(shù)期患者的營養(yǎng)管理至關(guān)重要，不僅能夠改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，還能夠減少不良反應(yīng)以及并發(fā)癥的發(fā)生。胃切除圍手術(shù)期營養(yǎng)支持方式同樣有腸內(nèi)及腸外兩種選擇，二者選擇使用的觀點也在不斷發(fā)展，由最初“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選靜脈營養(yǎng)”；到“當(dāng)患者需要營養(yǎng)支持時，首選周圍靜脈營養(yǎng)”；再到當(dāng)前的觀點“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)”。因此根據(jù)患者營養(yǎng)狀況選擇何種營養(yǎng)支持方式、選擇最適當(dāng)?shù)慕o藥時機、選擇適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)劑量，都與患者的預(yù)后密切相關(guān)，這些都是臨床醫(yī)師和臨床藥師在實施營養(yǎng)支持過程中需要權(quán)衡和把握的。