褚金曼

天津市東麗區(qū)東麗醫(yī)院口腔科 300300

牙科焦慮癥(Dental anxiety，DA)是指患者在口腔科診療過程中出現(xiàn)的心理、生理及行為等方面的異常狀態(tài)，主要表現(xiàn)為治療過程中視覺、聽覺、疼痛、味覺的刺激而產(chǎn)生的焦慮和緊張，以及由此引起的煩躁不安、心率增加、血壓上升等癥狀。這種焦慮狀態(tài)會導致部分患者干擾醫(yī)生的操作甚至拒絕治療[1]。這種焦慮癥在門診患者中廣泛存在，有報道發(fā)生率達57%，而因口腔頜面外科門診常常以拔牙等手術(shù)治療為主，所以發(fā)生率更高，DA患者常無法配合治療，是診療失敗的常見原因[2]。這種現(xiàn)狀加大了臨床診療工作的困難，延誤了患者口腔疾病的早期有效防治。因此，如何減少患者在口腔頜面外科就診過程中產(chǎn)生的焦慮情緒成為口腔頜面外科醫(yī)師工作中的重點和難點。

為了使DA患者的患牙得到良好的治療效果，早期是在患者全身麻醉下進行治療，但由于該方法風險大、費用高，因而“最小鎮(zhèn)靜”或“清醒鎮(zhèn)靜”技術(shù)成為學者們研究的重點[3]?！白钚℃?zhèn)靜”及“清醒鎮(zhèn)靜”即通過吸入、口服或靜脈給藥，對患者的意識水平產(chǎn)生有限度的抑制，使其在安靜的狀態(tài)下完成治療。鎮(zhèn)靜過程中患者感到困倦、淡漠、放松、舒適，有的有欣快感，焦慮得到緩解的同時，患者意識清醒，生命體征平穩(wěn)，對物理刺激、語言指令有相應反應，能夠配合治療[4]。由于口腔科門診治療的特殊性，需要麻醉鎮(zhèn)靜技術(shù)適合口腔內(nèi)手術(shù)的同時還需要患者意識存在，因此笑氣/氧氣吸入技術(shù)成為口腔科治療前鎮(zhèn)靜的首選。在此將笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的適應證、優(yōu)缺點及其在口外門診中的臨床應用做一綜述。

1 笑氣的應用簡史

笑氣即一氧化二氮，由約瑟夫·普利斯特里在1772年發(fā)現(xiàn)并研制成功。英國化學家漢弗萊·戴維在1799年試驗了這種氣體，發(fā)現(xiàn)其吸入后能緩解炎癥部位的疼痛，因而得出結(jié)論：笑氣可用于出血不多的手術(shù)使其起到麻醉作用。臨床上真正使用麻醉劑開始于1893年，化學家斯考芬對吸入笑氣可使人喪失痛覺，甚至失去知覺的證實。1844年，牙科醫(yī)生Well應用笑氣為患者鎮(zhèn)痛拔牙成功后，麻醉藥得到越來越多醫(yī)生的認可，廣泛應用于外科及牙科。至今笑氣經(jīng)過150多年的研究，廣泛應用于全身麻醉的快速誘導、分娩鎮(zhèn)痛、兒科、牙科、輔助檢查、皮膚手術(shù)、斷癮治療及內(nèi)鏡輔助檢查等領(lǐng)域，是控制患者焦慮和疼痛最安全、有效的方式[5]。在歐美國家，調(diào)查發(fā)現(xiàn)超過50%的全科醫(yī)生、85%的口腔頜面外科醫(yī)生在臨床工作中使用了笑氣/氧氣吸入技術(shù)[3]。

2 笑氣的理化特性和藥代動力學特點

笑氣常溫下為一種無色、有甜味的氧化劑，在室溫下穩(wěn)定，不易燃燒、爆炸，是毒性最小的吸入性麻醉劑[6]。笑氣對呼吸道刺激極小，起效時間快，通過抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放和神經(jīng)沖動的傳導及改變離子通道的通透性而產(chǎn)生藥理作用[7]。笑氣在體內(nèi)極少轉(zhuǎn)化，吸入后原形經(jīng)肺排出，對機體不產(chǎn)生影響,對心、肺、肝、腎功能無損害[6]。

3 影響笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜應用的相關(guān)因素

3.1 適應證與禁忌證 牙科焦慮癥患者首選笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，這項技術(shù)同時也適合主動要求鎮(zhèn)靜的患者、口腔咽部敏感引發(fā)嘔吐的患者、難于保持治療所需開口度的患者等?；加凶枞院粑到y(tǒng)疾病的患者，上呼吸道感染的患者如扁桃體腫大、鼻塞等癥狀妨礙笑氣/氧氣吸入，不適用此技術(shù)。此外，妊娠期及不能合作、交流的患者，中耳炎、腸梗阻、氣胸等閉合腔疾病患者使用可引起相應并發(fā)癥，上述情況不宜應用此技術(shù)[8]。多數(shù)學者還認為對于兒童，年齡應在4歲以上，適應于輕度到中度焦慮兒童，對極度焦慮狂躁和反抗患兒無效[9]。

3.2 輔助治療的項目 在口腔頜面外科應用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)最多的手術(shù)是患牙拔除術(shù)。在口腔頜面外科門診的接診患者中，拔牙患者的比例相對較高，而其中下頜智齒及埋伏多生牙的拔除因其操作時間長且手術(shù)難度大成為拔牙術(shù)中的難點，常常令患者感到恐懼從而拒絕治療，所以徹底麻醉以及消除恐懼心理是患牙拔除成功的前提[10]。由于笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)具有起效快、麻醉效果好、結(jié)束麻醉后迅速恢復的特點，成為拔牙前麻醉的首選。該技術(shù)使患者恐懼和疼痛的感覺明顯減少或消除，能夠成功配合醫(yī)生完成治療，醫(yī)生和患者都比較滿意。

此外，在舌系帶矯正術(shù)中應用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)也越來越普遍。多數(shù)學者認為4歲前是舌系帶延長術(shù)的最佳時機[11-12]。然而，少部分患兒雖可在耐心勸導下完成手術(shù)，但仍可能留下恐懼、疼痛的心理陰影；大部分患兒無法配合，束縛狀態(tài)下手術(shù)不僅有造成嚴重并發(fā)癥的危險[11]，而且還會造成患兒害怕面對未來的口腔檢查和治療。笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的應用有效地減輕了患兒疼痛不適的感覺，成功緩解了對手術(shù)的恐懼情緒，有效提高了患兒對治療的依從性和舒適度[13]。

還有部分需要行腫物切除術(shù)、牙周刮治以及牙體、牙髓治療的患者，在緊張、焦慮、不配合的情況下不能接受治療的，均可以應用笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)，達到減輕或消除疼痛和焦慮的目的，使患者感到舒適，心情得以放松，能夠更好地配合，使治療順利完成。

4 笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)的優(yōu)缺點

笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)具有起效快、操作簡單方便、易于控制、副作用少、安全性高等特點[14]。笑氣能夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，可有效減輕或消除焦慮疼痛，同時應用笑氣鎮(zhèn)靜技術(shù)后，患者具有失憶性，往往不能記起手術(shù)時的焦慮情緒和不適感，甚至忘記手術(shù)過程[15]。文獻報道，在局麻前吸入一定濃度的笑氣，能夠降低患者對針頭麻醉注射疼痛的敏感性，在局麻前的不適感及躲避注射行為明顯減少[16]?；颊呶胄夂螅馀c局麻藥之間還會產(chǎn)生一種協(xié)同作用，可以增強局麻藥的麻醉效果，同時還可以延長局麻藥的麻醉時間[17]。

還有研究表明，由于笑氣具有興奮作用，長期吸入笑氣會造成大鼠心肌功能的損傷[18]。惡心和嘔吐是笑氣吸入最常見的副作用[19]，但發(fā)生的概率較低，多是由于吸入的笑氣濃度較高，因此掌握好笑氣的濃度至關(guān)重要。此外，對于一些耐受力低、體質(zhì)弱、器官功能發(fā)育不全的患者來說，吸入較長時間、較高濃度的笑氣可能導致鎮(zhèn)靜過度或全身麻醉等意外出現(xiàn)。

5 小結(jié)

由于口腔頜面外科的手術(shù)部位比較特殊，這就要求麻醉鎮(zhèn)靜技術(shù)在適合口腔內(nèi)手術(shù)的同時還需要患者保持呼吸道通暢及清醒的意識，從而配合醫(yī)生治療。笑氣/氧氣吸入鎮(zhèn)靜技術(shù)通過吸入給藥，有限度的抑制患者大腦對客觀事物的反應，減少或消除疼痛和焦慮情緒，患者與醫(yī)生能夠進行溝通和交流。通常沒有肌肉松弛和反射減弱，患者保持連續(xù)自主呼吸，保護性咽喉反射活躍，減少了呼吸道醫(yī)療事故[20]。因患者在接受該技術(shù)鎮(zhèn)靜后會對術(shù)中不良刺激產(chǎn)生一定的遺忘作用，從而在一定程度上減少了患者的恐懼焦慮心理，改變了患者對口腔治療的認識，有利于患者日后有牙科疾患能夠及時就診并配合醫(yī)生治療。然而，盡管臨床上將笑氣作為鎮(zhèn)痛而非麻醉劑使用，但在該使用濃度下的確存在笑氣殘留及對局部環(huán)境的影響[18]。目前我國還缺乏有效的廢氣處理系統(tǒng)，因而，如何對長期接觸笑氣的醫(yī)護人員及患者進行防護，成為有待解決的關(guān)鍵問題。