王長(zhǎng)遠(yuǎn) 王 晶 陳麗芬 王亞軍 賈建國(guó)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)生的必要手段之一,是畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分[1,2]。急診醫(yī)生處在搶救危重患者的第一線，正確的臨床思維和熟練的急救技能是成功救治危重患者的有效保障，高質(zhì)量的急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格急診醫(yī)生的必要手段[3]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)和中國(guó)大陸歷史和文化背景相同，語言相通，而且住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行較早，通過介紹中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的發(fā)展歷史、培訓(xùn)內(nèi)容、考核管理機(jī)制等情況，探求中國(guó)大陸值得借鑒的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)，為急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)提供新的思路。

一、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)專科醫(yī)師培訓(xùn)制度的發(fā)展

1986年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)《醫(yī)師法》規(guī)定臨床醫(yī)師必須完成?？漆t(yī)師訓(xùn)練，并經(jīng)主管機(jī)關(guān)甄審合格者，頒發(fā)?？漆t(yī)師證書，才能進(jìn)行臨床診療工作。1988年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)開始進(jìn)行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，并規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置科室中應(yīng)有相應(yīng)的專科醫(yī)師。

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)2003年在嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)暴發(fā)之前，醫(yī)學(xué)院校學(xué)制一般為7年，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)之后直接進(jìn)入?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)[4]。SARS期間需要大量臨床醫(yī)師治療患者，內(nèi)科和急診醫(yī)生明顯數(shù)量不足，需要其他科室醫(yī)生支援，而外科、婦科、耳鼻喉等其他?？漆t(yī)生暴露出過度偏于?？频木窒扌?，缺乏臨床綜合診療能力，嚴(yán)重影響了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，因此2003年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行畢業(yè)后一般醫(yī)學(xué)訓(xùn)練(post graduate year, PGY)計(jì)劃，即醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后，不能直接從事?？乒ぷ鳎仨氃诮虒W(xué)醫(yī)院臨床中心參加1年的醫(yī)學(xué)通科訓(xùn)練，才能從事醫(yī)學(xué)?？乒ぷ鳌＝?jīng)過一段時(shí)間的過渡期，2012年中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)已經(jīng)全面執(zhí)行PGY1年的訓(xùn)練計(jì)劃[5]。在PGY期間輪轉(zhuǎn)的科室包括內(nèi)科、外科、急診科、婦產(chǎn)科、兒科和家庭醫(yī)學(xué)科(全科醫(yī)學(xué)科)等科室。為了更好地增加通科技能，從2013年開始，醫(yī)學(xué)院校的學(xué)制改為6年，PGY也相應(yīng)地改為2年，由原來的7+1模式(7年學(xué)校教育+1年P(guān)GY)改為6+2模式(6年學(xué)校教育+2年P(guān)GY)。醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后參加中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，成績(jī)合格取得醫(yī)師證書，后參加PGY培訓(xùn)，PGY結(jié)束時(shí)考試合格方能獲得專科醫(yī)師培訓(xùn)資格，接受?？谱≡横t(yī)師培訓(xùn)和考核。

二、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診科住院醫(yī)師的培訓(xùn)時(shí)間及內(nèi)容

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)住院醫(yī)師培訓(xùn)時(shí)間根據(jù)各專科情況不同，培訓(xùn)時(shí)間也不同，一般為3～5年，急診專業(yè)為3.5年，在急診培訓(xùn)期間，在第1年和第2年住院醫(yī)師要直接處理內(nèi)科和外科患者，并且處理留觀患者和危重患者。第3年可以診治兒科患者，并擇優(yōu)擔(dān)任總醫(yī)師(chief resident)，擔(dān)任學(xué)生的教學(xué)工作和科室的行政工作。不同年資的住院醫(yī)師應(yīng)該達(dá)到臺(tái)灣衛(wèi)生署規(guī)定的相應(yīng)技術(shù)水平。第1年培訓(xùn)科目包括成人急診醫(yī)學(xué)6個(gè)月，兒科、內(nèi)科、外科學(xué)、婦產(chǎn)科、耳鼻喉和眼科各1個(gè)月。第2年成人急診醫(yī)學(xué)4個(gè)月，兒科、外科學(xué)、神經(jīng)科學(xué)各1個(gè)月，重癥醫(yī)學(xué)2個(gè)月，災(zāi)難醫(yī)學(xué)和影像醫(yī)學(xué)各1個(gè)月，自選科目1個(gè)月。第3年成人急診醫(yī)學(xué)4個(gè)月，兒童急診醫(yī)學(xué)1個(gè)月，重癥醫(yī)學(xué)2個(gè)月，精神科科和緊急救援(消防隊(duì))各1個(gè)月，超聲波和毒物學(xué)各1個(gè)月，自選科目1個(gè)月。第3.5年成人急診醫(yī)學(xué)3個(gè)月，兒童急診醫(yī)學(xué)1個(gè)月，自選科目2個(gè)月。

急診住院醫(yī)師在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指定的教學(xué)醫(yī)院進(jìn)行培訓(xùn)，教學(xué)醫(yī)院每3年重新評(píng)審，如果評(píng)審不通過取消培訓(xùn)資格[6]。目前中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)共有急診住院醫(yī)師培訓(xùn)資格的醫(yī)院17家，每年培訓(xùn)急診住院醫(yī)師90余名，每家醫(yī)院培訓(xùn)名額1～8名不等。有病房或門診的培訓(xùn)科目住院醫(yī)師到相應(yīng)病房或門診輪轉(zhuǎn)。沒有病房或門診的訓(xùn)練科目可以采用分散培訓(xùn)或集中培訓(xùn)的形式。超聲波應(yīng)用目前在急診不斷受到重視，成為急診醫(yī)生的第二聽診器，是急診醫(yī)生應(yīng)該掌握的重要臨床技能之一[7,8]。在中國(guó)大陸還沒有成為急診住院醫(yī)師的考核項(xiàng)目，而在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的急診住院醫(yī)師必須進(jìn)行超聲波訓(xùn)練，在臺(tái)中、臺(tái)北和臺(tái)南每年都要舉行1次培訓(xùn)，住院醫(yī)師可以根據(jù)自己時(shí)間，參加并考核通過。關(guān)于毒理學(xué)和災(zāi)難醫(yī)學(xué)等課程中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診醫(yī)學(xué)會(huì)每年都會(huì)在不同地區(qū)組織1次，急診住院醫(yī)師必須參加。

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)在培訓(xùn)過程中始終貫徹培養(yǎng)住院醫(yī)師的患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、制度下執(zhí)業(yè)、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和提高、人際溝通技能和專業(yè)素養(yǎng)六大核心能力。這些核心能力是培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任力的基礎(chǔ)[9,10]。急診住院醫(yī)師均有1名主治醫(yī)師擔(dān)任導(dǎo)師，住院醫(yī)師在培訓(xùn)過程中出現(xiàn)問題可以及時(shí)與導(dǎo)師溝通，每個(gè)月導(dǎo)師都要與住院醫(yī)師進(jìn)行談話并有記錄。以中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)中山醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)醫(yī)院為例，急診醫(yī)學(xué)部制定詳細(xì)的培訓(xùn)計(jì)劃，由急診住院總醫(yī)師安排輪轉(zhuǎn)，急診教學(xué)小組定期檢查住院醫(yī)師的培訓(xùn)記錄。圍繞六大核心能力開展教學(xué)培訓(xùn)，通過每周的讀書會(huì)，教學(xué)門診和期刊報(bào)告會(huì)等增強(qiáng)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)。通過超聲波培訓(xùn)、氣管插管培訓(xùn)等增加患者照顧能力。每半年由資深主治醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)授課并在日常工作中演練，以逐步提高人際溝通能力。每個(gè)月進(jìn)行1次病例討論，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進(jìn)意見，以促進(jìn)住院醫(yī)師在工作中成長(zhǎng)。進(jìn)行相關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，使住院醫(yī)師了解法律知識(shí)，在住院醫(yī)師培訓(xùn)過程中，特別注意人文素養(yǎng)的培訓(xùn)，以患者為中心的人文思想一直貫穿在培訓(xùn)中。

三、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診醫(yī)學(xué)專業(yè)住院醫(yī)師的考核體系

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)參加急診專業(yè)培訓(xùn)的住院醫(yī)師在開始培訓(xùn)之前，主要參加兩次重要的醫(yī)學(xué)考試，第一次是6年醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的考試，與中國(guó)大陸的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試相近，采用客觀結(jié)構(gòu)性標(biāo)準(zhǔn)化考試(objective structured clinical examination，OSCE)[11]，考試通過后取得限制性行醫(yī)執(zhí)照和醫(yī)師證書。第二次是PGY培訓(xùn)結(jié)束時(shí)所在培訓(xùn)醫(yī)院進(jìn)行的考核，考核通過后得到行醫(yī)執(zhí)照，具有參加急診?？漆t(yī)師培訓(xùn)的資格。

急診住院醫(yī)師每年培訓(xùn)結(jié)束后都要完成學(xué)習(xí)護(hù)照(相當(dāng)于中國(guó)大陸的輪轉(zhuǎn)手冊(cè))，并要在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診醫(yī)學(xué)會(huì)網(wǎng)站上進(jìn)行登記，由科主任進(jìn)行審核。同時(shí)要對(duì)住院醫(yī)師參加的病例討論、讀書會(huì)等科內(nèi)教學(xué)活動(dòng)的出勤率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，出勤率過低要進(jìn)行約談。住院醫(yī)師出科時(shí)要進(jìn)行出科考試，由主治醫(yī)師進(jìn)行考核。綜合評(píng)估考核采用OSCE和迷你臨床考核評(píng)估(mini-CEX)[12,13]?？己私Y(jié)果給住院醫(yī)師反饋，使住院醫(yī)師認(rèn)識(shí)到自己不足之處。當(dāng)急診住院醫(yī)師3.5年培訓(xùn)結(jié)束后，急診專科委員會(huì)統(tǒng)一組織考試，考試包括筆試和口試，考核通過獲得中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生行政部門和專業(yè)委員會(huì)共同頒發(fā)的急診專業(yè)醫(yī)師證書，得到急診?？漆t(yī)師的診療資格，可以開診所或進(jìn)行相關(guān)的診療活動(dòng)。

四、中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診住院醫(yī)師的培養(yǎng)制度對(duì)中國(guó)大陸的啟示

中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)住院醫(yī)師在進(jìn)入?？婆嘤?xùn)以前都必須參加1～2年的PGY培訓(xùn)，增加了通科技能，提高了疾病的綜合診療能力。但是在中國(guó)大陸沒有PGY培訓(xùn)，大部分住院醫(yī)師培訓(xùn)采用5+3培訓(xùn)模式(5年本科醫(yī)學(xué)院校+3年專科培訓(xùn))[14,15]，這種培訓(xùn)模式固然提高了?？萍寄芘嘤?xùn)技能，但是對(duì)于合并多個(gè)?？频募膊∶黠@診治能力不足，只把重點(diǎn)放在單一自己熟悉的疾病上，沒有考慮到患者全身的情況。目前中國(guó)大陸急診住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室一般不包括兒科和耳鼻喉科等科室，這是由于中國(guó)大陸的國(guó)情決定的，中國(guó)急診醫(yī)生多只處理單一內(nèi)科疾病，外科、兒科急診由各自專科醫(yī)生診治。所以中國(guó)急診?？莆瘑T會(huì)沒有對(duì)急診住院醫(yī)師進(jìn)行兒科、耳鼻喉科等科室輪轉(zhuǎn)提出要求。但是由于急診疾病的復(fù)雜性，多個(gè)疾病可以引起同一癥狀，急診醫(yī)生多根據(jù)癥狀進(jìn)行初步診斷，了解多科疾病情況可以有利于鑒別診斷，提高診治效果。因此建議中國(guó)大陸急診住院醫(yī)師也要到兒科、耳鼻喉等科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，以增加綜合診治能力。

規(guī)范的考核機(jī)制是急診住院醫(yī)師培訓(xùn)的重要組成部分[16,17]，目前中國(guó)大陸急診住院醫(yī)師培訓(xùn)只重視結(jié)果考核，只要3年培訓(xùn)結(jié)束時(shí)通過省、市或自治區(qū)衛(wèi)生行政部門組織的考核就可以。但是對(duì)于臨床職業(yè)素養(yǎng)、臨床實(shí)踐能力、日?？己?、出科考核等重視程度不夠，這就會(huì)導(dǎo)致人文素養(yǎng)欠缺，動(dòng)手能力不足，只會(huì)死讀書，急診綜合能力嚴(yán)重不足，雖然最后考試通過也很難成為合格的急診?？漆t(yī)師[18]。中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)特別注重過程考核，平時(shí)由主治醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師的人文素養(yǎng)進(jìn)行考核，各種學(xué)習(xí)活動(dòng)有簽到。出科考試應(yīng)用OSCE和mini-CEX，對(duì)住院醫(yī)師的綜合能力進(jìn)行考核。目前中國(guó)大陸的部分急診住院醫(yī)師過程考核還不規(guī)范，雖然有小講課、出科考試和教學(xué)查房等教學(xué)活動(dòng)，但是由于中國(guó)大陸急診患者多，日常工作繁忙，很難保證住院醫(yī)師全部參加，考核不嚴(yán)謹(jǐn)。建議重視人文素養(yǎng)的考核，應(yīng)用OSCE和迷mini-CEX進(jìn)行年度考核，以提高急診住院醫(yī)師的綜合能力。

總體而言，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)急診住院醫(yī)師培訓(xùn)體系經(jīng)過不斷改進(jìn)和完善，已經(jīng)初步形成了標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)體系，有很多值得借鑒的地方。中國(guó)大陸要取長(zhǎng)補(bǔ)短，緊密圍繞急診住院醫(yī)師的六大核心能力進(jìn)行培訓(xùn)，逐步完善中國(guó)大陸急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，提高急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量。當(dāng)然目前由于中國(guó)大陸有些急診培訓(xùn)基地條件所限，可能這些培訓(xùn)內(nèi)容未能好好地落實(shí)，因而中國(guó)大陸急診住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)任重道遠(yuǎn)，需要國(guó)家政策及資金上的支持，同時(shí)也要進(jìn)一步準(zhǔn)備急診醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的急診?？漆t(yī)師做準(zhǔn)備。