□ 葉英姿 YE Ying-zi 張瑢 ZHANG Rong 張艷林 ZHANG Yan-lin

實施藥品零差價銷售是新醫(yī)改方案中的亮點，其目的是使醫(yī)院徹底擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，從而緩解民眾“看病貴，看病難”問題。取消藥品加成，實現(xiàn)藥品零利潤，改變了醫(yī)院原有的收入結(jié)構(gòu)和發(fā)展模式。面對新醫(yī)改政策的挑戰(zhàn)和日趨激烈的醫(yī)療市場競爭，軍隊醫(yī)院只有以積極的態(tài)度投身其中，拿出切實有效的應(yīng)對措施，才能掌握醫(yī)療市場主動權(quán)，占據(jù)有利地位，確保立于不敗之地。

實施藥品零差價政策后面臨的問題及影響

1.實施藥品零差價對醫(yī)療費用的控制難度將進一步加大。此次國家從政策層面加大醫(yī)改的力度，取消藥品加成，實現(xiàn)藥品零利潤，是為了從根本上解決民眾“看病貴”問題。但實施初期，受觀念轉(zhuǎn)變等因素的影響，對醫(yī)藥費用的控制難度進一步加大。一是藥品費用虛高問題短時間內(nèi)仍將存在。藥品費用降低能否真正惠及于民，還需要從理順“廠家-供應(yīng)商-醫(yī)院”三者之間的關(guān)系入手，拿出切實可行的措施，真正消除醫(yī)院與藥商、醫(yī)師與采購商之間的利益鏈，切斷醫(yī)院和藥品供應(yīng)商之間的直接利益交換，從源頭上擠掉藥品虛高“水分”。因此，軍隊醫(yī)院應(yīng)盡快建立相應(yīng)配套完善的管理措施，在遏制虛高藥價上及時提出應(yīng)對策略。二是實施藥品零差價后，醫(yī)院收入在一定程度上會有所降低，為了增加收入，就會把創(chuàng)收壓力轉(zhuǎn)移到檢查費、治療費、手術(shù)費等項目上，易造成醫(yī)療費用特別是耗材費用的大幅提高，加重患者經(jīng)濟負擔(dān)。作為軍隊醫(yī)院一直以服務(wù)廣大官兵及民眾為宗旨，要在合理合規(guī)的情況下，探索拉動醫(yī)療收入增長的有效途徑，反之易導(dǎo)致過度醫(yī)療行為出現(xiàn)，加重患者負擔(dān)，損害軍隊醫(yī)院的聲譽。

2.實施藥品零差價對醫(yī)務(wù)人員的利益存在一定程度影響。取消藥品加成后，國家通過調(diào)整服務(wù)價格和增設(shè)藥事服務(wù)費，政府通過解決基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)等方式進行補助，還通過承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)、緊急救治、支邊、支農(nóng)等公共服務(wù)任務(wù)進行補助。從理論上講，軍隊醫(yī)院對外提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該享受到政府相應(yīng)的補償和相關(guān)政策的支持，但是，軍隊醫(yī)院在參與實施藥品零差價銷售改革中沒有得到駐地政府的支持，這勢必會影響到軍隊醫(yī)院的發(fā)展和醫(yī)護人員的收入，也會影響到軍隊醫(yī)院醫(yī)護人員的工作積極性。

3.實施藥品零差價后對藥品采購的要求更加嚴格。2015 年6 月1 日起取消藥品政府定價，藥品價格主要由市場競爭和價格調(diào)節(jié)機制共同作用形成，政府通過鼓勵省際跨區(qū)域、專科醫(yī)院聯(lián)合采購，在保障藥品質(zhì)量和用藥安全的條件下，確保藥品價格的科學(xué)、合理是各方必須要達到的基本要求。軍隊醫(yī)院作為參與藥品價格形成的重要一方，在加強藥品采購監(jiān)管、完善采購機制、規(guī)范采購程序等方面應(yīng)采取積極措施，從而在價格上占據(jù)主導(dǎo)地位。然而影響藥品價格形成的因素是多方面的，包括政府指令、經(jīng)濟杠桿、醫(yī)療道德、商業(yè)行為及社會諸多因素的影響，要真正確定合理的、科學(xué)的藥品價格存在一定的難度[1]。

軍隊醫(yī)院實施藥品零差價的應(yīng)對措施

可以預(yù)見，藥品實施零差價后，醫(yī)療市場的競爭將會更加激烈。醫(yī)療收入增長的幅度和趨勢會成為影響醫(yī)院發(fā)展的主因。在這種情況下，軍隊醫(yī)院想在激烈的醫(yī)療市場競爭環(huán)境下求生存謀發(fā)展，必須要靠不斷提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平，靠先進的醫(yī)療設(shè)備和高效優(yōu)化的流程，以及優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和合理的醫(yī)療價格來吸引患者，拉動新的收入增長點。一是提高服務(wù)質(zhì)量，樹立優(yōu)質(zhì)的軍隊醫(yī)療服務(wù)品牌。軍隊醫(yī)院要發(fā)揮自身優(yōu)勢，切實做到“以病人為中心”，將藥品實施零差價的好處真正惠及民眾，切實解決廣大民眾“看病難，看病貴”問題。二是加強物價監(jiān)管，規(guī)范收費。在藥品零差價實施初期，應(yīng)通過醫(yī)院物價監(jiān)管部門進行內(nèi)部自查，對收費行為進行規(guī)范，在國家、軍隊規(guī)定的法規(guī)政策下，合理提高醫(yī)療服務(wù)收費標(biāo)準，避免發(fā)生為了經(jīng)濟利益濫開檢查、重復(fù)檢查、變相增加患者負擔(dān)的現(xiàn)象。三是進行收益分析，因勢利導(dǎo)。軍隊醫(yī)院要在實現(xiàn)收入大幅攀升后，針對科室醫(yī)療收益情況，進行分類分析，可視情況細分為“高收入、高效益；高收入、低效益；低收入、低效益；低收入、無效益”四類，對號入座，逐一剖析，提出具體整改意見和措施。對于高收入、高效益型的科室，主要指導(dǎo)科室在做大、做強、做細上下功夫；對高收入、低效益甚至無效益的科室，主要在加強成本管控上下功夫；對低收入、低效益的科室，主要在指導(dǎo)創(chuàng)新技術(shù)和引進醫(yī)療技術(shù)項目上下功夫。在收入結(jié)構(gòu)發(fā)生整體變化后，按照“有所為有所不為”的原則，集中人力、物力、財力，突出重點學(xué)科建設(shè)，把有潛力的優(yōu)勢學(xué)科做大、做強。

隨著軍隊醫(yī)院軍事斗爭準備衛(wèi)勤保障任務(wù)的日趨加重，官兵醫(yī)療保健需求的日益增長，服務(wù)保障剛性需求與經(jīng)費供應(yīng)相對不足的矛盾日益突出。伴隨著“藥品零差價”的施行和“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制的破除，軍隊醫(yī)院的病源進一步收窄。在軍地形勢雙重掣肘下，軍隊醫(yī)院要實現(xiàn)良性可持續(xù)發(fā)展，必須實施醫(yī)療崗位績效考核制度，績效考核制度的實施對于軍隊醫(yī)院的每一個管理者都不容回避，也是確保軍隊醫(yī)院軍事效益和社會效益擴展的基礎(chǔ)。而現(xiàn)有的醫(yī)療崗位績效考核指標(biāo)重在醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療質(zhì)量等方面的考核，而運營方面的指標(biāo)比較單一，難以真實全面地反映科室的經(jīng)濟運營狀況。軍隊醫(yī)院應(yīng)結(jié)合實際，在納入軍民融合以后，緊跟國家醫(yī)療改革步伐，深入研究參與地方醫(yī)改的政策措施，積極做好軍地統(tǒng)一接軌的配套準備，在加強醫(yī)改政策的軍地協(xié)調(diào)中，完善軍隊、地方均適用的績效考核和相關(guān)手段，進行有效應(yīng)對。一是滿足醫(yī)保當(dāng)前總額預(yù)付費用控制需要，增設(shè)次均門診費用、次均住院費用等績效指標(biāo)，通過設(shè)置合理增幅目標(biāo)值抑制醫(yī)療費用過快增長；二是增設(shè)“大型醫(yī)療設(shè)備檢查陽性率”，防止過度檢查及資源浪費。三是在成本控制指標(biāo)以外增設(shè)靈敏度高、導(dǎo)向作用明顯的經(jīng)營績效指標(biāo)，如“資產(chǎn)報酬率”“醫(yī)療結(jié)算款壞賬率”等指標(biāo)來反映在發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償和醫(yī)療欠費時的損失影響。四是加大考核和監(jiān)察力度，逐步降低藥占比，實行以服務(wù)質(zhì)量及崗位工作量為主的綜合績效考核和崗位績效工資制度[2]；構(gòu)建適合軍隊醫(yī)院自身特點的績效薪酬制度，充分調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，鼓勵多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得；績效工資向高風(fēng)險、高貢獻科室及人員傾斜，合理拉開收入差距，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作熱情。

1.加大藥品采購模式的多元化，控制醫(yī)藥費用支出。一是取消藥品加成后，仍要繼續(xù)關(guān)注藥品價格的變化。軍隊醫(yī)院作為引導(dǎo)藥品價格形成主體的其中一方，必須要參與到藥品交易價格制定的全過程，提出合理化建議；進一步完善采購機制，落實好藥品集中采購制度，根據(jù)藥品特性和市場競爭情況，實行分類分級采購。二是取消藥品加成后，仍要密切跟蹤用藥情況的變化。實施藥品零差價政策后，可以有效控制醫(yī)院在藥品使用上的隨意性，住院患者費用中藥品費占比與改革前相比有所回落，但經(jīng)多數(shù)醫(yī)院統(tǒng)計后值得注意的是相對于其他費用，藥品費仍占醫(yī)療收入中最大比例，一定程度上并沒有完全切斷醫(yī)院與供應(yīng)商在促銷環(huán)節(jié)上的利益，藥價虛高問題仍然存在。如果應(yīng)對措施不及時，可能短時間內(nèi)仍會出現(xiàn)大處方、拿回扣等現(xiàn)象，部分醫(yī)院會出現(xiàn)局部醫(yī)藥費用“不降反升”的情況。因此，軍隊醫(yī)院管理部門應(yīng)從藥品流通領(lǐng)域源頭開始，對生產(chǎn)、定價、配送等環(huán)節(jié)進行逐一突破，切實加強對醫(yī)務(wù)人員的教育、管理，嚴格執(zhí)行各項控費措施，才能真正緩解藥價虛高的現(xiàn)象。

2.進行內(nèi)部管理和運行機制改革，加強精細化管理。實施藥品零差價，在經(jīng)費投入難以完全彌補醫(yī)院運行成本時，軍隊醫(yī)院須摒棄“等、要、靠”的依賴思想[3]，改變慣有思維定式，著重在提升管理內(nèi)涵、開源節(jié)流上下功夫。可根據(jù)政策變化，適度調(diào)整經(jīng)濟管理辦法，打破舊的框架和模式，打破科室人力、物力、財力限制，在醫(yī)院范圍內(nèi)合理調(diào)配和使用資源，使之更貼近實際，促進軍隊醫(yī)院發(fā)展。一是合理配置人力資源。醫(yī)院人力資源管理部門要結(jié)合醫(yī)院實際，根據(jù)科室醫(yī)療工作變化，對管理者及員工進行精細化理念培訓(xùn)，在提高管理層能力和素質(zhì)的同時，培養(yǎng)員工的精細化理念，使其融入每個員工的工作習(xí)慣之中，具體到對每項制度的嚴格執(zhí)行，對每個患者的細心體貼中。二是實施全面預(yù)算管理。從預(yù)算入手，發(fā)揮管控作用，即按照醫(yī)院制定的戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營目標(biāo)，采用預(yù)算方法對預(yù)算期內(nèi)的業(yè)務(wù)、投資和財務(wù)活動進行統(tǒng)籌安排，層層分解落實，并據(jù)此對執(zhí)行過程進行控制、核算、分析、考評和獎懲等一系列管理活動。強化內(nèi)部預(yù)算管理，規(guī)范醫(yī)院收支運行，強化預(yù)算約束，提高資源利用率[4]。三是成本消耗實行計劃管控、日常分析、事后評價的方法。將藥品、衛(wèi)材的出入庫管理納入醫(yī)院日常財經(jīng)管理范疇，相關(guān)管理部門定期分析醫(yī)院庫存物資成本構(gòu)成情況，把物資管理與資金管理等同對待，有效遏制跑、冒、滴、漏等浪費現(xiàn)象的發(fā)生。以科室、床日、診次為核算對象，結(jié)合臨床路徑建立和醫(yī)保支付方式改革，開展按病種、項目核算成本，逐步完善本單位成本費用開支標(biāo)準和成本定額，進而以地區(qū)成本定額指導(dǎo)水平作為醫(yī)保支付的重要參考和談判要素，依托信息化手段，實現(xiàn)精細化管理，約束臨床科室與醫(yī)院職能部門，積極開展成本控制，內(nèi)外聯(lián)動，實現(xiàn)支出結(jié)構(gòu)的優(yōu)化[5]。

3.加強與地方政府溝通，實現(xiàn)軍隊醫(yī)院利益最大化。根據(jù)國家相關(guān)政策，地方醫(yī)院實施藥品零差價，政府部門會給予適當(dāng)資金補貼經(jīng)費缺口，而軍隊醫(yī)院由于受行政隸屬關(guān)系影響，得不到政府政策性補貼的彌補。軍隊醫(yī)院要加強與地方政府的溝通，充分闡明軍隊醫(yī)院的公益性、軍事性、經(jīng)營性的屬性，宣傳軍隊醫(yī)院在執(zhí)行重大公益事業(yè)中的巨大貢獻，強調(diào)國家衛(wèi)生體制改革后軍隊醫(yī)院因隸屬而導(dǎo)致政策性補償虧損、病源流失等不利因素，爭取地方政府的支持和政策傾斜，實現(xiàn)軍隊醫(yī)院利益最大化。

綜上所述，軍隊醫(yī)院面對藥品零差價改革，應(yīng)該采取積極、主動的態(tài)度，配合國家、軍隊一系列政策措施以及逐步完善的醫(yī)療保障體系，進一步加強內(nèi)部管理，注重成本效益，挖潛改造；合理利用醫(yī)院人力資源、物力資源、財力資源，最大限度滿足社會醫(yī)療需要，用最少的投入取得最好的醫(yī)療服務(wù)效果，更好地為軍隊傷病員及地方患者服務(wù)。