張 宏 陳建明 王國紅 江蘇省連云港市中醫(yī)院(南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院)婦產(chǎn)科 222003

張力性尿失禁是指由于盆底肌肉組織松弛，尿道阻力下降，當(dāng)腹壓突然增加時(shí)，尿液不自主地從尿道口流出，其特點(diǎn)是正常狀態(tài)下無遺尿，而腹壓增高時(shí)尿液自動(dòng)流出，張力性尿失禁好發(fā)于中老年婦女，病情嚴(yán)重者因?yàn)榇瞬?yán)重影響生活質(zhì)量，故又稱為“社交癌”。輕度張力性尿失禁患者行盆底康復(fù)治療，中、重度張力性尿失禁患者需手術(shù)治療，目前國內(nèi)主流的手術(shù)是行TVT(恥骨后陰道無張力尿道中段懸吊術(shù))或者TVT-O(經(jīng)閉孔陰道無張力尿道中段懸吊術(shù))，均取得了良好的治療效果，我院由于條件限制，采用了自體陰道黏膜瓣尿道中段懸吊術(shù)，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009—2018年我院收治的張力性尿失禁患者31例，年齡29～84歲，平均年齡52.6歲，生育情況：足月分娩1～6次，平均2次，流產(chǎn)次數(shù)0～8次，平均1.45次，病程最長20余年，最短8個(gè)月，臨床表現(xiàn)為咳嗽、大笑、打噴嚏、跳繩、快走時(shí)有尿液流出。術(shù)前檢查誘發(fā)試驗(yàn)、指壓試驗(yàn)均陽性，尿液常規(guī)檢查正常。31例均診斷張力性尿失禁，其中：合并陰道前、后壁膨出15例，合并子宮脫垂6例，合并子宮肌瘤 7例，同時(shí)合并子宮脫垂+陰道壁膨出3例，手術(shù)均采用自體陰道黏膜瓣行尿道中段懸吊術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 單行尿道懸吊術(shù)(合并其他病癥時(shí)需再行其他對(duì)應(yīng)手術(shù))?；颊哌B續(xù)硬膜外麻醉或全麻(合并其他病癥時(shí)采用)，麻醉成功后取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾，有合并癥者先行陰式子宮切除或陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，陰道前壁修補(bǔ)時(shí)預(yù)留位置，于尿道外口下方1.5～2cm處，橫向取3.5cm×1.5cm大小陰道壁組織，兩端游離約1cm，與尿道接觸部分不游離，形成吊帶，分離尿道旁至恥骨下支骨膜，將吊帶兩端4號(hào)絲線縫與同側(cè)骨膜兩針，調(diào)整吊帶張力，打結(jié)，1-0可吸收線關(guān)閉陰道壁。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300ml，下壓恥骨上方，尿道口未見液體流出，術(shù)后抗生素預(yù)防感染，尿管留置5～7d拔除，術(shù)后彩超測(cè)膀胱殘余尿正常予以出院。有1例患者術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)尿潴留，予以中醫(yī)針灸治療配合藥物治療1周后好轉(zhuǎn)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 療效以患者主觀感受為標(biāo)準(zhǔn)，治愈：能自控排尿、無尿失禁癥狀，改善：尿失禁次數(shù)及尿失禁量較前明顯減少，無效：尿失禁癥狀未改善或加重。

2 結(jié)果

31例患者手術(shù)時(shí)間15～22min，平均手術(shù)時(shí)間20min(去除其他手術(shù)時(shí)間)，平均失血量15ml，術(shù)后無尿潴留、出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6個(gè)月～5年，1例2個(gè)月后復(fù)發(fā)，1例半年后復(fù)發(fā)，1例1年后效果不佳，3例3～4年后稍有尿失禁，但癥狀比手術(shù)前明顯改善，25例治愈，無排尿障礙及尿失禁發(fā)生。治愈率80.6%，改善率90.3%。

3 討論

張力性尿失禁是中老年女性常見問題，嚴(yán)重影響著女性的身心健康。張力性尿失禁常和盆底臟器脫垂相伴發(fā)生。由于社會(huì)經(jīng)濟(jì)和文化教育的因素，女性即使患病也羞于就醫(yī)，以至于一拖再拖，由輕度病變逐步發(fā)展成為中、重度病變。張力性尿失禁的病理生理機(jī)制為：(1)膀胱頸部及近端尿道下移，各種原因引起盆底肌肉及結(jié)締組織退變、受損而使組織薄弱，導(dǎo)致膀胱頸及近端尿道下移，尿道松弛，功能性尿道變短時(shí)，增高的腹壓僅傳導(dǎo)至膀胱，而較少傳導(dǎo)至尿道，以至于尿道壓力不能同步升高而引起尿失禁；(2)尿道黏膜的封閉功能減退：隨著年齡增長，尿道黏膜萎縮變薄，彈性下降，可導(dǎo)致其封閉功能減退；(3)尿道固有括約肌功能下降，導(dǎo)致尿道關(guān)閉壓下降；(4)支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙[1]。中老年女性由于分娩損傷，絕經(jīng)后雌激素水平下降等，致尿道中段周圍結(jié)締組織松弛等，常常是多種因素作用的結(jié)果。1994年DeLancey提出了壓力性尿失禁的機(jī)制——吊床學(xué)說[2]，認(rèn)為正常女性在咳嗽、大笑、快走等腹壓增高時(shí)，尿道關(guān)閉壓升高，尿液不漏出。尿道關(guān)閉壓升高是由于尿道被擠壓在其下方類似吊床的支撐組織上，故認(rèn)為治療的關(guān)鍵是恢復(fù)尿道周圍的支持組織。1996年瑞典Ulmsten在此學(xué)說的基礎(chǔ)上開創(chuàng)了無張力經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)(TVT)[3]，2001年法國醫(yī)生Delorme首次報(bào)道經(jīng)閉孔無張力尿道中段懸吊術(shù)(TVT-O術(shù)式)。輕度尿失禁患者可采用口服補(bǔ)腎補(bǔ)氣的藥物及盆底康復(fù)保守治療，中重度尿失禁患者以手術(shù)治療為主，以經(jīng)陰道無張力尿道中段懸吊術(shù)的手術(shù)治療是張力性尿失禁治療的金標(biāo)準(zhǔn)，治療效果肯定。TVT作為治療張力性尿失禁手術(shù)的首選術(shù)式，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率為85%～90%[4-5]，治愈率較高，但手術(shù)存在一些并發(fā)癥，術(shù)中膀胱損傷最為常見[6]，其他有切口部位感染、恥骨后血腫形成、泌尿系感染、吊帶排異、排尿困難、繼發(fā)尿頻等[6]。預(yù)防膀胱損傷，術(shù)中需膀胱鏡檢查監(jiān)測(cè)避免發(fā)生。TVT-O術(shù)式文獻(xiàn)報(bào)道有10%的失敗率，其常見的并發(fā)癥為術(shù)后腹股溝疼痛，癥狀多在4周內(nèi)消失[7-8]。兩種術(shù)式共同的特點(diǎn)是：吊帶費(fèi)用高昂[2]，基層醫(yī)院難以推廣使用。而且網(wǎng)片作為異物，組織相容性差，對(duì)患者有刺激，對(duì)陰道、尿道有腐蝕[5，9]。我院也曾經(jīng)采用疝氣補(bǔ)片行尿道中段懸吊治療壓力性尿失禁3例，術(shù)后均因排異反應(yīng)重，于術(shù)后半年到2年將補(bǔ)片拆除，但患者的癥狀已得到明顯改善，可能是術(shù)后疤痕形成支撐尿道的原因。本組資料全部病例術(shù)后無出血、感染及血腫發(fā)生。我院采用自體陰道黏膜瓣組織治療尿道中段懸吊術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是：(1)患者的陰道黏膜瓣制成吊帶，組織相容性好，無排斥、腐蝕反應(yīng)。(2)手術(shù)路徑較短，將中段尿道懸吊于恥骨降支。(3)安全性高，不會(huì)發(fā)生膀胱損傷及恥骨后血腫。(4)創(chuàng)傷小，無須做腹部切口，術(shù)中不需做膀胱鏡監(jiān)測(cè)。(5)費(fèi)用低廉。

綜上所述，自體陰道黏膜瓣行尿道中段懸吊是治療女性張力性尿失禁的理想術(shù)式，近遠(yuǎn)期效果肯定，具有損傷小，出血少、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)，值得在基層醫(yī)院推廣。目前研究的不足之處在于，在手術(shù)后評(píng)價(jià)方面只采用了患者的主觀感受，未采用一小時(shí)尿墊試驗(yàn)[10]及尿流動(dòng)力學(xué)等客觀檢查，以后的工作中可以在手術(shù)前后采用一小時(shí)尿墊試驗(yàn)、排尿日記、尿動(dòng)力學(xué)等作為評(píng)價(jià)，使研究結(jié)果更為客觀準(zhǔn)確。