劉德淮，莊小強，陸生林，白 宇

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院骨外科，南寧 530001)

骨不連指骨折治療后9個月仍未達到骨性愈合，且連續(xù)3個月影像學(xué)觀察顯示無進一步愈合的跡象；臨床上需根據(jù)癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)做出明確診斷[1]。骨不連是骨折術(shù)后嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為5%～10%，如處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致肢體功能障礙，骨不連治療也是骨科醫(yī)師面臨的難題[2-3]。目前骨不連的治療主要包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療包括低強度脈沖超聲、電刺激、高壓氧、體外沖擊波等物理療法、局部注射自體骨髓和骨生長因子等生物刺激療法。非手術(shù)治療方法雖多，但治愈率低，解決不了感染、短縮、畸形、骨缺損及固定失效等影響骨折愈合的問題，故常作為手術(shù)治療的輔助手段[4]。骨不連手術(shù)治療效果好、治愈率高，可快速恢復(fù)肢體功能，是目前骨不連的首選治療方式[5]。由于骨不連的發(fā)病機制尚不完全明確，治療的手術(shù)方法雖多，但療效不確切，沒有一種方法能解決骨不連帶來的骨缺損、成骨活性差、穩(wěn)定性不足等問題，目前臨床未能就骨不連的治療達成一致，現(xiàn)就骨折術(shù)后骨不連的手術(shù)治療研究進展進行綜述。

1 骨折術(shù)后骨不連的病因和分類

骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連的病因復(fù)雜，包括局部因素、全身因素、醫(yī)源性因素和生物力學(xué)因素，醫(yī)源性因素和生物力學(xué)因素是造成骨折術(shù)后骨不連的主要原因，骨折的原發(fā)性損傷無法通過治療得到糾正，自身因素可通過治療得到一定的改善和控制，故關(guān)注的重點應(yīng)集中在如何減少醫(yī)源性損傷和為骨折端提供可靠的生物學(xué)穩(wěn)定性。

骨折術(shù)后骨不連根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)可分為肥大型和萎縮型[6]。肥大型骨不連骨折端有骨痂形成但仍連續(xù)性中斷，斷端雖有一定的生物活性，但比正常骨痂成骨活性差，主要與生物力學(xué)穩(wěn)定性差有關(guān)，可通過增加骨折端穩(wěn)定性后促進骨不連愈合。萎縮型骨不連骨折端骨質(zhì)吸收、髓腔硬化骨封閉、斷端致密瘢痕組織填充，由于骨折端無骨痂生長、短縮，骨愈合能力差，需要提供骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成條件才能愈合。盡管肥大型骨不連理論上單純給予有效固定即能愈合，但為提高骨不連愈合率、降低骨不連再發(fā)生率，目前兩種類型骨不連均主張手術(shù)治療，同時給予自體骨移植[7]。

2 傳統(tǒng)手術(shù)治療方法

骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連的治療難度大，再次手術(shù)治療是解決主要問題的有效方法，傳統(tǒng)手術(shù)方法包括髓內(nèi)釘動力化、更換內(nèi)固定物、附加鋼板。

2.1髓內(nèi)釘動力化 閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定是四肢長骨骨干骨折治療的首選方法，具有創(chuàng)傷小、血運破壞少、愈合率高、療效滿意等優(yōu)點。骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連，可能與靜力釘?shù)膽?yīng)力遮擋有關(guān)，髓內(nèi)釘動力化后增加了長骨軸向應(yīng)力，可激發(fā)斷端成骨反應(yīng)，誘導(dǎo)骨痂形成，促進骨愈合。Basumallick和Bandopadhyay[8]對26例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后6個月時出現(xiàn)骨折延遲愈合的患者進行髓內(nèi)釘動力化治療，只有1例患者進展為骨不連，因此，認為髓內(nèi)釘動力化治療可明顯縮短骨折愈合時間和降低骨不連發(fā)生率。Pihlajam?ki等[9]比較股骨干骨折髓內(nèi)釘術(shù)后骨不連患者采用單純植骨(5例)和髓內(nèi)釘動力化(17例)治療，采用髓內(nèi)釘動力化治療中13例達到骨性愈合，成功率為76.5%，但骨折愈合后出現(xiàn)肢體短縮現(xiàn)象。骨折愈合過程受多種因素影響，單純髓內(nèi)釘動力化僅適用于術(shù)后出現(xiàn)骨折延遲愈合患者，動力化后可降低骨折端固定的穩(wěn)定性，同時骨折端成骨活性差，亦可造成骨折術(shù)后再次不愈合，嚴重影響患者的治療周期。因此，單純髓內(nèi)釘動力化需要嚴格把握適應(yīng)證和動力化時間。

2.2更換內(nèi)固定 萎縮型骨不連主要由骨折端血供不佳、成骨性差或穩(wěn)定性不足引起，此時，需要提高骨折端的生物學(xué)活性和力學(xué)穩(wěn)定性才能達到骨愈合；而肥大型骨不連主要由骨折端穩(wěn)定性差引起，骨折端具有成骨活性，但無法實現(xiàn)骨愈合，理論上，此類型骨不連單純更換內(nèi)固定物即可獲得良好的療效。目前常用的方法包括更換髓內(nèi)釘和更換鋼板。更換髓內(nèi)釘具有創(chuàng)傷小、愈合率高、療效滿意等特點，但存在清創(chuàng)不足、植骨不充分、力學(xué)穩(wěn)定性差等缺點。更換鋼板具有力學(xué)穩(wěn)定性好、清創(chuàng)更徹底、植骨更充分等優(yōu)點，但存在手術(shù)再次損傷大、血運破壞多、術(shù)后不利于肢體功能鍛煉、骨折愈合時間長等缺點。Shroeder等[10]采用更換髓內(nèi)釘術(shù)治療42例股骨干髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者，術(shù)后36例獲得骨性愈合，骨不連愈合率為86%，認為萎縮型骨不連是影響更換髓內(nèi)釘術(shù)后愈合率的主要因素。Yang等[11]對41例股骨干骨折術(shù)后骨不連患者采用更換髓內(nèi)釘治療，術(shù)后峽部骨不連的愈合率高達87%，而非峽部的愈合率只有50%。因此，認為術(shù)后骨不連更換髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證為無骨缺損的肥大型骨不連。Bellabarba等[12]采用更換鎖定鋼板治療23例股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后骨不連患者，術(shù)后21例子獲得骨性愈合，骨折愈合率高達91%，并認為更換鎖定鋼板適用于骨折復(fù)位不良、斷端間隙分離過大的術(shù)后骨不連。

可見，目前更換髓內(nèi)釘或鋼板治療骨折術(shù)后骨不連的臨床療效存在很大爭議，臨床上極少單純采取更換內(nèi)固定方式來治療。如何選擇合適的內(nèi)固定，應(yīng)具體問題具體分析，根據(jù)骨不連的具體情況采取個體化治療。

2.3附加鋼板 骨折端缺乏足夠穩(wěn)定性是骨折術(shù)后出現(xiàn)骨不連主要原因之一，尤其是肥大型骨不連，骨折端仍存在成骨活性，通過增加生物力學(xué)穩(wěn)定性，理論上可獲得骨愈合。髓內(nèi)釘?shù)娜毕菔强刂菩D(zhuǎn)欠佳，即使更換髓內(nèi)釘也無法改善這一缺陷。因此，附加鋼板增加骨折端穩(wěn)定性，可彌補髓內(nèi)釘?shù)牟蛔恪｀u運璇等[13]比較更換髓內(nèi)釘與保留髓內(nèi)釘而附加鋼板治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的療效，兩組術(shù)后均獲骨性愈合，但附加鋼板手術(shù)更簡便，創(chuàng)傷更小，是骨不連較為理想的治療方法。Garnavos[14]通過比較各種方法治療骨折術(shù)后骨不連的臨床療效，分析結(jié)果認為保留髓內(nèi)釘附加鋼板可取得良好療效，是一種創(chuàng)傷小、療效確切的方法。

附加鋼板治療骨折術(shù)后骨不連取得了一定效果，尤其對肥大型骨不連效果更佳，但術(shù)后骨愈合時間過長。對萎縮型骨不連，由于斷端成骨活性差，同時存在不同程度的骨缺損，單獨使用療效差。

3 新型手術(shù)治療方法

骨折術(shù)后骨折端血運受到骨折初次損傷和手術(shù)再次損傷的雙重影響，局部血運不佳、成骨活性差和生物力學(xué)穩(wěn)定性不足是造成骨不連的主要原因，單一的傳統(tǒng)手術(shù)治療方法解決不了骨不連病因復(fù)雜的問題。治療骨折術(shù)后骨不連的關(guān)鍵在于徹底清創(chuàng)、減少損傷、保護血運、良好復(fù)位、充分植骨、有效固定，兼顧生物學(xué)、解剖學(xué)和力學(xué)等多種因素[15-16]。目前臨床上多采取骨移植、牽張成骨技術(shù)、聯(lián)合治療、組織工程技術(shù)等綜合性治療。

3.1骨移植 骨移植是目前治療骨折術(shù)后骨不連最有效的方法之一，骨移植材料包括自體骨、同種異體骨、人工骨、帶血運骨瓣等，其中，自體骨是目前最常規(guī)選擇的移植材料。自體骨具有骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)和骨生成三大特性，且無免疫排斥反應(yīng)和傳播疾病風(fēng)險，被公認為骨移植的“金標準”[17]。但單純骨移植僅適用于力學(xué)穩(wěn)定性好，且骨缺損量小的骨不連，充分植骨可明顯提高骨不連的愈合率。Kim等[18]利用內(nèi)鏡技術(shù)單純將自體骨植入8例股骨和肱骨骨不連缺損區(qū)，術(shù)后6例患者獲得骨愈合，但失敗患者需再次手術(shù)修復(fù)。劉瓊等[19]對128例四肢骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連患者進行自體骨移植治療，術(shù)后療效總優(yōu)良率達92.2%，其中，感染型失敗率(20.0%)高于萎縮型(3.8%)和肥大型骨不連(4.3%)。因此，認為自體骨移植治療骨不連的療效確切，但供區(qū)骨量有限，無法滿足大量骨缺損的需求，還可能出現(xiàn)諸多供區(qū)并發(fā)癥。異體骨或人工骨來源較廣泛，但成骨活性差，骨愈合率低，僅為骨缺損區(qū)提供支架作用，不作為骨移植的首選材料。因此，對植骨量大和骨缺損嚴重的患者，建議采用帶血管骨瓣或Ilizarov牽張成骨技術(shù)等方法來治療[20]。帶血運骨瓣移植療效優(yōu)于自體骨移植，可滿足更大骨量需求患者，但手術(shù)損傷較大，對術(shù)者技術(shù)和器械條件要求高，骨瓣存活率受年齡、基礎(chǔ)病、血管條件等較多因素影響，對供區(qū)造成新的骨缺損，因此，在臨床中未能作為常規(guī)修復(fù)方法。

3.2牽張成骨技術(shù) 外固定架技術(shù)解決了骨折端軟組織缺損、感染、骨缺損量大等諸多問題，是治療術(shù)后難治性骨不連的理想治療方案之一。Ilizarov牽張成骨技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷開展，為術(shù)后骨不連諸多疑難問題提供了新思路、新方法[21]。魏星等[22]采用Ilizarov牽張成骨技術(shù)治療27例脛骨骨折術(shù)后骨不連并缺損患者，骨搬移長度5～12 cm，平均7.9 cm，所有患者均骨性愈合，認為Ilizarov牽張成骨技術(shù)治療骨折術(shù)后骨不連并骨缺損可以取得滿意的療效。Gupta等[23]采用Ilizarov技術(shù)治療14例脛骨骨折術(shù)后感染性骨不連患者，平均骨缺損長度6.4 cm，術(shù)后愈合率達83.9%。因此，認為Ilizarov 牽張成骨技術(shù)是治療骨不連骨缺損嚴重的一種有效方法。

Ilizarov牽張成骨技術(shù)具有損傷小、并發(fā)癥少、無需植骨、不受局部條件限制等優(yōu)點，目前已用于解決很多骨不連治療過程中出現(xiàn)的復(fù)雜及常規(guī)方法難以解決的棘手問題[24]。但該技術(shù)具有費用高、牽引時間長、給患者生活帶來諸多不便、容易出現(xiàn)釘?shù)栏腥镜热毕?，且對術(shù)者的技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線長，不利于在基礎(chǔ)醫(yī)院開展。

3.3聯(lián)合治療 骨折的愈合過程受多因素影響，術(shù)后骨不連時骨折端成骨活性和力學(xué)穩(wěn)定性均不足，選擇單一治療方法很難獲得滿意的療效，往往需要聯(lián)合應(yīng)用各種方法。針對不同原因的骨不連采用綜合治療方法可獲得滿意的療效。李祖濤等[25]對18例采用附加鋼板聯(lián)合自體骨植骨治療的股骨干骨折術(shù)后骨不連的患者進行了回顧性分析，所有患者均骨性愈合，愈合時間5～14個月，平均(8.3±1.6)個月，無畸形愈合。Ru等[26]比較單純更換髓內(nèi)釘與附加鋼板聯(lián)合骨移植治療股骨干骨折術(shù)后骨不連的療效，單純更換髓內(nèi)釘納入患者87例，其中75例達骨折愈合，愈合率為86.2%，而附加鋼板聯(lián)合骨移植納入的93例患者皆獲得骨折愈合，愈合率為100%。因此，認為附加鋼板聯(lián)合自體骨移植治療骨折術(shù)后骨不連的療效更好。

近年來，隨著技術(shù)的進步和材料的發(fā)展，治療骨不連的方法已取得了很好的成效，但仍有一部分患者，特別是合并感染、畸形、短縮或骨缺損的患者，需要反復(fù)手術(shù)才能達到愈合[27]。如何提高療效，改善生活質(zhì)量成為臨床研究亟待解決的問題。骨折術(shù)后骨不連的治療應(yīng)根據(jù)其發(fā)病原因和類型制定手術(shù)方案，綜合評估骨不連的生物學(xué)因素、骨生長形態(tài)、力學(xué)穩(wěn)定性、自身條件等相關(guān)因素才能獲得滿意療效[28]。

3.4組織工程技術(shù)

3.4.1骨髓間充質(zhì)干細胞 10年來，隨著對骨不連骨折端缺乏骨生長因子的認識，研究者發(fā)現(xiàn)骨髓間充質(zhì)干細胞(bone marrow mesenchymal stem cell，BMSC)具有多向分化能力，可在骨修復(fù)過程中分化為成骨細胞，為臨床使用BMSC治療骨不連提供依據(jù)。Futrega等[29]研究認為BMSC通過分泌刺激內(nèi)源性修復(fù)過程的因子或分化為成骨細胞促進骨修復(fù)。張松等[30]采用自體BMSC治療22例骨折術(shù)后骨不連患者，術(shù)后骨愈合率為86%，臨床愈合時間為(5.6±1.1)個月；患側(cè)肢體功能恢復(fù)優(yōu)良率為77%，因此，認為自體BMSC治療骨折術(shù)后骨不連具有一定的療效。

自體BMSC取材方便、創(chuàng)傷小、費用低、安全性高，可明顯提高骨不連愈合率，可作為手術(shù)治療中聯(lián)合應(yīng)用的一種方法，值得臨床進一步推廣。

3.4.2骨形態(tài)發(fā)生蛋白(bone morphogenetic protein，BMP) 隨著組織工程技術(shù)的發(fā)展，近年來應(yīng)用細胞生長因子治療骨不連的臨床研究越來越多，其中，應(yīng)用較為突出的是BMP，目前BMP-2和BMP-7已在臨床治療骨不連中取得了一定療效。Conway等[31]比較BMP-2及BMP-7治療長骨骨折術(shù)后骨不連的療效，結(jié)果顯示BMP-2較BMP-7治療組愈合率高，患者術(shù)后更早負重，因此，認為BMP-2療效更好。王軍等[32]采用自體骨混合BMP-2修復(fù)23例感染性骨不連，所有患者均得以修復(fù)，創(chuàng)面均閉合，無感染復(fù)發(fā)，認為BMP-2在感染性骨不連修復(fù)中來源廣泛、成骨可靠、安全性高。尹化陽等[33]回顧性分析了26例采用BMP-2治療的四肢長骨骨折術(shù)后骨不連患者，其骨愈合率為88%，認為 BMP-2 具有來源廣泛、安全可靠、加速骨愈合等優(yōu)點，是理想的植骨材料。但亦有學(xué)者認為與單純植入自體骨相比，增加BMP-2植入治療骨不連，術(shù)后骨折愈合率并沒有增加，BMP-2在治療骨不連中的價值仍存在爭議[34]。

BMP-2是一種可誘導(dǎo)骨細胞向成骨細胞分化和增殖的骨誘導(dǎo)蛋白，具有生物相容性好、成骨性高、安全性好等特點，在臨床治療骨不連亦取得了一定療效[35]。近年來，BMP-2被認為是一種潛在的骨移植替代材料，是臨床聯(lián)合自體骨應(yīng)用于治療骨不連的新方法。隨著組織工程技術(shù)的進步，相信BMP-2在骨不連的治療中的應(yīng)用前景將更加廣闊。

4 小 結(jié)

骨折術(shù)后骨不連治療難度大，非手術(shù)治療的療效不滿意。手術(shù)是目前治療骨折術(shù)后骨不連的有效方法，但單獨采用某種方法治療的效果不明顯。近年來，隨著學(xué)者對骨不連病因及骨修復(fù)機制研究的深入，骨不連的愈合率大大提高；隨著骨移植技術(shù)和組織工程技術(shù)的發(fā)展，治療骨折術(shù)后骨不連的臨床選擇也發(fā)生了改變，實現(xiàn)骨不連的個體化、微創(chuàng)性治療將成為未來發(fā)展的主要趨勢。