郭毅然

1 醫(yī)生職業(yè)道德的態(tài)度闡釋及其免疫

態(tài)度是指人們對某一事物、觀念或他人以一定方式作出反應(yīng)時所持的評價性的、較穩(wěn)定的內(nèi)部心理傾向，由認(rèn)知、情感和行為傾向構(gòu)成。社會心理學(xué)研究認(rèn)為，在試圖說服一個人改變態(tài)度時，在溝通技巧方面可分為單面論證和雙面論證。單面論證是指只提出自己的一種正面觀點進行分析和論證，雙面論證是指同時提出正反兩種觀點而后強調(diào)自己見解的正確性和重要性。單面和雙面論證哪一種更有效力？霍夫蘭德、拉姆斯丁和賈尼斯等人的實驗結(jié)果證實，“正反兩方面消息較之單方面消息的優(yōu)點之一便是,它對后來的說服工作可以建立起更有效的抵抗力。接受正反兩方面消息的人就像打過防疫針的人一樣,對后繼的反宣傳的‘病毒’有一種天然的抵抗力?！盵1]

耶魯大學(xué)威廉·麥奎爾教授將醫(yī)學(xué)術(shù)語“免疫”與“預(yù)防接種”引入到態(tài)度抵制研究領(lǐng)域。在生理意義上，免疫是指機體免疫系統(tǒng)識別自身與異己物質(zhì)，并通過免疫應(yīng)答排除抗原性異物以維持機體生理平衡的功能。提高機體免疫力除了依靠營養(yǎng)和鍛煉的滋補法，就是預(yù)防接種法。預(yù)防接種是當(dāng)個體從未感染某種病毒、自身缺乏抗體時，先注射少量可激發(fā)機體產(chǎn)生抗體的病毒，使其在真正遭受這種病毒侵襲時機體能夠進行防御。受此啟發(fā)，麥奎爾認(rèn)為說服的效能如同病毒的進攻，它取決于受眾自身的防御能力。基于多項實驗研究，1964年他提出的“預(yù)防接種理論”認(rèn)為，如果從未接觸過相反的觀點并與之交鋒過，個體態(tài)度就易于被說服而發(fā)生改變。而經(jīng)過“預(yù)防接種”，個體態(tài)度則對那些可能引起其改變的說服具有免疫能力。

態(tài)度視域中的醫(yī)生職業(yè)道德，是醫(yī)生對待自己的職業(yè)、對待患者及同事同行、對待社會的一種特定的態(tài)度與行為。醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度是后天習(xí)得的結(jié)果，是個體在一般態(tài)度基礎(chǔ)上接受醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育逐步形成的，要經(jīng)歷順從、認(rèn)同、內(nèi)化三個階段。在醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度形成過程中，會發(fā)生從不穩(wěn)定到相當(dāng)穩(wěn)定之間多種程度的變化，只有發(fā)展到相當(dāng)穩(wěn)定的層次才能內(nèi)化為醫(yī)生職業(yè)道德價值觀，它是醫(yī)生職業(yè)道德價值觀生成的必由之路。醫(yī)生職業(yè)道德價值觀一旦確立，反過來就會決定醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度。醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度表達著職業(yè)道德價值觀，直接支配著醫(yī)生在職業(yè)活動中的行為。

正確的醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度，在認(rèn)知方面，能夠認(rèn)識到醫(yī)療起源于人的同情心，本質(zhì)是愛，為患者最大利益著想是醫(yī)生的根本道德要求。所謂“為患者最大利益著想”是指力圖實現(xiàn)患者損傷最小化、痛苦最小化、花費最少化、療效最好化。在情感方面，能夠在醫(yī)學(xué)人道主義指引下尊重和熱愛生命，具備良好的利他主義精神，對患者具有同情心、責(zé)任感和義務(wù)感。在行為傾向方面，能夠產(chǎn)生積極救助的動力。正確的醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度可以支配醫(yī)生在職業(yè)活動中采取積極行為；反之，錯誤的醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度往往導(dǎo)致醫(yī)德失范行為。

筆者借鑒社會心理學(xué)中的態(tài)度概念、倫理學(xué)中的道德概念和醫(yī)學(xué)中的免疫概念，將醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度免疫力界定為：醫(yī)生在職業(yè)活動中自覺抵制負(fù)面影響、堅持既有的正確職業(yè)道德態(tài)度并付諸行動的能力。較強的醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度免疫力內(nèi)在地由正確而堅定的職業(yè)道德價值觀所決定，是醫(yī)生道德自律的心理基礎(chǔ)。醫(yī)生職業(yè)道德態(tài)度免疫力能使醫(yī)生在職業(yè)活動中堅守醫(yī)生良知，堅持正常檢查、合理用藥和必要治療，在利益誘惑面前具備自覺抵制的意識和能力，拒絕回扣和紅包。

其心理機制在于，由于事先進行了“預(yù)防注射”，經(jīng)歷過駁倒輕微反面攻擊的反復(fù)訓(xùn)練，醫(yī)生正確的職業(yè)道德價值觀得以強化和鞏固，從而建立起對醫(yī)療負(fù)面道德現(xiàn)象的自我防衛(wèi)機制，并增強了戰(zhàn)勝相反論點的信心，提高了職業(yè)道德態(tài)度的抗變能力。當(dāng)醫(yī)生遭遇企圖改變其職業(yè)道德態(tài)度的外來負(fù)面信息時，會依據(jù)原有職業(yè)道德認(rèn)知結(jié)構(gòu)對其進行加工。因與其職業(yè)道德價值觀不符，外來負(fù)面信息會導(dǎo)致認(rèn)知失調(diào)，認(rèn)知失調(diào)會產(chǎn)生心理壓力。當(dāng)認(rèn)知失調(diào)發(fā)生時，情感遷移開始發(fā)揮作用，并對結(jié)果產(chǎn)生決定性影響，醫(yī)生將對對方的惡感泛化到他所傳達的負(fù)面信息上，通過貶損該負(fù)面信息對傳達者進行表面或內(nèi)心的反駁，消除認(rèn)知失調(diào)帶來的心理壓力，恢復(fù)認(rèn)知協(xié)調(diào)，從而維持其原有正確的職業(yè)道德態(tài)度。

2 對醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德態(tài)度進行“預(yù)防接種”的心理依據(jù)

醫(yī)生職業(yè)道德生活是現(xiàn)實的、善惡并存的，醫(yī)療行業(yè)負(fù)面道德現(xiàn)象的存在強力消解著醫(yī)學(xué)院校的正面道德教育。醫(yī)學(xué)生正處于職業(yè)道德價值觀生成的關(guān)鍵時期，使其具備認(rèn)識、分析和應(yīng)對醫(yī)療行業(yè)各種負(fù)面道德現(xiàn)象的意識和能力，對于其職業(yè)道德價值觀的最終確立具有重要意義。因此，教育者必須進行雙面論證，對醫(yī)學(xué)生進行職業(yè)道德態(tài)度的“預(yù)防接種”。其依據(jù)在于：

從社會層面而言，醫(yī)德滑坡是當(dāng)下醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育的時代境遇。改革開放以來，醫(yī)療體制改革使醫(yī)院從計劃經(jīng)濟時代的公益機構(gòu)逐步演變?yōu)槭袌鼋?jīng)濟時代的特殊商業(yè)機構(gòu)，亞當(dāng)·斯密以謀求經(jīng)濟利益最大化為特征的“經(jīng)濟人”假設(shè)從而進入醫(yī)療領(lǐng)域，并逐步替代了計劃經(jīng)濟時代培育的“道德人”意識。來自院方的指標(biāo)壓力、來自生活的經(jīng)濟壓力、個人逐利的本性與膨脹的物欲、拜金主義思想的侵蝕，以及借助信息不對稱謀取私利難被覺察的便利，使得一些醫(yī)生在面臨義利之辨時見利忘義，因而出現(xiàn)種種醫(yī)德失范行為。

面對飽受詬病的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，大多教育者進行了有意無意的規(guī)避，只為醫(yī)學(xué)生提供正確的醫(yī)德榜樣，正面闡釋醫(yī)德原則和規(guī)范，要求醫(yī)學(xué)生重義輕利、義利并重，反對唯利是圖、見利忘義。無論灌輸還是對話，這種教育的實質(zhì)都是宣揚善、規(guī)避惡的單面論證。現(xiàn)代社會的開放性使得大學(xué)實施封閉性德育已無可能。當(dāng)代醫(yī)學(xué)生生長在互聯(lián)網(wǎng)時代，日常生活、娛樂、甚至課堂學(xué)習(xí)都與手機為伴，他們通過網(wǎng)絡(luò)隨時獲取各種社會信息，包括當(dāng)下的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患關(guān)系等，教育者宣揚的真善美往往與現(xiàn)實社會中的假丑惡相齟齬，導(dǎo)致他們產(chǎn)生認(rèn)知失調(diào)：信息不對稱背景下不守醫(yī)德者可以發(fā)家致富，恪守醫(yī)德者只能安貧樂道。

此外，當(dāng)下師生關(guān)系已異化為陌生人關(guān)系，醫(yī)學(xué)生與教育者存在心理隔閡，他們對其傳授的有些醫(yī)德原則和規(guī)范往往缺乏認(rèn)同，缺乏認(rèn)同的醫(yī)德原則和規(guī)范就難以內(nèi)攝于其原有的道德認(rèn)知結(jié)構(gòu)，成為一種價值性認(rèn)知，而只能成為流于一種應(yīng)付課程考試的工具性認(rèn)知。入職后一旦面臨義利沖突的具體情境，利益驅(qū)動之下往往會出現(xiàn)醫(yī)德的知行分離。因此，教育者習(xí)慣性的單面論證有違醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育的初衷。事實上，直面醫(yī)德失范之惡、對其進行深入剖析和價值引領(lǐng)，有利于全面深刻地把握醫(yī)道之善，有利于進行道德反思，對于醫(yī)學(xué)生的道德成長具有積極意義。

從個人層面而言，進行雙面論證是當(dāng)代醫(yī)學(xué)生自身特性的客觀要求。首先，基于生理發(fā)育尤其是大腦的發(fā)育與成熟，當(dāng)代醫(yī)學(xué)生思維活躍，具有較高的認(rèn)知水平，且具有一定的獨立性和批判性，對教育者的觀點并不盲從。其次，由于社會環(huán)境和生活經(jīng)歷的差異，師生之間在價值觀念、思維方式方面存在顯著的代溝，在許多問題上的認(rèn)識存在分歧。由于深層次溝通的缺失，大多教育者當(dāng)下并不真正了解醫(yī)學(xué)生的所思所想，而醫(yī)學(xué)生因缺少對教育者的信任，甚至持有刻板印象，而與之保持著相當(dāng)?shù)男睦砭嚯x。再次，思想品德教育的內(nèi)容存在著從小學(xué)中學(xué)到大學(xué)的縱向重復(fù)，醫(yī)學(xué)生不僅熟知相關(guān)內(nèi)容，更是拒斥呆板乏味的教育形式，普遍具有較強的逆反心理，對教育者的諄諄教導(dǎo)往往充耳不聞。

霍夫蘭德等通過研究發(fā)現(xiàn)，如果受眾與傳達者的觀點不一致，面對的問題又熟悉，特別是又受過良好教育，雙面論證的效果遠(yuǎn)大于單面論證[2]。據(jù)此，當(dāng)下醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德教育必須進行雙面論證。如果教育者規(guī)避醫(yī)療行業(yè)的負(fù)面道德現(xiàn)象，對學(xué)生的心理困惑視而不見，醫(yī)學(xué)生往往會認(rèn)為他們?nèi)鄙僦腔叟c能力，或是存有偏見，從而對其可信性產(chǎn)生質(zhì)疑，進而對其傳授的醫(yī)德原則和規(guī)范進行抵制。瓊斯和布雷認(rèn)為，這種消極效果是由心理對抗作用造成的，“一個被強迫采納一種特殊觀點的人，常會由于保護自己的自由意志而強烈地對抗這種觀點，而雙面論證則被看作更公正、更少偏見的講評，會減少受眾的心理對抗”[2]。

3 醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德態(tài)度“預(yù)防接種”的具體策略

醫(yī)學(xué)生職業(yè)道德態(tài)度的培育要以正面教育為主，在傳授醫(yī)德原則和規(guī)范時，教育者要避免口號化、教條化，而是力求科學(xué)化、藝術(shù)化，以喜聞樂見的形式吸引醫(yī)學(xué)生的注意力，運用榜樣激勵、角色扮演、實踐實習(xí)等方式方法引導(dǎo)他們認(rèn)識到醫(yī)生職業(yè)的神圣性，明白作為醫(yī)生哪些該做、哪些不該做，激發(fā)他們產(chǎn)生“痛病人所痛，急病人所急”的情緒體驗。同時，還要引入麥奎爾“預(yù)防接種理論”對其職業(yè)道德態(tài)度進行“預(yù)防接種”，培育其職業(yè)道德態(tài)度免疫力。

麥奎爾認(rèn)為，態(tài)度“預(yù)防接種”的第一步是告知受眾將要面對攻擊，使其處于保護原有態(tài)度的應(yīng)激狀態(tài)[3]。在堅持正面教育的同時，教育者也要告知學(xué)生，我國目前正經(jīng)歷著深刻的社會轉(zhuǎn)型，道德失范行為不可避免地頻發(fā)于社會各個領(lǐng)域。在醫(yī)療領(lǐng)域，醫(yī)療服務(wù)市場化使醫(yī)患關(guān)系由倫理關(guān)系異化為經(jīng)濟關(guān)系，醫(yī)療行政監(jiān)管的缺位使不當(dāng)獲利可逃脫責(zé)罰，拜金主義思潮的泛濫和侵蝕使有些醫(yī)生信奉金錢至上，收受紅包和回扣、過度檢查、用藥和治療的醫(yī)德失范行為也就在所難免。

第二步是給予輕微攻擊。給予輕微攻擊可使受眾感到一種威脅，從而迫使他進行更仔細(xì)更全面的思考。教育者要引入少量引發(fā)社會廣泛關(guān)注的醫(yī)療行業(yè)典型負(fù)面道德事件作為“疫苗”，如北京最大賣腎案、富平醫(yī)生販嬰案、魏則西事件、晉丹丹事件等，借助多媒體進行展示。案例中醫(yī)生道德過錯的直觀呈現(xiàn)，可促使醫(yī)學(xué)生內(nèi)心自然涌起厭惡、反感之情，甚至是義憤填膺?；颊呒凹覍俚耐纯?、無助與期待的直觀呈現(xiàn)，可激發(fā)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德良知，發(fā)展其職業(yè)道德敏感性，促使其做出正確的道德選擇。

麥奎爾認(rèn)為，反面信息的攻擊必須是輕微的，可以讓受眾通過思考而駁倒的。如果攻擊太強，受眾會因沒有來得及進行有效的認(rèn)知加工而被反面信息說服，從而出現(xiàn)相反效果。因此，醫(yī)療行業(yè)負(fù)面道德事件的案例所占比例應(yīng)在20%之內(nèi)，比例過大就有可能過度渲染負(fù)面情緒，導(dǎo)致醫(yī)生主流是良善的這一基本事實被遮蔽，從而導(dǎo)致醫(yī)德悲觀主義。更為重要的是，教育者要凸顯問題意識，按照思想性、針對性、導(dǎo)向性的原則選用好“疫苗”，對每一負(fù)面道德事件提供了怎樣的矛盾和困境，會引發(fā)學(xué)生產(chǎn)生哪些認(rèn)知困惑和消極體驗，又可從哪些側(cè)面進行評析，最終使學(xué)生能夠得到有效引領(lǐng)去偽存真，教育者事先都要深入思考、精心準(zhǔn)備。

第三步是使受眾主動反擊。受眾主動反擊的主動性越強，原有態(tài)度就越穩(wěn)定。教育者要以仁心仁術(shù)的良醫(yī)為參照，引導(dǎo)學(xué)生對負(fù)面案例中無良醫(yī)生的丑惡行徑逐一進行分析和評價。要使學(xué)生認(rèn)識到，他們的共性在于缺乏救死扶傷、以患者為中心的基本職業(yè)道德，深層根源在于他們持有的是“人不為己，天誅地滅”的極端利己主義價值觀，所以才有重利輕義的錯誤職業(yè)道德態(tài)度與行為。在認(rèn)知層面，他們認(rèn)為從醫(yī)不過是謀利的手段、患者是金錢的來源，救死扶傷遠(yuǎn)不如撈取金錢更為重要。在情感層面，他們以自我為中心，責(zé)任感和義務(wù)感鈍化，缺少對患者及家屬的同情心，對其疾苦無動于衷。在行為傾向?qū)用?，他們具有見利忘義的行為動機，因而有了為一己私利而不擇手段的失范行為。

在此基礎(chǔ)上，教育者要進行發(fā)問：這是醫(yī)生的主流嗎？假如遇到類似情況，你會如何做？你該如何做？你會如何對待患者？如果你也和他們一樣會毫無內(nèi)疚嗎？假如你是該事件中的患者或家屬會作何感想？這種追問可引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生通過聯(lián)想的思維活動進行道德思考，在該與不該的道德辨析中，學(xué)會審視案例中無良醫(yī)生道德過錯的動機及后果，從而明辨是非善惡并進行批判。

教育者還要引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生時常進行自我反思。自我反思是一個復(fù)雜的心理過程，要經(jīng)歷審視動機、澄清觀念、升華感情、端正行為四個階段。醫(yī)學(xué)生要通過角色替代進行心理換位，既要站在患者及家屬立場體驗其痛苦、無助及對醫(yī)生的期待，更要站在無良醫(yī)生立場體驗違規(guī)內(nèi)疚，檢討其醫(yī)德失范行為的動機及影響。這種設(shè)身處地的心理換位可使醫(yī)學(xué)生獲得正反兩面的情緒體驗，這種情緒體驗是從認(rèn)知到信念的中介，可以增進他們對醫(yī)德原則和規(guī)范的認(rèn)同，使其堅信醫(yī)德原則和規(guī)范的正確性，視符合醫(yī)德的行為為自覺需要，從而將之納入到其原有認(rèn)知結(jié)構(gòu)之中進行整合、逐漸內(nèi)化，并且力求外化為行動。

對于醫(yī)療行業(yè)負(fù)面道德現(xiàn)象，“愿不愿”直面，這是關(guān)乎教育者是否關(guān)注醫(yī)學(xué)生的道德心理沖突的教育責(zé)任問題；“敢不敢”直面，這是關(guān)乎教育者是否勇于自我反思與超越的教育理念問題；“能不能”直面，這是關(guān)乎教育者是否能夠勝任的教育能力問題。因此，教育者要變革自己的教育理念，不斷提高自身素養(yǎng)，敢于直面、善于引入醫(yī)療行業(yè)典型負(fù)面道德事件，運用正確的觀點和方法進行科學(xué)解讀和深入剖析，對醫(yī)學(xué)生才能授之以漁、增其智慧，使其將來入職后能夠堅持醫(yī)道之善，自如地應(yīng)對醫(yī)道之惡，這對于捍衛(wèi)醫(yī)道尊嚴(yán)、重塑醫(yī)生形象、改善醫(yī)患關(guān)系，實現(xiàn)對不良醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的漸進式改造與超越具有根本性意義。