□倪春霞 NI Chun-xia

衛(wèi)生資源中最重要的是人力資源，職稱制度作為衛(wèi)生專業(yè)技術人員人力資源管理中的核心制度之一，承載著激勵人才發(fā)展、優(yōu)化隊伍結構等多項功能，職稱不僅是衡量專業(yè)技術人才學術技術水平和專業(yè)能力水平的一個重要標志，更關系到個人的待遇、行業(yè)地位、個人榮譽等，對于人員的流動也具有十分關鍵的影響。隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，醫(yī)師規(guī)模不斷擴大，截至2017 年底，醫(yī)療衛(wèi)生人員達到1120 多萬人，醫(yī)師總數(shù)達到339 萬名[1]，成為一個較大的社會群體，具有較強的社會影響力。醫(yī)師數(shù)量需求不斷擴大，在高等教育規(guī)模不斷擴張的情況下，社會對于醫(yī)師質量的關注逐漸提高。職稱制度是一項對專業(yè)技術人員的綜合考核，在一定程度上可以作為衡量專業(yè)技術人員質量水平的指標。全國推進深化職稱制度改革，以職業(yè)分類為基礎，以科學評價為核心，促進開發(fā)使用為目的，建立科學化、規(guī)范化、社會化的職稱制度。2019 年深化衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革成為國家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體質改革重點工作之一，醫(yī)師職稱制度的改革又是衛(wèi)生專業(yè)技術人員職稱制度改革的關鍵和核心。本文從歷史制度主義的角度分析醫(yī)師職稱制度的歷史變遷和結構變遷，為推進醫(yī)師職稱制度創(chuàng)新進行探索性分析。

醫(yī)師職稱制度的歷史沿革

醫(yī)師作為最早的專業(yè)技術類型之一，醫(yī)師職稱制度隨著我國職稱制度的發(fā)展而發(fā)展，目前，從中央到地方，從主管部門到用人單位，陸續(xù)出臺諸多政策推動職稱制度的改革。社會學家米爾斯說，如果想了解當代社會結構中的動態(tài)變化，就必須洞察它的長期發(fā)展[2]。要明確醫(yī)師職稱制度的未來發(fā)展方向，必須要了解職稱制度的歷史，醫(yī)師職稱制度的改革需要回溯該制度的歷史沿革。本文通過分析歷年職稱和人才發(fā)展相關文件，以“關鍵節(jié)點”為分界線，將醫(yī)師職稱制度的發(fā)展變化分為以下幾個階段：

1.技術稱號任命階段。專業(yè)技術人員的管理模式受政治體制的影響。建國初期，我國在人才管理上學習“前蘇聯(lián)”模式，職稱的概念還沒有真正形成，專業(yè)技術職務等同行政級別，專業(yè)技術職務采用任命制。1961 年，國家中宣部、教育部等多個部門聯(lián)合先后草擬了多個技術稱號條例和辦法，醫(yī)藥衛(wèi)生技術稱號概念被首次提出。1963 年，黨中央批準了高教、科研、工程、農業(yè)和衛(wèi)生5 個技術稱號條例，同時全國各地相應地開展了技術職務任命工作，這代表著衛(wèi)生專業(yè)技術稱號作為最早的技術職稱之一被寫入相關的政策中。

2.技術職稱評定制階段。1977 年《中共中央關于召開全國科學大會的通知》中明確“應當恢復技術職稱，建立考核制度，實行技術崗位責任制”。職稱的概念第一次被明確提出。1979 年，國務院批準衛(wèi)生部頒發(fā)了《衛(wèi)生技術人員職稱及晉升條例(試行)》，這是首個關于醫(yī)師類職稱管理的規(guī)定，提出衛(wèi)生技術人員包括醫(yī)藥護和其他技術人員四大類。1983 年，國務院共批準22 個職稱系列暫行規(guī)定或者辦法，醫(yī)師系列作為最早的一批專業(yè)技術職稱被進一步完善。

3.專業(yè)技術職務聘任制階段。這一階段的專業(yè)技術職務聘任是“評聘結合”的最初探索。1986 年，隨著國家《關于改革職稱評定，實行專業(yè)技術職務聘任制度的報告》《關于專業(yè)技術職務聘任制度的規(guī)定》等文件的不斷出臺，職稱評定改革不斷推進，由原來的評定制轉向聘任制。這一階段，符合相應條件的專業(yè)技術人員經(jīng)過評審委員會認定，由行政主管部門聘任或任命，有一定的任期，與工資掛鉤。職稱制度成為集評價、使用、待遇三位一體的人事管理制度。

1990 年，人事部在《企事業(yè)單位評聘專業(yè)技術職務若干問題暫行規(guī)定》中提出，評聘專業(yè)技術職務必須嚴格堅持專業(yè)技術職務試行條例所規(guī)定的能力、業(yè)績、資歷、本專業(yè)(或相近專業(yè))學歷和相應的外語水平等基本任職條件。職稱評聘工作正式開始試點，評聘標準開始細化。

4.資格證書管理階段?！皩I(yè)技術職務資格”“專業(yè)技術職務”“職稱”等概念在實際工作中往往容易被混淆，“專業(yè)技術職務資格”指的是資格證書的管理，1993 年11 月14 日黨的十四屆三中全會在《中共中央關于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定》中提出：“要制定各種職業(yè)的資格標準和錄用標準，實行學歷文憑和職業(yè)資格兩種證書制度，逐步實行公開招聘，平等競爭，促進人才合理流動?！?/p>

我國從1994 年正式引入專業(yè)技術人員職業(yè)資格證書制度，資格證書管理階段最大的特征就是強化資格管理，探索以考代評機制。1999 年5 月1 日開始實施的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第八條規(guī)定：國家實行醫(yī)師資格考試制度。醫(yī)師資格考試分為執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試。這個制度一直影響到目前的職稱評聘制度，在中初級醫(yī)師職稱的評審中，考試合格是準入性要求，單位根據(jù)自身崗位設置和發(fā)展需要決定是否聘任。

5.制度創(chuàng)新階段。這一階段有以下幾個特點：一是以崗位管理為基礎，中共“十八大”以來，黨和政府不斷從頂層設計上實現(xiàn)職稱制度的創(chuàng)新，《國家中長期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020 年)》中提出要全面實行聘用制度和崗位管理制度，用人單位在醫(yī)師職稱制度的執(zhí)行過程中往往忽略前期的崗位管理工作。二是評審權利的不斷下放，《國家中長期人才發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020 年)》《關于深化科技體制改革實施方案》《關于深化人才發(fā)展體制機制改革的意見》等文件中都提出要充分發(fā)揮用人單位自主權，突出市場導向，強調社會組織作用，釋放社會組織活力，提高醫(yī)師等專業(yè)技術人才評價和聘用的社會化程度。三是創(chuàng)新評價機制，2017 年是職稱制度改革的關鍵一年，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發(fā)《關于深化職稱制度改革的意見》，持續(xù)推進職稱制度改革，推進衛(wèi)生等職稱評聘不斷走向“資格社會化、使用單位化、待遇貢獻化、保障公平化”，同時創(chuàng)新評價方式。全國多個省份開展職稱制度改革工作。2018 年全國衛(wèi)生計生工作會議亦提出要加快推進職稱制度改革，落實醫(yī)學科研、休息休假等政策，創(chuàng)新人才評價機制等。

醫(yī)師職稱制度的結構變遷

歷史制度主義從歷史、政治、社會和文化的角度，整體分析制度的構建、維護和適應，推動制度變遷的要素，以及制度變遷和制度本身對政治現(xiàn)象的作用[3]。從歷史的軌跡來看，醫(yī)師職稱制度變遷的軌跡鮮明地展示了職稱制度深深地受政治、經(jīng)濟及社會的宏觀環(huán)境影響。不同階段的職稱制度都是為了服務當時的經(jīng)濟社會發(fā)展，解決當時主要矛盾和突出問題，具有明顯的時代屬性，我們不能“一刀切”的全盤肯定或者否定當時的職稱制度。

1.宏觀制度環(huán)境的影響。社會特定領域的制度選擇和制度結構受到國家宏觀制度環(huán)境影響，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)作為國家建設的上層建筑，更不例外。職稱制度是一項公共政策，具有導向、調控和分配功能。建國初期，計劃經(jīng)濟占主導地位，政府這只“有形的手”權限無限放大，政府在醫(yī)療資源配置和管理中占據(jù)絕對的主導地位。這一階段，政府加強編制管理，對專業(yè)結構、職類結構進行總體把控，在總量上控制規(guī)模。同時，通過行政手段對與醫(yī)師職稱相關的崗位管理、評價方式、評聘標準進行直接管制，職稱相關的各項制度和配套措施均劃為行政管理的一部分?！坝行蔚氖帧奔訌娋幹乒芾碇贫鹊耐瑫r，通過價值倡導、理念認同的方式倡導職稱評聘與學歷、職稱、科研能力等密切掛鉤。

隨著市場經(jīng)濟體制的逐步深化，外部環(huán)境對醫(yī)師的選拔和培養(yǎng)不斷提出新的要求。除了政府“自上而下”的強制規(guī)定，更多的是社會、用人單位、患者“自下而上”的不斷推動。人們對健康水平的要求不斷提升，對健康服務業(yè)的要求逐步提升，對醫(yī)師的要求不斷變化，醫(yī)師想要在競爭中不斷地得到發(fā)展，要不斷提升自己的綜合素質，包括臨床技術與科研能力的雙重提高。

醫(yī)師職稱制度直接與國家整體經(jīng)濟、政治情況緊密相連，從發(fā)展初期的“行政領導”到文革時期的“停滯不前”，再到改革開放后的“評聘結合”“資格管理”，再到現(xiàn)在的“體制機制創(chuàng)新”，醫(yī)師職稱制度與大環(huán)境的變化密不可分。

2.不同利益主體權利博弈的影響。醫(yī)師職稱制度中的利益主體主要涉及政府主管部門、用人單位、申報對象等，政策選擇是制度的表面特征，權力的歸屬則是制度的根本問題，制度形成即是組織場域內各行動主體權力和責任劃分的結果[4]。長期以來，我國醫(yī)師職稱的評聘都是在政府的政策指導下進行的。從1961年國家開始建立衛(wèi)生系列的技術稱號到今天的衛(wèi)生技術人員職稱改革，不變的主線是各個利益主體之間的權利平衡。縱觀醫(yī)師類職稱制度的發(fā)展變化，不同群體之間的權利博弈主要有兩個特點。

2.1 分權治理。政府權限的下放、用人主體自主評聘權利的增加成為改革的趨勢。一般公立醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，經(jīng)濟上對于財政的依賴程度低，在職稱制度具體的執(zhí)行過程中對于政府的依賴程度也比較低。改革開放之前，高度集中的管理體制使得政府直接參與醫(yī)師職稱的評審過程。行政干預其實是一種行業(yè)外的干預，容易造成“權力尋租”等弊端。為建立更加科學的管理體系，需要明確衛(wèi)生主管部門、人社部門和用人單位的權利和職能，擴大用人單位自主權，基于自身醫(yī)療業(yè)務發(fā)展和需求，增加自主權限。在增加權利的同時，要提高用人單位管理水平，建立科學的管理體系。同時，政府主管部門要把握大方向，做好頂層設計和有效監(jiān)督。這個趨勢表現(xiàn)在各個地區(qū)具體的改革措施中，2017 年，浙江、湖南省[5]、山西、內蒙古[6]等試點在大型綜合性醫(yī)院設立衛(wèi)生高級專業(yè)技術職務評聘委員會，開展高級職稱自主評審。江西省[7]將衛(wèi)生副高級專業(yè)技術資格的評審全部向用人單位放權。遼寧省[8]將職稱評審管理權限完全下放，公立醫(yī)院可自主開展職稱評審，自定標準，自主發(fā)證。

2.2 身份管理到契約管理。不僅僅是用人單位和主管部門之間的利益博弈，還有用人單位和評審對象之間的權利平衡。梅因公式提出社會的進步是一個“從身份到契約”的演變運動[9]。身份管理是一種個人與組織的從屬關系，職稱的差別伴隨著社會地位的象征和經(jīng)濟待遇的差別，職稱的終身制加劇了個人的“身份感”，契約管理是一種雙方平等的關系上確立的合約關系，明確雙方權利義務，建立社會互信機制。

醫(yī)師所在的大型綜合性醫(yī)療單位一般為事業(yè)單位性質，編制管理是一種“身份管理”，個人受到組織的影響比較大，單位人的標簽明顯，醫(yī)師獲得資源和權利都需要依賴單位。要打破醫(yī)師終身任命制，消除“單位人”標簽，真正建立以平等自由為特征的契約關系，需要嚴格實行全員聘任制度，對醫(yī)師實行契約化管理。實現(xiàn)用人主體由國家向用人單位的轉變，破除行政隸屬關系，消除原來的“干部”身份和“單位人”標簽，使醫(yī)師成為自由流動的社會個體。同時，創(chuàng)建用人單位和醫(yī)師地位對等的契約文化，確保聘任合同是基于雙方自由平等協(xié)商前提下達成的，共同維護雙方權益，充分表達雙方意愿。

醫(yī)師職稱制度的歷史變遷

1.路徑依賴的改變。路徑依賴是指一旦選定某種制度，制度本身會產(chǎn)生自我強化的機制，人們對于原制度的習慣使得改革的阻力變大[10]。在歷史制度主義中，路徑依賴的概念有廣義和狹義之分，廣義的路徑依賴是之前發(fā)生的事物對后來事物的運行產(chǎn)生制約作用和影響；狹義的路徑依賴則表示“回報遞增”，即一旦進入某種制度模式之后，沿著同一條路深入下去的可能性會增大[11]。

路徑依賴的主要原因有制定成本、學習效應、協(xié)調效應、適應效應等。一套制度的形成具有高昂的制定成本。從1961 年開始，國家不斷出臺關于醫(yī)師職稱制度的相關規(guī)定，涉及多個部門，多個利益主體，經(jīng)過多次調整與完善，投入大量人財物，形成一套大眾普遍能夠接受的制度框架和運行機制。一旦某個制度形成并推廣使用，相關利益主體會通過不斷的實踐與探索，掌握規(guī)則和規(guī)律。為了推動醫(yī)師職稱制度的有效運行，政府的主管部門、醫(yī)療機構等用人單位、職稱評審等相關人員已經(jīng)總結出一套適用于本部門、本單位、申報者本人的辦法，造成方法論上的依賴。同時，隨著制度的不斷確立，為了保護自身利益的最大化，不同的利益主體之間會建立一種協(xié)作效應，與職稱制度最密切相關并且關系到申報人員切身利益的就是工資制度，職稱制度是一種集評價、使用、待遇三位為一體的人事管理制度，制度之間的協(xié)作相關使得制度改革的成本不斷變大。以政府為主導，逐步擴大用人單位評聘自主權，已經(jīng)得到了當前社會的逐漸認可，具有良好的適應效應。從政府和用人單位來說，制度在協(xié)作效應和適應效應的作用下逐漸走向穩(wěn)定，隨著對制度的接受和認同度的增加，在一定程度上減少改革的可能；對于申報對象來說，職稱晉升的準備具有一定的過程，制度的變更在一定程度上增加了晉升過程中的不確定性，并且往往職稱制度的改革伴隨著評聘標準的提高，醫(yī)師對于原制度的適應效應更明顯。衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展初期，政府主導下的職稱制度為人才的培養(yǎng)和發(fā)展提供了良好的路徑，對人才的質量提供了良好的保障。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷推進和市場經(jīng)濟體制的深化改革，為更好地適應社會經(jīng)濟發(fā)展需求，擴大用人單位自主權，是必然的選擇。

2.制度的更替與革新。歷史制度主義認為“時間節(jié)點”是消除路徑依賴、實現(xiàn)制度良性發(fā)展的契機。穩(wěn)定性是制度的必要屬性，制度在很長一段時間內保持穩(wěn)定是必須保持的常態(tài)，在制度的需求與供給產(chǎn)生缺口的時候，就產(chǎn)生了變革的動力，當缺口達到一定程度，就產(chǎn)生了變革的“時間節(jié)點”。職稱評聘由高度集中到單位自主，從歷史的演進過程看，政治體制的變化必然帶來醫(yī)藥衛(wèi)生體制的變化，政治制度變遷的關鍵節(jié)點也往往成為醫(yī)療衛(wèi)生領域改革的關鍵節(jié)點。

新中國成立初期，政府制定人事制度體系，通過“編制”強化人力資源配置，固化了醫(yī)療資源的宏觀調控。這個時期是醫(yī)師職稱制度的第一次探索，崗位管理、評聘標準、評聘過程以及工資待遇等配套措施都是在政府的制度安排之下，注重資歷和政治背景的評審標準也具有當時的時代特色。

改革開放初期，職稱晉升改為技術職稱評定制，建立考核制度。改革開放也帶來了制度的變遷，20 世紀80 年代中期，隨著計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的過渡，開始積極探索評定制轉向聘任制。雖然資源配置還是以行政管理為主，但職稱聘用制開始強調以用為本，與待遇掛鉤。以臨床業(yè)務為本，做好崗位管理，消除資歷等障礙因素的不利影響，嚴格聘任合同，消除行政權力尋租等非專業(yè)因素的干擾，提高管理效率，降低新制度運行成本，突破路徑依賴。隨著社會主義市場經(jīng)濟體制的建立，政府不斷增強市場“看不見的手”的作用，具體體現(xiàn)在探索“以考代評”、以資格證書制度提高公平性，減少主觀性等方面。“十八大”以來，職稱制度改革進入高速發(fā)展階段，從中央到地方、從主管部門到用人單位均出臺具體的改革舉措，推動醫(yī)師職稱制度的不斷改革，促進評價機制的創(chuàng)新。