徐文俊，陸康生，朱 華，黃 潔，方 潔

1 江蘇省蘇北人民醫(yī)院，揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 藥學(xué)部，揚(yáng)州 225001；上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院 2 重癥醫(yī)學(xué)科，3 藥劑科，上海 200025

吸入性肺炎是指口咽分泌物、胃內(nèi)容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入時(shí)將咽部定植菌帶入肺內(nèi)，以至引起肺化學(xué)性損傷，或同時(shí)繼發(fā)細(xì)菌性肺炎，嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸衰竭或呼吸窘迫綜合征[1，2]。臨床表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱和呼吸困難。危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)系統(tǒng)疾病、食管疾病、意識喪失、嘔吐等[3]。主要治療方式為氣道局部處理、肺功能支持治療、抗炎與抗感染[4，5]。其中有關(guān)糖皮質(zhì)激素用于化學(xué)性肺炎治療尚存爭議[6]。

本文針對1 例院內(nèi)發(fā)生的吸入性肺炎患者，臨床藥師從抗菌藥物治療方案、質(zhì)子泵抑制劑與糖皮質(zhì)激素合理應(yīng)用等方面實(shí)施了藥物治療過程中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，使患者達(dá)到很好的治療效果，為臨床工作累積了經(jīng)驗(yàn)。

1 病例資料

患者女性，40 歲，體重50 kg。2019年1月8日因“膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石”收住入院。9日行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP 術(shù)），12日行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC 術(shù)）。13日患者突發(fā)急性呼吸衰竭，血壓108/65 mmHg，心率125 bpm，血氧飽和度43%，呼吸頻率44 次/分。予去甲腎上腺素泵入，氣管插管機(jī)械通氣。插管后氧飽和度持續(xù)降低，行X 線胸片示右肺不張，考慮食物誤吸可能。行纖維支氣管鏡檢查，見氣管通暢，管腔中較多黃濃分泌物，下葉基底段最明顯，負(fù)壓吸引出較多分泌物，患者意識轉(zhuǎn)清，氧飽和度升至97%?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，大劑量去甲腎上腺素應(yīng)用，病情危重轉(zhuǎn)入ICU 作進(jìn)一步治療。14日，T 39.0 ℃，WBC 21.98×109/L，N% 93.0%；CRP 128mg·L-1；血?dú)夥治觯簆H 7.50，PaO232.12 kPa，PaCO23.24kPa，SB -2.7 mmol·L-1；胸片示右上肺片狀高密度影，考慮肺不張，右下肺小斑片影。再次行纖維支氣管鏡術(shù)，未見阻塞。

診斷：①吸入性肺炎；②Ⅱ型呼吸衰竭；③肺不張（右肺）；④膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎（LC 術(shù)后）；⑤膽總管結(jié)石（LC 術(shù)后）。

患者病情危重，在藥物鎮(zhèn)靜中呼吸機(jī)輔助通氣。完善相關(guān)檢查，再次行纖維支氣管鏡肺泡灌洗，給予亞胺培南西司他?。?.5 g ivgtt q6h）聯(lián)合去甲萬古霉素（0.8 g ivgtt q12h）經(jīng)驗(yàn)性抗感染，去甲腎上腺素維持血壓，動(dòng)態(tài)觀察感染指標(biāo)并作病原學(xué)檢查，待病原學(xué)證據(jù)明確后調(diào)整抗生素。查體：T 39.2 ℃，送血培養(yǎng)后物理降溫。聽診右肺呼吸音低，兩肺可聞及濕羅音，右上肺明顯。WBC 10.18×109/L，N%81.0%；血?dú)夥治觯簆H 7.37，PaO211.96 kPa，PaCO25.01 kPa，SB -3.3 mmol·L-1；CRP 128 mg·L-1。入ICU第3 天，T 38.9℃，考慮可能由于局部誤吸物的化學(xué)性刺激誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，給予甲潑尼龍（40 mg iv qd）抗炎，奧美拉唑（40 mg ivgtt qd）預(yù)防消化道出血。糖皮質(zhì)激素使用第2 天，T 37.3 ℃，血常規(guī)正常，CRP 40.2 mg·L-1，降鈣素原0.21 ng·mL-1，癥狀好轉(zhuǎn)，考慮降階梯治療?？垢腥痉桨父鼡Q為哌拉西林他唑巴坦（4.5 g ivgtt q8h）聯(lián)合去甲萬古霉素（0.8 g ivgtt q12h）。第7 天，臨床醫(yī)生評估病情后拔除氣管插管，給予雙通道鼻導(dǎo)管吸氧。第8 天，體溫及感染指標(biāo)正常，痰培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌（2+），對碳青霉烯類敏感，停用去甲萬古霉素，繼續(xù)哌拉西林他唑巴坦抗感染。

治療10 天后，患者病情改善，穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房。

2 用藥分析與藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 吸入性肺炎的治療策略

吸入性肺炎臨床綜合征可根據(jù)吸入物的性狀、肺部疾病的發(fā)病機(jī)制和癥狀，分為因胃酸引起的肺損傷所致的吸入性肺部炎癥和因上呼吸道或胃部細(xì)菌感染導(dǎo)致的吸入性肺炎[7]，兩者治療策略不同。對因胃酸導(dǎo)致的吸入性肺部炎癥治療原則主要是肺功能的支持治療；對因細(xì)菌感染導(dǎo)致的吸入性肺炎主要是抗生素治療[8]。然而，鑒別吸入性肺部炎癥和吸入性肺炎比較困難，吸入性肺炎常繼發(fā)為吸入性肺部炎癥，臨床常使用抗生素預(yù)防可能潛在的感染。Rebuck JA 等[9]對ICU 重癥患者懷疑為吸入性肺炎調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大多重癥患者均進(jìn)行抗生素治療，72.4%的患者給予經(jīng)驗(yàn)性抗感染。有研究認(rèn)為，應(yīng)早期、經(jīng)驗(yàn)性地使用廣譜抗生素，而后的72 h 內(nèi)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及影像學(xué)結(jié)果等逐步降級或停用抗生素[10]。

2.2 抗菌方案的制定與調(diào)整

本例患者于住院期間發(fā)生誤吸，病情危重，初始方案考慮口腔常有金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌及其他革蘭陰性桿菌等定植，給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合去甲萬古霉素。臨床藥師建議，該方案治療3 天后，應(yīng)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果、感染指標(biāo)、臨床癥狀及影像學(xué)檢查報(bào)告等作綜合評估后進(jìn)行調(diào)整。

該方案治療3 天后，感染指標(biāo)逐漸下降，體溫從39.7 ℃降至38.5 ℃。臨床醫(yī)生考慮此時(shí)發(fā)熱為炎癥反應(yīng)，可能存在因胃酸誤吸導(dǎo)致肺組織化學(xué)性損傷，予甲潑尼龍（40mg iv qd）抗炎，奧美拉唑預(yù)防消化道出血。臨床藥師認(rèn)為，化學(xué)性肺損傷導(dǎo)致的肺組織炎癥可能存在，但仍不排除細(xì)菌感染可能，抗感染方案可暫時(shí)維持。第5 天患者體溫正常，感染指標(biāo)趨于轉(zhuǎn)良，病原菌仍不明確，但臨床癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，臨床醫(yī)生和臨床藥師同時(shí)認(rèn)為應(yīng)進(jìn)行降階梯治療，將亞胺培南西司他丁降級為哌拉西林他唑巴坦。第7 天，痰培養(yǎng)確認(rèn)肺炎克雷伯菌（2+），藥敏示對碳青霉烯類和哌拉西林他唑巴坦均敏感。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，臨床藥師認(rèn)為，細(xì)菌學(xué)證據(jù)提示肺炎克雷伯菌，去甲萬古霉素已使用7 天，繼續(xù)使用依據(jù)不足，可于次日停用、繼續(xù)單用哌拉西林他唑巴坦抗感染，臨床醫(yī)生采納建議。

2.3 糖皮質(zhì)激素對治療的影響

患者在ICU 治療第3 天，血常規(guī)正常，CRP 和體溫仍較高，臨床醫(yī)生考慮存在因誤吸胃液導(dǎo)致的肺部化學(xué)性損傷，加用小劑量甲強(qiáng)龍抗炎（40 mg iv qd），奧美拉唑預(yù)防消化性潰瘍。然而，糖皮質(zhì)激素治療化學(xué)性肺炎雖有很長歷史，但仍存爭議。臨床藥師認(rèn)為，患者在較強(qiáng)抗菌藥物聯(lián)合覆蓋治療后仍高熱不退，不排除為化學(xué)性損傷所致的炎癥，小劑量的激素使用可能對患者肺部炎癥的改善有幫助，但需注意療程，并監(jiān)測患者的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，以防亞胺培南西司他丁和糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)發(fā)生。

2.4 質(zhì)子泵抑制劑對治療的影響

臨床常用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）治療胃食管反流、消化性潰瘍、上消化道出血等病癥。研究認(rèn)為，PPIs 是肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，3 個(gè)大型病例對照研究證實(shí)，PPIs 會(huì)使肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加[11-13]，因PPIs 可使胃內(nèi)的pH 增高，使革蘭陰性桿菌易于定植，進(jìn)而在誤吸情況下由消化道進(jìn)入呼吸道而感染。

該患者入住ICU 后，考慮存在因胃酸導(dǎo)致的肺部炎癥，且處于應(yīng)激狀態(tài)，給予PPIs 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍并保護(hù)胃黏膜，共使用8 天。然而，因患者氣管插管致解剖屏障破壞，上消化道的定植細(xì)菌更有可能進(jìn)入下呼吸道而致肺部感染。趙倩瑜等[14]收集65 例入住ICU、且存在誤吸風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）的臨床資料，以是否使用PPIs 進(jìn)行分組，對2 組肺炎的進(jìn)展和預(yù)后作了比較：應(yīng)用PPIs 的HAP 患者抗感染效果較未使用者差。臨床藥師建議，應(yīng)用PPIs 需評估使用療程，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)PPIs 可能導(dǎo)致的肺炎及腹瀉，以防止患者出現(xiàn)好轉(zhuǎn)則再感染現(xiàn)象。

3 小 結(jié)

在吸入性肺炎治療時(shí)，應(yīng)綜合考慮化學(xué)性損傷及可能的細(xì)菌感染。在病情危重且病原菌未知時(shí)，治療方案可考慮覆蓋革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌、厭氧菌等病原體，此謂經(jīng)驗(yàn)性治療；在病原菌明確后，應(yīng)積極評估療效予以降級。臨床藥師認(rèn)為，對于吸入性肺炎可能引起的化學(xué)性損傷，可用小劑量糖皮質(zhì)激素短期進(jìn)行抗炎治療，病情好轉(zhuǎn)后宜及早停藥，避免過度使用產(chǎn)生不良反應(yīng)。同時(shí)，要關(guān)注PPIs可能對患者的感染有影響，建議臨床使用時(shí)注意療程，以防止出現(xiàn)吸入性肺炎好轉(zhuǎn)則再感染現(xiàn)象。該例整個(gè)治療過程中，臨床藥師積極配合臨床醫(yī)生制定并優(yōu)化治療方案，利用臨床藥學(xué)知識，充分發(fā)揮用藥監(jiān)護(hù)的作用，促進(jìn)了抗感染藥物、糖皮質(zhì)激素、質(zhì)子泵抑制劑等的合理應(yīng)用。