張景軍

天津市第五中心醫(yī)院泌尿外科，天津 300450

泌尿系統(tǒng)結(jié)石在臨床上又被叫作石淋、尿石癥，系指晶體物質(zhì)在膀胱與腎內(nèi)形成并下移所導(dǎo)致的病癥，在泌尿系統(tǒng)疾病中發(fā)生率位居第三[1]。尿石癥以30～50歲群體為高發(fā)人群，其十年病情復(fù)發(fā)幾率可至50%。西醫(yī)保守治療排石效果不甚理想，手術(shù)進(jìn)行泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療對(duì)患者機(jī)體帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，而選擇體外沖擊破碎石治療可能帶來(lái)較多后遺癥[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)在治療尿石癥方面歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)豐富，效果確切，其對(duì)直徑不超過(guò)1.0cm的結(jié)石可獲得73%～98%的排石總有效率?，F(xiàn)階段，在經(jīng)驗(yàn)方基礎(chǔ)上形成的中成藥被愈加廣泛地應(yīng)用到泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中，本研究進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

1 傳統(tǒng)中醫(yī)與泌尿系統(tǒng)結(jié)石

2000多年前，我國(guó)中醫(yī)重要典籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》便開(kāi)始了對(duì)“淋”的闡述。此后，漢代的華佗通過(guò)《中藏經(jīng)》，表達(dá)了“砂淋者，臍腹隱痛，小便難，其痛不可忍，須臾，如小便中下沙石之類(lèi)”的看法。另外，《諸病源侯論》中論述道，“石淋者，淋出而石也……，小便則莖里痛，尿不能出，痛引少腹，膀胱里急，沙石從小便道出，甚則塞痛氣悶絕”。眾多醫(yī)家認(rèn)為本病與“腎虛膀胱熱”關(guān)系密切，病機(jī)多在于：“濕熱下注，化火灼陰，煎熬尿液，結(jié)為砂石”，可以補(bǔ)腎益氣、行氣化瘀之法治療[3]。又因結(jié)石形成的根本在于水液代謝障礙，而腎司二便、主水，“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，一旦機(jī)體腎氣不足，水液不行，氣化不利，即可引發(fā)結(jié)石，可治以補(bǔ)腎、排石、利尿之方[4]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為早期泌尿系統(tǒng)結(jié)石與泌尿系統(tǒng)結(jié)石急性發(fā)作均屬實(shí)證，可由肝經(jīng)氣滯、下焦?jié)駸峄蛴傺獌?nèi)阻引發(fā)。泌尿系統(tǒng)結(jié)石病程漫長(zhǎng)，患者或無(wú)自覺(jué)癥狀，可在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，此為虛實(shí)夾雜或虛證，可由氣陰不足、脾腎虧虛引發(fā)，治療當(dāng)以虛則補(bǔ)益、實(shí)則通利、標(biāo)本兼顧之法[5]。并依據(jù)患者證型(包括下焦?jié)駸?、瘀血?nèi)阻、肝經(jīng)氣滯、氣陰不足、脾腎兩虛)，進(jìn)行辯證論治。

2 現(xiàn)代中醫(yī)藥與泌尿系統(tǒng)結(jié)石

2.1 中草藥泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的化學(xué)研究 磷酸鈣以及草酸鈣屬于主要的泌尿系統(tǒng)結(jié)石化學(xué)成分，占比在80%～84%左右。中草藥在泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療中的化學(xué)基礎(chǔ)包括：①中草藥中含有羰基、羧基、氨基、羥基、氧雜環(huán)以及氨基酸等有效成分，可與鈣離子結(jié)合，產(chǎn)生配位絡(luò)合物；②金錢(qián)草等中草藥能夠有效降低尿液酸堿度；③中草藥中的有機(jī)成分，無(wú)論是自身，還是多糖、生物堿、黃酮、皂苷、蒽醌等，既能與鈣離子相結(jié)合，進(jìn)而產(chǎn)生配合物，又能通過(guò)靜電、疏水、包合、交疊等產(chǎn)生分子絡(luò)合物；④中草藥成分可在尿石晶體生長(zhǎng)位點(diǎn)的上面黏附，進(jìn)而阻止尿石礦物生長(zhǎng)，抑制尿石形成。

2.2 中草藥泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的藥理研究 茯苓、滑石、海金沙、金錢(qián)草、車(chē)前子、木通、石葦、瞿麥、澤瀉、萹蓄以及豬苓均屬于利水滲濕藥。其中，金錢(qián)草，無(wú)論是提取液還是注射液均可促使大鼠高草酸尿癥腎組織內(nèi)鈣以及草酸水平下降，有助于減少腎內(nèi)乙二醇造成的草酸鈣結(jié)晶沉積、形成，對(duì)降低腎受損程度意義重大[6]。其作用機(jī)制可能與抑制乙醛酸與羥乙酸轉(zhuǎn)化為草酸進(jìn)程，減少草酸形成有關(guān)。車(chē)前子、石葦與金錢(qián)草均利于減少大鼠腎結(jié)石模型腎集合系統(tǒng)中的草酸鈣結(jié)晶的堆積與形成，且形成的結(jié)晶更為松散，易自尿道排出。豬苓正丁醇與乙酸乙酯提取物可有效降低腎組織與尿中的鈣離子含量，且利于降低血清肌酐、血清尿素氮水平，對(duì)改善腎小管擴(kuò)張，阻止腎小管上皮細(xì)胞的變性、腫脹、壞死與脫落意義重大，而豬苓麥角甾醇對(duì)減少鳥(niǎo)草酸鈣結(jié)石的產(chǎn)生十分關(guān)鍵。Bikunin屬于尿液與血漿內(nèi)存在的蛋白多糖，可減少草酸鈣晶體的聚集，抑制其生長(zhǎng)，而澤瀉的活性成分可通過(guò)作用于結(jié)石大鼠腎內(nèi)bikunin，抑制腎組織內(nèi)草酸鈣晶體與腎結(jié)石的形成[7]。車(chē)前子、車(chē)前草均具有利尿功能，可改善氯化鈉、尿酸與尿素的排泄。海金沙應(yīng)用水提醇沉法所取得的注射液，用于麻醉犬靜脈注射治療時(shí)，可增加患犬輸尿管蠕動(dòng)頻率，加大輸尿管上段壓力[8]。其與金錢(qián)草中均含黃酮苷，可排石、利尿，兼具抑菌、殺菌、鎮(zhèn)痛的作用。

2.3 中成藥泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療的藥理研究 一水草酸鈣(COM)、二水草酸鈣(COD)以及三水草酸鈣(COT)是草酸鈣的三種晶相，其中COD與COM均屬于主要的泌尿系統(tǒng)結(jié)石成分。中成藥治療可降低COM晶體的生長(zhǎng)速度，使COM晶體表面的Zeta電位朝著負(fù)方向增加，利于抑制草酸鈣晶體粒子的聚集。另外，尿中直徑在12μm的大晶體是尿路含鈣結(jié)石復(fù)發(fā)患者的主要原因，臨床上可使用尿石通以降低患者尿液中的大晶體比例。結(jié)石通對(duì)大鼠膀胱結(jié)石、草酰胺尿石的生長(zhǎng)抑制明顯，可增加動(dòng)物排尿量，有效排石、利尿。相關(guān)藥理研究指出，復(fù)方金錢(qián)草顆粒在結(jié)石治療中的使用，能夠有效增加可溶性鈣離子的含量，減少沉積鈣鹽的出現(xiàn)，而且，隨著復(fù)發(fā)金錢(qián)草的藥物濃度的提高，其對(duì)COM晶體的生長(zhǎng)抑制功能也在不斷的增強(qiáng)[9]。

3 中成藥用藥方案與泌尿系統(tǒng)結(jié)石

3.1 下焦?jié)駸嶙C 患者主要表現(xiàn)為少腹脹滿(mǎn)、腰部疼痛、小便不暢，或尿鮮紅，可合并口苦、寒熱、嘔惡以及大便密結(jié)，或尿內(nèi)存沙石、尿色黃赤、灼熱刺痛；脈滑數(shù)，舌苔黃膩、質(zhì)紅。常使用通淋排石、利濕清熱藥物。宜用：①泌石通膠囊，3次/d，2粒/次。②排石顆粒，3次/d，1袋/次，使用溫開(kāi)水沖服。

3.2 瘀血內(nèi)阻證 患者主要癥狀為腰腹疼痛，并且固定不移，或可見(jiàn)血塊，少腹硬滿(mǎn)，尿出莖中澀痛，或能觸及腫塊，壓之倍痛，尿血紫暗，再三反復(fù)；脈弦澀，舌有瘀斑或質(zhì)紫暗[10]。臨床上當(dāng)使用化石通淋、化瘀活血化瘀類(lèi)藥物。宜用：①雙金顆粒，3次/d，1袋/次，使用溫開(kāi)水沖服。②復(fù)方丹參注射液，劑量為40mL，將其與250mL的5%葡萄糖溶液混合后進(jìn)行靜脈滴注，1次/d。

3.3 肝經(jīng)氣滯證 患者主要癥狀為腰脅脹痛，且小便淋漓不盡、澀滯，或尿流點(diǎn)滴而出，驟然中斷，小腹膨隆，胸腹脹滿(mǎn)，噯氣，或腰痛及少腹陰股；脈弦滑，舌苔薄白或薄黃。常使用通淋排石、疏導(dǎo)利氣類(lèi)藥物。宜用：①尿石通丸，2次/d，4g/次。②腎石通顆粒，3次/d，6g/次，使用溫開(kāi)水沖服。

3.4 氣陰不足證 患者主要癥狀為頭暈耳鳴，結(jié)石日久不消，腰痛綿綿，小便微澀，可含血絲，伴手足心熱、失眠心煩及口干咽燥；脈弦細(xì)且數(shù)，舌少苔、質(zhì)紅。臨床上當(dāng)使用通淋排石、養(yǎng)陰益氣類(lèi)藥物。宜用：①六味地黃丸(口服液、膠囊、顆粒、片)，口服液為10mL/次，2次/d；膠囊劑為2次/d，2粒/次；顆粒劑為2次/d，1袋/次，使用溫開(kāi)水沖服；濃縮丸為8丸/次，3次/d；大蜜丸為1丸/次，2次/d；片劑為2次/d，8片/次。②知柏地黃丸(口服液、丸劑、顆粒)，口服液為10mL/次，3次/d；濃縮丸為8丸/次，3次/d；大蜜丸為1丸/次，2次/d；顆粒劑為2次/d，8g/次，使用溫開(kāi)水沖服；濃縮丸為8丸/次，3次/d。

3.5 脾腎兩虛證 患者主要癥狀為不耐勞累，腰酸乏力，小便澀滯，少腹墜脹，腎區(qū)喜按喜揉，面色萎黃；脈細(xì)弱無(wú)力，舌苔薄，質(zhì)淡胖。常使用通淋排石、補(bǔ)腎健脾類(lèi)藥物。宜用：①補(bǔ)中益氣丸(口服液、顆粒)，口服液為10mL/次，3次/d或2次/d；顆粒劑為3次/d或2次/d，6g/次，使用溫開(kāi)水沖服；濃縮丸為3次/d，8～10丸/次。②濟(jì)生腎氣片(丸)，片劑為3次/d，6片/次；小蜜丸為9g/次，3次/d或2次/d；大蜜丸為1丸/次，3次/d或2次/d；水蜜丸為6g/次， 3次/d或2次/d[11]。③黃芪注射液，靜脈給藥劑量為20～40mL，并將其與250mL的5%葡萄糖溶液混合，進(jìn)行靜脈滴注，1次/d；肌內(nèi)注射治療劑量為2～4mL，1次/d或2次/d。

4 用藥提示

妊娠婦女慎用排石顆粒，且用藥期間應(yīng)適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)。妊娠女性慎用尿石通丸，使用尿石通丸治療的患者用藥期間需增加飲水量，若出現(xiàn)不良反應(yīng)或合并其他疾病需在醫(yī)師指導(dǎo)下用藥。妊娠女性禁用雙金顆粒，糖尿病患者謹(jǐn)慎使用，且用藥治療過(guò)程中需多運(yùn)動(dòng)、多飲水。妊娠女性與虛火上炎、腎炎不足致口燥咽干以及表證未解者忌用濟(jì)生腎氣丸。妊娠女性慎用知柏地黃丸，虛寒性病癥者避免使用，用藥需在飯前或空腹時(shí)以淡鹽水或溫開(kāi)水送服，期間忌油膩。高血壓患者慎用補(bǔ)中益氣丸，用藥宜在飯前或空腹時(shí)，期間避免與藜蘆、感冒類(lèi)藥物聯(lián)用；少數(shù)患者使用泌石通膠囊后，若出現(xiàn)血壓升高、短暫眩暈以及輕微胃脘不適等不良反應(yīng)，無(wú)需擔(dān)心，可自行緩解。復(fù)方丹參注射液不宜與止血藥、阿托品、抗癌藥、麻黃堿、雄性激素等多種藥物聯(lián)用，且在藥液變色、沉淀或混濁時(shí)需停用[12]。六味地黃丸不宜與感冒藥同用，且用藥期間忌油膩辛辣。

5 小結(jié)

傳統(tǒng)中醫(yī)治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石由來(lái)已久，應(yīng)用中成藥治療泌尿系統(tǒng)具有堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)與可行性，臨床在實(shí)際用藥過(guò)程中應(yīng)當(dāng)注意辯證論治，對(duì)癥下藥，合理選擇藥物類(lèi)型，明確告知患者注意事項(xiàng)，以確保治療的有效性以及安全性。