鐘林翠綜述，宋景春審校

0 引 言

膿毒癥是由感染失控引起的宿主反應(yīng)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙［1］。隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)生率的不斷增加、器官移植不斷增多、免疫抑制劑的廣泛使用等，使得膿毒癥的發(fā)生率不斷上升，全球每年新增數(shù)百萬(wàn)，其中超過(guò)1/4的人死亡［2］。血小板減少在膿毒癥中極為常見(jiàn)，并且是引起膿毒癥患者死亡的重要危險(xiǎn)因素［3］。近年來(lái)研究顯示，血小板除了在止血和血栓過(guò)程中發(fā)揮著重要作用外，在感染?免疫反應(yīng)的發(fā)生發(fā)展中也起著重要的作用［4］。已有較多臨床試驗(yàn)表明，長(zhǎng)期服用阿司匹林（Acetylsalicylic Acid，ASA）、氯吡格雷等抗血小板藥物的患者發(fā)生膿毒癥時(shí)，膿毒癥的嚴(yán)重程度比未服用者減輕，且死亡率也有所降低［5］。本文擬對(duì)血小板參與膿毒癥中的作用機(jī)制和抗血小板藥物在治療膿毒癥的臨床進(jìn)展作一綜述。

1 血小板與炎癥反應(yīng)

在膿毒癥中，炎癥引起凝血途徑激活，導(dǎo)致凝血酶過(guò)度生成。作為強(qiáng)誘導(dǎo)劑，凝血酶可與血小板膜表面蛋白酶活化受體1和4結(jié)合啟動(dòng)血小板的活化、聚集及釋放反應(yīng)。另外，膿毒癥造成的內(nèi)皮細(xì)胞活化、內(nèi)皮下膠原暴露、血管性血友病因子和組織因子顯著表達(dá)也是激活血小板的重要因素。

血小板活化后能夠釋放超過(guò)300種的細(xì)胞因子和趨化因子，在調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)中起重要作用。例如，血小板活化后可分泌促炎物質(zhì)、趨化因子、血管活性胺、類(lèi)二十烷酸和蛋白水解級(jí)聯(lián)成分，直接或間接地通過(guò)激活旁鄰靶細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)［6］。血小板在膿毒癥和其他急性炎癥反應(yīng)過(guò)程中，能夠?qū)Π准?xì)胞功能進(jìn)行調(diào)節(jié)，如直接吞噬、外滲或黏附于病變血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞表面。血小板?白細(xì)胞的這種相互作用在炎癥過(guò)程中，對(duì)白細(xì)胞的募集、激活和遷移起著關(guān)鍵作用，也是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵步驟［7］。其中血小板?中性粒細(xì)胞或血小板?單核細(xì)胞相互作用可發(fā)生于內(nèi)皮細(xì)胞表面，促使中性粒細(xì)胞?單核細(xì)胞遷移到組織損傷部位。此外，血小板還可通過(guò)其它多種機(jī)制激活中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞發(fā)揮促炎作用，例如在中性粒細(xì)胞上激活髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體1等。因此，炎癥的放大是血小板與靶細(xì)胞相互作用的結(jié)果，而循環(huán)的單核細(xì)胞/和中性粒細(xì)胞?血小板聚集體可以促進(jìn)炎癥信號(hào)的播散［8］。血小板活化后還可以表達(dá)腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）?α、IL?1和IL?6等炎癥因子，其中IL?1β為主要炎癥分子。IL?1β能誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子，促進(jìn)單核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等黏附到內(nèi)皮細(xì)胞，并同時(shí)促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌趨化因子，進(jìn)一步提高血管通透性、白細(xì)胞募集和趨化效應(yīng)。

血小板還能通過(guò)多種機(jī)制對(duì)炎癥控制做出貢獻(xiàn)，包括釋放抗炎細(xì)胞因子和抗炎癥介質(zhì)等［9］。例如，血小板釋放的轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子?β（transforming growth factor?β，TGF?β）作為一種多肽類(lèi)生長(zhǎng)因子就具有抑制炎性反應(yīng)的作用，而血小板存有的一氧化氮合酶能夠合成一氧化氮也能發(fā)揮抗炎作用等。還有一些血小板介質(zhì)（如多磷酸鹽）同時(shí)具有促炎和促凝功能。另外，血小板釋放的促炎細(xì)胞因子可以在不同的步驟中激活凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)［10］，凝血酶生成又反過(guò)來(lái)促進(jìn)血小板活化，加速血小板生成炎癥因子，形成級(jí)聯(lián)放大效應(yīng)。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞外DNA（cell?free DNA，cfDNA）和DNA結(jié)合蛋白也是參與炎凝通路的重要因子［11］。正常情況下，DNA存在于細(xì)胞核的核小體中。核小體是由有145個(gè)堿基對(duì)的DNA纏繞在組蛋白八聚體上形成的特殊結(jié)構(gòu)，內(nèi)源性脫氧核糖核酸酶可水解cfDNA成150～300堿基大小的DNA片段并進(jìn)入血液循環(huán)。健康成人的血漿cfDNA水平約為 1μg/mL，半衰期 10～15min，主要在肝清除［12］。膿毒癥發(fā)生時(shí)，由于細(xì)胞壞死的增加和清除能力下降，血液中的cfDNA水平顯著升高，并可激活凝血因子Ⅻ和Ⅺ，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑［13］。中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs）是cfDNA、組蛋白、細(xì)胞質(zhì)蛋白和顆粒共同組成的細(xì)胞外網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)［14］。血小板在中性粒細(xì)胞表面發(fā)生黏附和聚集是NETs釋放的觸發(fā)階段，NETs釋放后能夠繼續(xù)促進(jìn)血小板活化和放大炎癥反應(yīng)。

2 血小板與免疫反應(yīng)

血小板在防御感染中的作用日益受到重視，能直接或間接地影響固有免疫與適應(yīng)性免疫應(yīng)答［15?16］。血小板目前被認(rèn)為是病原體感受器，其與許多細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲(chóng)病原體及其產(chǎn)物直接或間接相互作用，從而促使病原體清除。血小板與病原體及其產(chǎn)物的相互作用取決于病原體的性質(zhì)、濃度和相互作用時(shí)間，并涉及多種機(jī)制。

已知血小板α顆粒含有多種趨化因子，能趨化和活化其他免疫細(xì)胞［17］。如血小板第4因子又稱(chēng)CXCL4、β?血小板球蛋白為CXCL7中間體形式、調(diào)節(jié)正常T細(xì)胞表達(dá)和分泌的細(xì)胞因子又稱(chēng)CCL5、巨噬細(xì)胞炎癥蛋白?1α又稱(chēng)CCL3。血小板在迅速識(shí)別病原體后能分泌多種細(xì)胞因子和趨化因子，從而吸引免疫細(xì)胞到免疫應(yīng)答局部，參與免疫調(diào)節(jié)。例如，血小板及其產(chǎn)物能夠迅速募集、活化中性粒細(xì)胞發(fā)揮固有免疫效應(yīng)。在靜息狀態(tài)下，血小板P?選擇素（P?selectin/CD62P）的表達(dá)水平很低。而在膿毒癥中，血小板活化后表面P?選擇素表達(dá)上調(diào)并與白細(xì)胞上的P?選擇素糖蛋白配體?1結(jié)合，可以介導(dǎo)血小板與白細(xì)胞黏附，促進(jìn)中性粒細(xì)胞聚集，而血小板的糖蛋白（glycoprotein，GP）IIb/IIIa與中性粒細(xì)胞上的整合素αMβ2（Mac?1）通過(guò)纖維蛋白原的橋接作用亦形成血小板?中性粒細(xì)胞聚集體［18］。此外，血小板也可以表達(dá)toll樣受體（toll?like recep?tors，TLRs），包括識(shí)別革蘭陽(yáng)性菌細(xì)胞壁成分肽聚糖的TLR2和革蘭陰性菌細(xì)胞壁成分脂多糖的TLR4［18］。TLR4與脂多糖結(jié)合可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞活化，誘導(dǎo)NETs的產(chǎn)生［19］。NETs可結(jié)合細(xì)菌或真菌并防止其擴(kuò)散，并保證足夠高的局部中性粒細(xì)胞顆粒酶來(lái)殺滅微生物。

血小板可以通過(guò)對(duì)T細(xì)胞、B細(xì)胞和抗原提呈細(xì)胞的相互作用來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫應(yīng)答。例如，血小板可以增強(qiáng)抗原提呈作用。樹(shù)突細(xì)胞（dendritic cell，DC）是體內(nèi)重要的專(zhuān)職抗原提呈細(xì)胞。CD40為CD154（CD40L）的受體，主要表達(dá)在DC、B細(xì)胞和單核/巨噬細(xì)胞上?；罨难“灞砻姹磉_(dá)CD154，通過(guò)CD40?CD154結(jié)合促進(jìn)DC活化和成熟、單核細(xì)胞活化、免疫球蛋白類(lèi)別轉(zhuǎn)換（IgM轉(zhuǎn)換成IgG）［18］。DC活化增加T細(xì)胞、B細(xì)胞的抗原提呈從而增強(qiáng)適應(yīng)性免疫應(yīng)答。T細(xì)胞識(shí)別抗原的能力受到主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）的限制，而MHC1抗原提呈途徑的關(guān)鍵蛋白位于血小板α?顆粒中［20］。其除此之外，血小板可以通過(guò)CD154和CCL5促使T細(xì)胞向Th1和Th17極化。調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）是一類(lèi)具有免疫調(diào)節(jié)功能的T細(xì)胞亞群［21］，在膿毒癥病理過(guò)程及其干預(yù)途徑中具有重要意義。而Treg的分化需要TGF?β的參與，血小板能夠合成和釋放大量的TGF?β。

血小板還可以直接或間接清除病原體。血小板通過(guò)分泌多種抗菌肽和蛋白，如β?防御素1和殺血栓素、血小板殺微生物蛋白?1等直接殺菌［22］。活化血小板釋放的CXCL4，CXCL7和CCL5也具有殺菌作用。血小板還通過(guò)自身表達(dá)Fcγ受體與免疫復(fù)合物結(jié)合進(jìn)行免疫殺傷。

3 抗血小板藥物與膿毒癥治療

膿毒癥時(shí)大量細(xì)菌成分及炎性介質(zhì)導(dǎo)致血小板異?；罨?，膿毒癥休克時(shí)可出現(xiàn)血小板減少，并伴有血小板聚集和活化功能抑制。抗血小板治療可以減少血小板活化，抑制炎性細(xì)胞周?chē)陌准?xì)胞和血小板聚集，進(jìn)而減輕炎癥和免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)的釋放，減輕膿毒癥中的炎癥反應(yīng)［23］。

3.1 環(huán)氧化酶抑制劑ASA為環(huán)氧化酶抑制劑的代表藥物，通過(guò)抑制環(huán)氧化酶?1和血栓素A2產(chǎn)物來(lái)抑制血小板的活化而實(shí)現(xiàn)抗炎作用。因?yàn)榛罨难“迥軌蜥尫臗D40L，其與CD40結(jié)合可增加核轉(zhuǎn)錄因子?kB及炎性因子表達(dá)。此外，ASA還可以觸發(fā)15?脂氧素A4的合成，并通過(guò)內(nèi)皮細(xì)胞和誘導(dǎo)型一氧化氮合酶來(lái)增加一氧化氮合成以發(fā)揮抗炎作用。一氧化氮還能夠抑制白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間的相互作用，以減少多形核中性粒細(xì)胞的募集［24］。

已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，ASA對(duì)膿毒癥模型具有保護(hù)作用。例如，1981年Halushka等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在注射內(nèi)毒素（20mg/kg）30 min前分別給予3.75 、15、30 mg/kg的ASA預(yù)處理，結(jié)果膿毒癥休克大鼠24h存活率分別為11%、60%、70%。2011年，Erlich等［26］研究發(fā)現(xiàn)，入重癥監(jiān)護(hù)病房前就接受了抗血小板治療（95%為ASA）的患者較未接受抗血小板治療患者，其急性肺損傷發(fā)生率明顯降低（12.7%vs28.0%）。2012年，Eisen等［27］對(duì)一家三級(jí)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科近9年收治的7945例全身炎癥反應(yīng)綜合征患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，所有患者被分為使用ASA與未使用ASA兩組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)24h內(nèi)接受了ASA較未接受ASA治療的患者死亡率明顯降低（10.9%vs17.2%），其進(jìn)展為膿毒癥的發(fā)生率也顯著降低（6.1%vs19.4%）。2015年Falcone等［28］報(bào)道，應(yīng)用ASA治療的肺炎患者較未使用ASA相比，進(jìn)展為膿毒癥和膿毒癥性休克的發(fā)生率均更低（4.6%vs11.5%）。另外，還有兩項(xiàng)研究ASA治療膿毒癥的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。一項(xiàng)是“ASA治療膿毒癥”（NCT01784159），該試驗(yàn)將評(píng)估連續(xù)7d給予ASA治療對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者器官功能障礙和通氣時(shí)間的影響。另一項(xiàng)是在澳大利亞開(kāi)展的ANTI?SEPSIS 研 究 （Aspirin to InhibitSepsis，AC?TRN12613000349741），將評(píng)估長(zhǎng)期（5～7年）應(yīng)用ASA 100 mg/d，能否預(yù)防患者住院或入住ICU，能否緩解膿毒癥嚴(yán)重程度、降低患者死亡率。

3.2 P2Y12受體抑制劑P2Y12受體是二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）誘導(dǎo)血小板聚集反應(yīng)的主要受體。ADP與P2Y12受體結(jié)合促進(jìn)致密顆粒進(jìn)一步釋放ADP，從而增強(qiáng)血小板聚集，形成血栓，進(jìn)一步加重微循環(huán)障礙［29］。噻吩并吡啶類(lèi)藥物通過(guò)阻斷血小板P2Y12受體與ADP的結(jié)合，阻斷后續(xù)ADP介導(dǎo)的糖蛋白IIb/IIIa和GPIa/IIa的活化，從而抑制誘導(dǎo)的血小板活化和聚集。氯吡格雷是目前臨床使用最廣泛的噻吩并吡啶類(lèi)藥物，不可逆性抑制P2Y12受體。

已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，氯吡格雷預(yù)處理可以減輕脂多糖誘導(dǎo)的膿毒癥大鼠的血小板下降，減輕肺組織內(nèi)的纖維蛋白沉積，減少炎癥介質(zhì)的分泌，從而提高膿毒癥大鼠生存率［30?31］。氯吡格雷的預(yù)治療還可以減低脂多糖誘導(dǎo)膿毒癥大鼠的促炎物質(zhì)水平（IL?6和TNF?α），并使產(chǎn)生活性氧的中性粒細(xì)胞減少［32］。但 Gross等［33］對(duì) 2001?2005 年肯塔基州接受醫(yī)療補(bǔ)助的患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氯吡格雷能夠增加社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)病率，但不會(huì)

增加住院患者病情的嚴(yán)重程度。替格瑞洛為第一代環(huán)戊基三唑嘧啶類(lèi)抗血小板藥物，同樣作用于血小板表面的P2Y12受體，是首個(gè)可逆地結(jié)合型P2Y12受體拮抗劑。Thomas等［34］將30名健康志愿者隨機(jī)分為替格瑞洛治療組（n=10）、氯吡格雷治療組（n=10）和不使用抗血小板藥物的對(duì)照組（n=10），結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩種P2Y12抑制劑均可顯著降低血小板?單核細(xì)胞聚集體的形成，下調(diào)促炎性細(xì)胞因子（包括TNFα，IL?6和CC趨化因子配體2）的水平和抑制了D?二聚體的產(chǎn)生。與氯吡格雷相比，替格瑞洛不僅顯著降低IL?8和集落刺激因子的峰值水平，還能提高了抗炎細(xì)胞因子IL?10的峰值水平。

3.3 GPIIb/IIIa受體拮抗劑血小板GPIIb/IIIa（α 1b/β3）受體為血小板聚集的關(guān)鍵介質(zhì)。GPIIb/IIIa拮抗劑可阻斷纖維蛋白原與活化的血小板GPIIb/IIIa受體結(jié)合，并通過(guò)抑制血小板聚集的最后共同通路發(fā)揮強(qiáng)大的抗血小板作用［35］。GPIIb/IIIa拮抗劑主要包括單克隆抗體、肽類(lèi)抑制劑和非肽類(lèi)抑制劑3類(lèi)。AZ?1是一種新型抗GPIIb/IIIa受體的小鼠單克隆抗體，在兔膿毒癥休克模型中，使用AZ?1可減少單核細(xì)胞組織因子表達(dá)，改善凝血功能，恢復(fù)內(nèi)皮依賴(lài)性血管舒張功能和減輕內(nèi)皮細(xì)胞損傷，最終降低死亡率［36］。同樣在膿毒癥兔模型中，已有研究發(fā)現(xiàn)阿昔單抗可以保護(hù)血管內(nèi)皮功能［37］。依替巴肽也可以通過(guò)阻斷GPIIb/IIIa來(lái)抑制血小板聚集，減弱血小板顆粒酶B介導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，從而改善膿毒癥小鼠的生存預(yù)后［38］。

4 結(jié)語(yǔ)與展望

綜上所述，膿毒癥是目前危重癥患者主要的死亡原因之一，其主要表現(xiàn)為過(guò)度炎癥反應(yīng)、免疫功能失調(diào)和凝血功能紊亂。其中血小板在膿毒癥的炎癥和免疫調(diào)節(jié)方面發(fā)揮著重要作用，血小板被活化后通過(guò)釋放細(xì)胞因子調(diào)節(jié)炎癥、免疫功能以及凝血功能進(jìn)而導(dǎo)致膿毒癥的病情加重。目前臨床上常用的抗血小板藥物（如ASA）不僅能夠有效抑制血小板聚集，還能夠通過(guò)調(diào)節(jié)與血小板活化相關(guān)的物質(zhì)水平進(jìn)而發(fā)揮抗炎與免疫調(diào)節(jié)作用。但是，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗血小板藥物治療膿毒癥的循證依據(jù)尚未完全明確，并且膿毒癥的抗血小板治療時(shí)機(jī)、劑量和療程尚不明確，需要進(jìn)一步開(kāi)展臨床多中心、大規(guī)模的前瞻性研究。