黃富靈，韓 磊，蔣紅梅※

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科，重慶 400042;2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，貴州 遵義 563000)

妊娠合并惡性腫瘤是既往較為罕見的妊娠不良事件，主要包括尚未臨床治愈的惡性腫瘤患者發(fā)生妊娠和妊娠期間確診的惡性腫瘤兩種情況。近年來，妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)生率逐漸升高，其發(fā)生與妊娠年齡的增加密切相關(guān)[1]，目前歐洲國(guó)家約21.9%的女性分娩年齡超過35歲[2]。雖然相關(guān)臨床資料有限，確切數(shù)據(jù)和系統(tǒng)性研究較少，不同國(guó)家、地區(qū)以及種族間也存在顯著差異，但近10年來，妊娠合并惡性腫瘤的發(fā)生率較以往已經(jīng)翻倍，全球總體發(fā)病率為(21～38)/10萬(wàn)，尚未發(fā)現(xiàn)任何特定的組織學(xué)類型對(duì)妊娠預(yù)后產(chǎn)生影響[1]。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠合并惡性腫瘤患者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)是非妊娠女性的10倍，敗血癥風(fēng)險(xiǎn)增加3倍[3]。妊娠晚期確診惡性腫瘤后，提前終止妊娠的發(fā)生率升高[1]。這不僅給患者帶來極大的困擾和打擊，也給產(chǎn)科、婦科以及腫瘤科醫(yī)務(wù)人員帶來巨大挑戰(zhàn)。目前最常見和發(fā)病率最高的腫瘤依次為宮頸癌、黑色素瘤、惡性血液病以及乳腺癌，但現(xiàn)有研究的樣本量均較小。妊娠期最常見的婦科惡性腫瘤是宮頸癌和卵巢癌。目前我國(guó)關(guān)于此方面的流行病學(xué)資料較少，尚無確切發(fā)病率的數(shù)據(jù)[4]。現(xiàn)就妊娠期婦科惡性腫瘤，特別是卵巢癌和宮頸癌的流行病學(xué)情況、檢查方法以及臨床分期進(jìn)行探討，旨在為妊娠合并婦科惡性腫瘤的臨床管理和治療提供更多的參考。

1 妊娠期惡性腫瘤的輔助檢查和分期

疑似妊娠合并惡性腫瘤患者在輔助檢查和確定臨床分期方面與非妊娠患者相同，但受妊娠和胎齡限制，有些檢查方法無法實(shí)施。大部分情況下首選超聲多普勒檢查，該方法對(duì)胎兒發(fā)育的影響極小。磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在妊娠期間也可安全使用。關(guān)于MRI的增強(qiáng)劑，應(yīng)根據(jù)病情權(quán)衡使用，以降低增強(qiáng)劑釓劑導(dǎo)致新生兒腎臟纖維化的潛在風(fēng)險(xiǎn)；如必須使用，應(yīng)給予最低劑量的釓劑，且應(yīng)選擇腎臟纖維化風(fēng)險(xiǎn)最低的釓布醇、釓特醇或葡甲胺[5]。

妊娠期使用含有電離輻射的輔助檢查，應(yīng)嚴(yán)格遵循歐洲放射委員會(huì)制定的盡可能的低劑量(as low as reasonably achievable，ALARA)原則，即照射劑量在合理的、能達(dá)到檢查目的前提下盡量低。一般成年人達(dá)到確定性效應(yīng)的輻射閾值為100 mGy，發(fā)育中的胎兒為50 mGy[6]。如需要使用放射性核素檢查，應(yīng)警惕致畸風(fēng)險(xiǎn)，因其可通過胎盤被胎兒攝取，因此所用核素的半衰期非常重要，大部分情況下應(yīng)使用半衰期較短的锝類化合物。既往已有關(guān)于檢測(cè)前哨淋巴結(jié)所需放射劑量的研究，但大部分?jǐn)?shù)據(jù)來源于妊娠期合并乳腺癌母體施用锝劑后的研究，患者的暴露劑量約為0.05 mGy，遠(yuǎn)低于孕期的安全閾值[7]。對(duì)于外陰癌患者，檢查所需的輻射劑量可能略高(約0.1 mGy)，但仍在妊娠期的安全范圍內(nèi)[1]。妊娠期間禁用專利藍(lán)進(jìn)行示蹤標(biāo)記，因其可引發(fā)過敏反應(yīng)，而吲哚青綠可能是較為安全的選擇[8]。

腫瘤標(biāo)志物是診斷和鑒別診斷惡性腫瘤的常用輔助檢查，并可用于追蹤和判斷治療效果。妊娠期間，甲胎蛋白和鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原等多種腫瘤標(biāo)志物的水平會(huì)有生理性的升高，特別是鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原的水平甚至整個(gè)妊娠期間都在增加，因此對(duì)臨床的指導(dǎo)意義不大。血液中的糖類抗原125、糖類抗原153、糖類抗原19-9以及癌胚抗原等在妊娠期的水平基本趨于穩(wěn)定或略有下降[9]。

2 妊娠期間的治療方式

妊娠期確診為惡性腫瘤的患者在治療上必須個(gè)體化。對(duì)于一般的惡性腫瘤，大部分國(guó)家的指南建議終止妊娠，但婦科惡性腫瘤的疾病過程不會(huì)對(duì)妊娠產(chǎn)生負(fù)面影響，所以只有晚期腫瘤建議終止妊娠。當(dāng)選擇保守治療并繼續(xù)妊娠時(shí)，應(yīng)該以足月分娩作為終極治療目標(biāo)。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)對(duì)新生兒的發(fā)育有眾多嚴(yán)重影響，包括體溫調(diào)節(jié)異常、呼吸窘迫、低血糖、新生兒黃疸、營(yíng)養(yǎng)障礙以及心理-運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常，醫(yī)源性早產(chǎn)甚至是心理-運(yùn)動(dòng)發(fā)育異常的唯一決定性消極因素；而化療對(duì)子代的發(fā)育并不存在任何重大的負(fù)面影響[10]。

2.1手術(shù)治療 在妊娠期實(shí)施婦科惡性腫瘤手術(shù)需要特定的操作技巧和一定的預(yù)防措施，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科或外科醫(yī)師與麻醉科醫(yī)師良好配合才能完成這種復(fù)雜的手術(shù)，特別是當(dāng)患者選擇繼續(xù)妊娠的情況下。大部分麻醉相關(guān)藥物對(duì)胎兒的風(fēng)險(xiǎn)較小，尤其是在妊娠中、晚期。手術(shù)治療對(duì)孕婦和胎兒的潛在危險(xiǎn)包括缺氧、低血壓、低血糖、胎兒生長(zhǎng)受限、血栓栓塞事件等[11]。因此，在手術(shù)過程中應(yīng)盡量保持患者身體向左側(cè)傾斜，以保證充分的水合作用；術(shù)后應(yīng)當(dāng)給予充分的鎮(zhèn)痛和適當(dāng)?shù)母嗡乜鼓委?。手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是妊娠中期，因?yàn)殡S著妊娠進(jìn)展，子宮體積越來越大，手術(shù)空間受到妊娠后期增大的子宮的影響會(huì)越來越小。腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)通常是安全的，注意腹腔內(nèi)壓力應(yīng)保持在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，手術(shù)時(shí)間一般不應(yīng)超過90 min；穿刺器穿入腹腔時(shí)應(yīng)在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行，避免盲穿造成子宮和胎兒受損；腔鏡穿刺孔的位置可根據(jù)胎齡進(jìn)行具體選擇[12]。

2.2放療 以往認(rèn)為放療可能使胎兒暴露在較大劑量的電離輻射下，對(duì)胎兒器官發(fā)育造成不良影響，甚至導(dǎo)致胎兒畸形和胎死宮內(nèi)，因此在妊娠期間嚴(yán)禁實(shí)施放療。但最近的研究顯示，在符合某些適應(yīng)證的條件下，放療是妊娠期間一種可行的治療方式，但僅限于妊娠早期和中期，放射區(qū)域主要局限于膈上區(qū)[13]。在婦科惡性腫瘤中，放療是治療晚期宮頸癌的主要方法，但盆腔或腔內(nèi)照射的原則顯然與妊娠合并子宮內(nèi)膜癌和外陰癌這兩種孕期罕見惡性腫瘤的治療原則相悖，后兩者主要是采用保守治療和繼續(xù)妊娠的治療方式，放療僅作為輔助性治療手段，有時(shí)可以在妊娠期間偶爾使用。

在妊娠第1～3周胚胎植入前，通常認(rèn)為電離輻射對(duì)于胚胎的影響是“全或無效應(yīng)”，即在此期間的放療將導(dǎo)致流產(chǎn)或無不良影響。在器官發(fā)育最重要的第4～8周，胚胎對(duì)放療的敏感性最高，此時(shí)使用放療可引起嚴(yán)重的疾病和畸形，包括小頭畸形、小眼畸形以及脊柱畸形等[14]。在妊娠第9～15周，放療可導(dǎo)致嚴(yán)重的智力發(fā)育遲緩，據(jù)估計(jì)胎兒出生后智商分?jǐn)?shù)的降低幅度可高達(dá)25%/1 Gy[15]。妊娠晚期(妊娠28～40周)放療有發(fā)生繼發(fā)性惡性腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，包括白血病和智力發(fā)育障礙[15]。

2.3化療

2.3.1妊娠期間的用藥 妊娠期間實(shí)施化療目前仍存在一定爭(zhēng)議，對(duì)孕婦病情有益但也存在潛在的風(fēng)險(xiǎn)，另外，妊娠過程還存在一些影響藥動(dòng)學(xué)的生理性變化。在妊娠期間，母體的心排血量、血漿容量和全身體液量均顯著增加，腎臟清除率升高而胃腸動(dòng)力學(xué)減弱都可能影響血漿中的藥物濃度。羊水作為母胎之間的一種媒介，羊水中的藥物成分可能會(huì)延長(zhǎng)化療藥物對(duì)胎兒的影響。藥物成分主要采用易化擴(kuò)散、主動(dòng)運(yùn)輸以及胞飲、胞吐通過胎盤。決定藥物透過胎盤的主要因素是藥物分子的大小、濃度梯度、脂溶性以及與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的結(jié)合能力[1]。以狒狒為實(shí)驗(yàn)對(duì)象的研究中，有約57%的動(dòng)物發(fā)生卡鉑穿透胎盤，順鉑的穿透率為31%～65%，而紫杉醇和多西他賽的穿透率分別為1.5%和<0.1%[16]。

在妊娠早期實(shí)施化療一般會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的畸形，發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較非治療孕婦增加10%～20%，具體風(fēng)險(xiǎn)與藥物劑量和治療孕周有關(guān)[17]。孕4～8周是器官發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)最危險(xiǎn)的器官和系統(tǒng)是眼、生殖器、造血系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[17]。在妊娠早期，一些化療藥物是相對(duì)安全的，包括烷化劑(卡鉑、順鉑和環(huán)磷酰胺等)、紫杉類以及蒽環(huán)類(表柔比星和多柔比星等)。由于卡鉑的安全用藥范圍較大，其使用風(fēng)險(xiǎn)可能更低[18]。在妊娠中期和晚期，化療對(duì)母胎的主要影響是早產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限、智力發(fā)育低下以及中性粒細(xì)胞減少[17]。

使用單克隆抗體可導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如曲妥珠單抗可導(dǎo)致羊水過少，長(zhǎng)期使用利妥昔單抗會(huì)加重中性粒細(xì)胞減少癥或?qū)е卵馨l(fā)育中斷，因此目前不推薦在孕期使用免疫藥物[19]。有研究認(rèn)為孕早期胎盤通透率低，使用曲妥珠單抗不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生危害，但具體的用藥風(fēng)險(xiǎn)還需進(jìn)一步研究[20]。

2.3.2化療對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響 關(guān)于胎兒長(zhǎng)期暴露于化療藥物下的相關(guān)資料較少，現(xiàn)有的隨訪資料未發(fā)現(xiàn)子代中有重大神經(jīng)功能缺陷或心理學(xué)改變?；煂?duì)胎兒腦發(fā)育的影響是妊娠期化療的主要關(guān)注點(diǎn)。一項(xiàng)平均隨訪時(shí)間為22.3個(gè)月的研究認(rèn)為，胎兒期接受化療后，兒童的智力和運(yùn)動(dòng)發(fā)育與對(duì)照人群相似，影響發(fā)育的主要因素是化療導(dǎo)致的早產(chǎn)，且每早產(chǎn)1個(gè)月智商評(píng)分降低11.6分，但聽力和超聲心動(dòng)圖的評(píng)估結(jié)果均在正常范圍內(nèi)[21]。也有研究認(rèn)為，在胎兒期接受化療的兒童與未接受化療者行為發(fā)育的評(píng)價(jià)結(jié)果相似，但年齡較大的兒童發(fā)生內(nèi)在性行為問題如焦慮、抑郁等的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于年幼兒童，這可能與年齡較大兒童對(duì)母親病情了解更多有關(guān)[22]。

2.3.3妊娠期化療的原則 妊娠期化療應(yīng)嚴(yán)格遵循一些原則：孕早期應(yīng)避免化療；孕晚期實(shí)施化療應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒情況，常規(guī)進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)和胎兒監(jiān)護(hù)，評(píng)估胎兒生長(zhǎng)狀況，并結(jié)合大腦中動(dòng)脈收縮期血流峰值檢測(cè)胎兒是否貧血[23]?？紤]到化療藥物對(duì)新生兒骨髓的抑制，建議在最后一次化療周期后3周進(jìn)行分娩。由于妊娠最后幾周分娩的可能性增加，應(yīng)在妊娠34周前進(jìn)行化療。治療期間母乳喂養(yǎng)也是禁忌的，最后一個(gè)化療周期結(jié)束后3周且無后續(xù)治療計(jì)劃方可哺乳，以充分減少藥物被嬰兒吸收的機(jī)會(huì)?；熕幬锓置谶M(jìn)入乳汁的可能性決定其對(duì)胎兒的影響程度。

2.3.4妊娠期化療的不良反應(yīng)及治療對(duì)策 孕婦行化療后的不良反應(yīng)較少，處理同非妊娠患者。止吐可使用昂丹司瓊或甲氧氯普胺，使用阿瑞吡坦的數(shù)據(jù)有限[24]。使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)選擇由胎盤代謝的潑尼松龍，效果優(yōu)于地塞米松，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素可以透過胎盤，引起若干胎兒的變化。孕期使用促紅細(xì)胞成素的分子量為30 400，其不能通過胎盤屏障，對(duì)于胎兒相對(duì)安全[25]。鎮(zhèn)痛可選用對(duì)乙酰氨基酚，每日用量不超過4 g，整個(gè)妊娠期間均可使用；妊娠的第12～32周可以使用非甾體抗炎藥或曲馬多。

3 妊娠合并宮頸癌的臨床管理

隨著婦科檢查、陰道鏡檢查以及宮頸癌篩查(液基細(xì)胞學(xué)和宮頸人乳頭狀病毒分型)的普及，絕大部分宮頸癌患者能在妊娠早期被確診。妊娠期宮頸會(huì)發(fā)生一些生理性變化，包括血管形成增加、基質(zhì)水腫、腺細(xì)胞增生，增加了診斷的困難；移行帶外移有助于更好地描述陰道鏡檢查結(jié)果。宮頸病變?cè)谠衅谶M(jìn)展為高級(jí)別病變的情況較少見，若宮頸癌篩查出現(xiàn)異常需要到專門的婦科治療中心就診；若懷疑有微小浸潤(rùn)，應(yīng)對(duì)移行帶進(jìn)行環(huán)切，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)是妊娠的第12～20周[26]。

影響宮頸浸潤(rùn)性癌預(yù)后最重要的因素包括腫瘤大小和淋巴結(jié)是否受累。妊娠期的宮頸病變需要聯(lián)合宮頸切除術(shù)進(jìn)行分期，確定分期后采用經(jīng)腹或腹腔鏡手術(shù)完成淋巴結(jié)清掃術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，在妊娠22周左右，淋巴結(jié)數(shù)量顯著減少，因此不建議在妊娠22～25周時(shí)行淋巴結(jié)清掃術(shù)[27]。

3.1無生育要求的治療 在疾病晚期或患者選擇不繼續(xù)保胎時(shí)，可實(shí)施對(duì)胎兒無保護(hù)的治療方案。有手術(shù)指征的情況，可行宮頸切除、全子宮切除術(shù)或根治性子宮切除，有放療指征時(shí)可以放療，目前關(guān)于放療前是否行第1次子宮切除術(shù)還存在較大爭(zhēng)議。若在放療前為減輕產(chǎn)科并發(fā)癥已終止妊娠，也無需重新計(jì)算輻射區(qū)域[28]。放療本身就可以在1個(gè)月內(nèi)引起自然流產(chǎn)[1,28]。

3.2有生育要求的治療 宮頸錐切活檢可用于無淋巴、血管組織侵犯的ⅠA1期宮頸癌；對(duì)于病灶直徑<2 cm 的ⅠA2和ⅠB1期腫瘤，應(yīng)先行淋巴結(jié)清除術(shù)。根據(jù)妊娠期淋巴結(jié)清掃分期手術(shù)的可能性，選擇適當(dāng)治療方案的最好辦法就是將妊娠分為妊娠22周前和妊娠22周后兩個(gè)階段。許多關(guān)于非妊娠婦女的研究表明，宮頸癌ⅠB1期腫瘤病灶直徑<2 cm 以及盆腔淋巴結(jié)陰性的患者，宮旁受累的風(fēng)險(xiǎn)極小[1]。在這種情況下，子宮旁切除術(shù)可以忽略，單純宮頸切除術(shù)已足夠。已有研究報(bào)道了妊娠期間采用單純宮頸切除術(shù)的可行性和較低的并發(fā)癥發(fā)生率[29]。此類患者若選擇經(jīng)腹腔、陰道以及腹腔鏡根治性宮頸切除術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致較高的產(chǎn)科和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，因此在妊娠期間不宜使用[30]。

對(duì)于妊娠22周前，病灶直徑>2 cm的ⅠB1期宮頸癌，可選擇盆腔淋巴結(jié)清掃并分期手術(shù)，而后行化療或隨訪，腫瘤預(yù)后良好[28]。另一種選擇則是在新輔助化療后行腫瘤分期手術(shù)，在腫瘤分期降低后行宮頸切除術(shù)，治療效果也較好[30]。妊娠22周后不宜行淋巴結(jié)清掃術(shù)，可采用新輔助化療或僅進(jìn)行隨訪觀察。

對(duì)于ⅠB2期及更晚分期的宮頸癌，分期淋巴結(jié)清掃術(shù)的作用存在爭(zhēng)議，若需保胎則唯一的手段是新輔助化療，目前該方法仍處于發(fā)展的早期階段，但應(yīng)用前景良好[30]。最常用的新輔助化療方案是鉑類聯(lián)合其他化合物如紫杉醇、長(zhǎng)春新堿、5-氟尿嘧啶、環(huán)磷酰胺或博來霉素等，通常用藥后間隔3周再進(jìn)行下一周期治療。目前建議的妊娠期合并宮頸癌的治療方案是順鉑(75 mg/m2)+紫杉醇(175 mg/m2)[1]。也有研究采用了一些特異性療法，如鱗癌使用順鉑(75 mg/m2)+異環(huán)磷酰胺(2 g/m2)，腺癌則使用順鉑(75 mg/m2)+阿霉素(35mg/m2)[22]。關(guān)于妊娠期間使用異環(huán)磷酰胺尚存在爭(zhēng)議，但有研究發(fā)現(xiàn)，使用高劑量的異環(huán)磷酰胺化療未對(duì)胎兒產(chǎn)生負(fù)面影響[31]。對(duì)于>ⅡA期的宮頸癌，選擇繼續(xù)妊娠同時(shí)行新輔助化療可能會(huì)影響母體的預(yù)后。

3.3分娩方式選擇 宮頸錐切后活檢提示切緣無病灶的患者可行自然分娩，其他原位癌患者應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。有報(bào)道顯示，會(huì)陰側(cè)切口和剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處均可出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移灶，剖宮產(chǎn)術(shù)后可直接行全子宮或根治性子宮切除術(shù)[32]。通常為了與腫瘤組織保持安全距離，術(shù)中應(yīng)選擇縱行、長(zhǎng)度適宜的切口[30,32]。

4 妊娠合并卵巢惡性腫瘤

卵巢惡性腫瘤是妊娠期間第2位常見的婦科惡性腫瘤。對(duì)于定期產(chǎn)檢的女性，孕期會(huì)多次行婦科查體和常規(guī)超聲檢查，對(duì)于卵巢的異常往往能在早期發(fā)現(xiàn)。妊娠期卵巢腫瘤的發(fā)生率為0.19%，其中0.93%屬于惡性，1.2%為交界性腫瘤；在惡性腫瘤中，上皮型占50.6%，非上皮型占49.4%；這些卵巢惡性腫瘤中，83.9%為Ⅰ期，8.1%為ⅢC期[1]。如果腫瘤未對(duì)分娩過程產(chǎn)生影響，患者自然分娩的可能性很大。接受新輔助化療的患者不需等待剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合即可行下一周期的化療。

4.1交界性腫瘤及非上皮性腫瘤 妊娠合并卵巢交界性腫瘤的預(yù)后良好，通常在妊娠期間可行手術(shù)治療。標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式為單側(cè)附件切除術(shù)和大網(wǎng)膜切除術(shù)，對(duì)于黏液性腫瘤應(yīng)同時(shí)切除闌尾。無論術(shù)式如何，幾乎都能達(dá)到繼續(xù)妊娠的目的[17]。

卵巢非上皮性腫瘤包括惡性生殖細(xì)胞瘤和性索間質(zhì)腫瘤，其典型特征是局部生長(zhǎng)，體積可迅速增大，有破裂危險(xiǎn)，對(duì)化療藥物敏感，預(yù)后良好[33]。有分析顯示：年齡≤20歲、腫瘤直徑>2 cm以及晚期(Ⅱ～Ⅳ期)是導(dǎo)致預(yù)后不良的主要因素[17]。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ期非上皮性腫瘤孕婦的5年生存率與非孕人群相似，可達(dá)100%(17/17)；Ⅱ～Ⅳ期5年生存率僅為28%(9/32)，顯著低于非妊娠婦女的80%(38/48)，表明妊娠對(duì)卵巢非上皮性腫瘤的預(yù)后可能存在負(fù)面影響；20%(10/49)的患者發(fā)生嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，包括腫瘤破裂、孕產(chǎn)婦死亡或胎兒死亡，且胎兒生長(zhǎng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，可能與腫瘤快速生長(zhǎng)并影響了胎盤血流灌注有關(guān)[34]。妊娠合并性索間質(zhì)腫瘤的孕婦還可能發(fā)生腹腔積血、嚴(yán)重高血壓等并發(fā)癥[34]。

妊娠合并卵巢非上皮腫瘤的手術(shù)方式與非妊娠患者相似，無論術(shù)式如何，幾乎在所有情況下均可行保留妊娠的治療，但術(shù)中是否同時(shí)行淋巴結(jié)清掃目前仍存在爭(zhēng)議。標(biāo)準(zhǔn)的化療應(yīng)使用順鉑與長(zhǎng)春堿或紫杉醇與卡鉑聯(lián)合用藥，而后者是目前推薦的藥物組合[30]。

4.2侵襲性上皮腫瘤 妊娠期間確診為卵巢侵襲性上皮腫瘤的病例數(shù)量有限，目前的評(píng)估性研究較少。針對(duì)卵巢ⅠA期的上皮性腫瘤，標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)流程為附件切除術(shù)加闌尾切除術(shù)，同時(shí)行腹膜活組織檢查加盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。手術(shù)分期的時(shí)限與宮頸癌相似，也應(yīng)在妊娠22周前進(jìn)行。對(duì)于ⅠB～C 期的卵巢上皮腫瘤，可保留子宮，但在妊娠期間需要輔助化療。此外，若產(chǎn)前采用不完全的初次手術(shù)，產(chǎn)后需要再次分期手術(shù)；若晚期腫瘤無法進(jìn)行充分和完全的手術(shù)切除，患者應(yīng)在產(chǎn)后接受新輔助化療和二次手術(shù)治療。若需在妊娠期進(jìn)行卵巢切除手術(shù)，應(yīng)選擇在妊娠第14周后，此時(shí)胎盤已取代了卵巢成為妊娠激素的主要來源，即使行雙側(cè)附件切除術(shù)，也不會(huì)因激素水平降低而對(duì)胎兒造成影響[35]。若在孕早期已有緊急手術(shù)指征，可以術(shù)后使用外源性孕激素替代，但急診手術(shù)較擇期手術(shù)發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于懷疑有卵巢惡性腫瘤者，應(yīng)在孕中期采取積極的治療方法。

紫杉醇和鉑類衍生物，特別是卡鉑用于卵巢上皮腫瘤的安全性較好，可作為非妊娠婦女和妊娠中晚期婦女的化療方案。貝伐珠單抗在妊娠期間的安全性信息不足，因此在妊娠期尚不推薦使用[30]。

5 其他婦科惡性腫瘤

妊娠期子宮內(nèi)膜癌和子宮內(nèi)膜肉瘤的報(bào)道較少，主要是在自然流產(chǎn)或選擇性流產(chǎn)、產(chǎn)后刮宮術(shù)中被確診。妊娠期發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜癌不需要立即治療，妊娠期間由于孕酮升高，子宮內(nèi)膜癌進(jìn)一步惡化的可能極小。若確診內(nèi)膜癌后立即發(fā)現(xiàn)妊娠，建議盡早終止妊娠[1]。

外陰癌也是妊娠期間罕見的婦科腫瘤，且報(bào)道有限。目前的文獻(xiàn)提示，妊娠合并外陰癌患者的平均年齡為31歲，且大部分為Ⅰ期，主要為鱗狀細(xì)胞癌。根治性外陰切除術(shù)是妊娠期間外陰癌的有效治療方法，同時(shí)可行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)進(jìn)行腫瘤分期。大部分患者可經(jīng)陰道分娩，但通常因會(huì)陰切口愈合慢、并發(fā)癥多而建議避免順產(chǎn)[36]。

6 小 結(jié)

妊娠合并婦科惡性腫瘤的診治事關(guān)母體和胎兒兩個(gè)生命體，每個(gè)病例都應(yīng)由一個(gè)跨學(xué)科協(xié)作的專門團(tuán)隊(duì)進(jìn)行綜合評(píng)估并制定治療方案，患者本人、配偶和家庭成員均應(yīng)參與診治的決策過程。近年來關(guān)于妊娠合并惡性腫瘤的研究項(xiàng)目、可供參考的病例和有益的方案與日俱增，保留生育功能的手術(shù)和治療策略越來越多，妊娠期間化療藥物的安全應(yīng)用和處理的經(jīng)驗(yàn)逐漸增長(zhǎng)，這些將為未來妊娠合并婦科惡性腫瘤的臨床管理和診治提供更加積極、有效的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗(yàn)。